于市委,李清茹
(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)
乙型肝炎病毒相關性腎炎(HBV-GN)簡稱乙肝腎炎,是由慢性乙型肝炎病毒(HBV)導致的免疫復合物性腎小球疾病[1],是臨床較常見的繼發(fā)性腎小球腎病。本病臨床表現(xiàn)多樣復雜,主要表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征,起病多隱匿,有不同程度的水腫和疲乏無力,幾乎所有患者均可出現(xiàn)鏡下血尿或蛋白尿,部分患者以腎病綜合征起病。目前,此病的發(fā)病機制尚不完全清楚,西醫(yī)治療主要采用免疫抑制、抗病毒和對癥治療[2]。然而,免疫抑制治療可延遲HBV中和抗體的產(chǎn)生、促進HBV-DNA復制而加重病情,且患者對抗病毒藥物的敏感性不同,導致西醫(yī)治療HBV-GN的療效欠佳。近年來,大量臨床實踐表明,中醫(yī)藥治療HBV-GN療效顯著,不僅能改善臨床癥狀,延緩病情進展,增加西藥敏感性,且能減輕西藥的不良反應。
HBV-GN的病理類型多樣,最常見的為HBV相關性膜性腎病,其次為HBV相關性膜增生性腎炎。一般認為膜性腎病是由于小分子的HBe抗原先種植在腎小球毛細血管襻的上皮下,帶陽性電荷的抗HBe抗體再與預先種植在上皮下的HBe抗原結合而引起的原位免疫復合物性腎炎所致。膜增生性腎炎則是由于大分子的表面抗原(HBs Ag)及其免疫復合物經(jīng)由循環(huán)免疫復合物性腎炎的機制在腎小球毛細血管襻內(nèi)皮下沉積所致。HBV-GN具有不典型、多樣化、遷延性等特點[3]。國內(nèi)依據(jù)以下3點進行診斷:①血清乙型肝炎病毒抗原陽性;②有腎小球腎炎臨床表現(xiàn),并排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎;③腎活檢切片中找到乙型肝炎病毒抗原。中醫(yī)無HBV-GN這一病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),屬中醫(yī)“水腫”“腰痛”“尿濁”“鼓脹”等范疇。多數(shù)學者認為,本病的發(fā)生主要因肝脾腎虧虛,正氣不足,感受濕熱疫毒。病位在肝、脾、腎,病機總屬本虛標實、虛實夾雜。王耀光教授認為乙肝病毒屬中醫(yī)“疫毒”范疇,具有強烈的傳染性,本病病機關鍵是腎虛而濕熱毒侵,毒損腎絡[4]。趙勇[5]根據(jù)“肝腎同源”理論,認為本病總屬本虛標實,本虛為肝腎虧虛,標實多以濕、熱、毒、瘀為患。馮志瑀等[6]認為本病病機為本虛標實,本虛有肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛;標實多為血瘀、濕毒。占永立等[7]認為本病的發(fā)生因脾腎氣虛,復感濕熱毒邪,壅滯三焦,導致水濕運化失常,瘀血阻滯。
畢爽等[8]認為本病為本虛標實,本虛以肝、脾、腎三臟為主,標實以濕、熱、瘀、毒為主,分為濕熱蘊結型、瘀阻腎絡型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型,分別給予茵陳五苓散合黃連解毒湯加減、桃紅四物湯合五苓散加減、實脾飲加減、知柏地黃丸加減。錢英教授堅守“肝腎同治”理念,認為治療本病當以固腎調(diào)肝、解毒通絡為法[9]。王耀光教授認為本病病機為脾腎陽虛,外感濕熱疫毒,根據(jù)其臨床變化特點,可分為早期、中期、穩(wěn)定期和晚期;早期治以清熱利濕、涼血解毒,中期治以健脾益腎、活血化瘀,穩(wěn)定期治以健脾益腎,晚期治以陰陽雙補、瀉濁解毒,分別給予茵陳蒿湯和大黃蟲丸加減、腎疏寧加減、鞏堤丸或腎疏寧加減、真武湯或濟生腎氣丸合蘇葉黃連湯加減[10]。
