老年慢性腎衰竭合并新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)防治思路初探※

先小樂,常 宏,丁培杰,曹 穎,董玉山,白素芬,柳月娟,李繼安

(華北理工大學(xué),河北 唐山063210)

2019新型冠狀病毒因2019年12月在我國湖北省武漢市出現(xiàn)的不明原因肺炎病例而被發(fā)現(xiàn),2020年2月11日國際病毒分類委員會(ICTV)將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2),并于近日將SARS-CoV-2引起的新型冠狀病毒肺炎命名為2019-冠狀病毒病(corona virus disease 2019,COVID-19)。目前所見傳染源主要是COVID-19患者,不排除無癥狀感染者;經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是該病主要傳播途徑,氣溶膠、糞-口等傳播途徑尚待明確;人群普遍易感[1]。截至2020年2月5日24時(shí),我國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)累計(jì)報(bào)告確診病例28 018例,治愈出院1 153例,隔離治療26 302例(其中重癥病例3 859例),累計(jì)死亡病例563例[2]。從目前收治的病例情況看,老年人慢性腎衰(chronic renal failure,CRF)合并COVID-19預(yù)后較差。本文結(jié)合COVID-19的歸屬、病因病機(jī)、老年CRF合并COVID-19的危險(xiǎn)因素,并結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》中醫(yī)藥防治方案[3],從“扶正固本、健脾化濕”“顧護(hù)胃氣”角度初探老年人CRF合并COVID-19的中醫(yī)治療思路。

1 COVID-19的中醫(yī)認(rèn)識

1.1 COVID-19的歸屬范疇 COVID-19作為一種傳染病,屬于中醫(yī)“疫病”范疇,又稱疫癘、瘟疫[4]。《呂氏春秋》載：“孟春行秋令,季春行夏令,仲夏行秋令,則民多疾疫。”[5]可知?dú)夂虍惓Ｗ兓且卟“l(fā)生的重要因素?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“其病瘟癘大行,遠(yuǎn)近咸若。”“癘大至,民善暴死?！盵6]可知,疫病具有傳染性、流行性,且病情危重、病死率高[7]。《素問·遺篇·刺法論》也指出疫病可“皆相染易”。癘氣致病具有一定的特異性,臨床表現(xiàn)基本相似,所謂疫病者“一氣致一病”“癥狀相似”。《溫病條辨》根據(jù)發(fā)病季節(jié)等因素將溫病分為風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒?種。王玉光等[8]認(rèn)為COVID-19疫情流行與當(dāng)年武漢地區(qū)異常的物候?qū)W有關(guān)。2019年12月武漢地區(qū)時(shí)值冬至、三九之時(shí),氣候應(yīng)寒反溫,陰霾冷雨纏綿留連,屬“非其時(shí)而有其氣”[8],故氣候的異常變化、地域環(huán)境的特殊性也會導(dǎo)致疫病發(fā)生。王玉光等[8]搜集分析COVID-19病例的臨床癥狀,認(rèn)為此病屬以濕邪為主的“濕毒疫”。

1.2 COVID-19的病因病機(jī) 據(jù)資料所載[3],武漢COVID-19患者早期多伴發(fā)熱,多數(shù)患者身熱不揚(yáng)(雖有發(fā)熱,初觸皮膚不灼手,久觸之則覺熱[9]),少數(shù)患者不發(fā)熱;乏力,胸脘痞悶,四肢困重;口干,不欲飲水;干咳,咽痛;納差,嘔惡,便溏等消化道癥狀;舌質(zhì)多暗或邊尖稍紅,絕大多數(shù)患者舌苔厚膩,少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕等癥狀[8]。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥。癘氣經(jīng)口、鼻而入,機(jī)體正邪相爭而發(fā)熱。濕蘊(yùn)熱蒸,熱被裹于濕中不得宣揚(yáng),且陽氣被濕邪郁遏不通,故雖有里熱,但熱勢不甚[10];濕邪困脾,郁阻氣機(jī),故有胸脘痞悶、納呆、嘔惡、便溏等脾胃升降失司之征;氣機(jī)被阻,氣化不利,津液不得輸布于肌表及頭面部,故口燥咽干,然有水濕,故口干而不欲飲水[10]。舌苔厚膩為濕盛之征。審察、分析上述癥狀特點(diǎn)可知,此次武漢COVID-19病因以濕邪為主,其性質(zhì)屬寒屬熱尚無定論[11]。HUANG等[12]認(rèn)為76%的COVID-19確診病例有咳嗽癥狀,而中醫(yī)也有“溫邪上受,首先犯肺”之說。根據(jù)癘氣攻擊的臟腑來看,其病位在肺和脾。濕易阻滯氣機(jī),濕毒久留,郁而化熱,濕毒瘀熱內(nèi)閉。故本病病機(jī)可概括為“濕、毒、瘀、閉”[8]。

2 老年CRF合并COVID-19的危險(xiǎn)因素

2.1 老年CRF患者的危險(xiǎn)因素 慢性腎衰竭是由各種原因引起、發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)病變基礎(chǔ)上、緩慢出現(xiàn)的腎功能減退乃至喪失的一組臨床綜合征[13-15]。其病程不可逆,并發(fā)癥較多,死亡率偏高,嚴(yán)重威脅患者的心身健康和生命安全。隨著年齡的增加,老年人群因腎組織結(jié)構(gòu)、腎功能改變[13-16],身體機(jī)能、年齡、高血壓、糖尿病等因素影響,是慢性腎衰竭的高發(fā)人群,臨床需重點(diǎn)關(guān)注[17]。

有研究表明,60歲以后人群因生理性老化、內(nèi)分泌代謝、全身血流動力學(xué)的改變,腎皮質(zhì)變薄、功能性腎單位數(shù)量下降、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等是腎活檢的常見表現(xiàn)[18-20]。由于老年人腎功能退行性改變及合并多種原發(fā)性疾病,在一些誘因的作用下,老年CRF患者腎功能急劇惡化[20]。GARG等[21]研究發(fā)現(xiàn),年齡、基因等為老年CRF的不可調(diào)控危險(xiǎn)因素,而感染、高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常、吸煙、蛋白尿等作為可控性危險(xiǎn)因素,可通過服藥或改變生活方式進(jìn)行治療與調(diào)控。此外,老年CRF患者因免疫缺陷易合并感染,出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害、礦物質(zhì)代謝紊亂、骨代謝異常、神經(jīng)系統(tǒng)損害等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。尤其當(dāng)老年CRF并發(fā)重癥肺炎、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)疾病,是導(dǎo)致其高病死率的主要原因[13,22-25]。因此,早期控制和防治老年CRF患者感染,有助于改善患者腎功能,延緩病情進(jìn)展或惡化,提高其生活質(zhì)量[24-25]。

2.2 老年CRF合并COVID-19的免疫缺陷與感染免疫功能障礙引起各種感染并發(fā)癥是影響老年CRF患者生存率和老年透析致殘率的主要因素之一。國外報(bào)道CRF因感染并發(fā)癥死亡者高達(dá)36%[26]。北京市1999年透析登記報(bào)告