肖晶[11]用肝腎清毒飲(丹參15 g,白花蛇舌草20 g,墨旱蓮10 g,女貞子10 g,葉下珠15 g,茯苓20 g,苦參15 g,北黃芪20 g,大青葉12 g,芡實15 g,金櫻子15 g,赤芍12 g,枸杞子15 g,甘草片6 g)治療HBV-GN患者,對照組予常規(guī)治療(恩替卡韋、纈沙坦、阿托伐他汀鈣片等),結果表明,觀察組治療總有效率為96.3%,明顯優(yōu)于對照組的79.2%。程無為[12]將40例HBV-GN患者隨機分為西醫(yī)組與中西醫(yī)組,后者在西醫(yī)組治療(抗病毒、利尿消腫、降壓、降脂等)基礎上加服中藥湯劑[黃芪30 g,枸杞子15 g,虎杖15 g,女貞子15 g,山慈菇10 g,丹參片10 g,三七粉6 g(沖),五味子6 g,山豆根6 g,甘草片6 g]治療,結果發(fā)現(xiàn),在緩解臨床癥狀、改善腎功能及血清標志物陰轉方面,中西醫(yī)組均優(yōu)于西醫(yī)組。王曉玲[13]用乙肝腎合劑(半枝蓮30 g,川芎30 g,干益母草30 g,黃芪30 g,丹參20 g,山萸肉20 g,黨參片20 g,山藥15 g,熟地黃15 g,豬苓15 g,何首烏15 g,白術15 g,茯苓15 g,甘草片12 g,佩蘭10 g)為主方治療HBV-GN,對照組予常規(guī)西藥治療(恩替卡韋、貝那普利等)治療,結果顯示,治療組治療總有效率為91.67%,對照組為66.67%,治療組在改善臨床癥狀、肝腎功能等方面均明顯優(yōu)于對照組。趙景軍[14]將56例HBV-GN患者隨機分為對照組與試驗組,對照組予西醫(yī)基礎治療(抗病毒、保肝降酶、減少尿蛋白、降壓、降脂等),試驗組通過四診合參,辨證論治,加用中藥湯劑[黃芪30 g,虎杖15 g,五味子6 g,山豆根6 g,三七粉6 g(沖),丹參10 g,枸杞子15 g,山慈菇10 g,女貞子15 g,甘草片6 g]治療,結果發(fā)現(xiàn),對照組有效率為75.0%,試驗組有效率為89.3%,表明中西醫(yī)結合療效優(yōu)于單純西醫(yī)基礎治療。蔡本強[15]回顧性分析在常規(guī)治療(以抗病毒、降低蛋白尿為主)的基礎上加用腎復康湯(黨參、黃芪、白花蛇舌草、山藥、茯苓、丹參、女貞子、麩炒白術、當歸、何首烏、枸杞子、赤芍、山茱萸、柴胡、甘草片、陳皮)治療102例HBV-GN患者,結果發(fā)現(xiàn),腎復康湯不僅可改善臨床癥狀,減少24 h尿蛋白,改善肝腎功能,且安全性較高。
大量臨床研究表明,中醫(yī)藥在治療乙肝病毒相關性腎炎方面扮演著越來越重要的角色,在減少蛋白尿、改善臨床癥狀、保護肝腎功能、減少西藥的不良反應等方面發(fā)揮著不可替代的作用。筆者認為,脾為后天之本,中醫(yī)在治療HBV-GN的過程中,在固腎調(diào)肝的同時,還要重視健脾,將健脾補腎貫穿本病治療始終。目前,中醫(yī)藥治療HBV-GN上存在中醫(yī)辨證分型、分期不夠完善,中醫(yī)證候缺乏統(tǒng)一的標準等問題,需要進一步研究,為中醫(yī)藥治療HBV-GN提供更客觀的依據(jù),以充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療HBV-GN的優(yōu)勢。
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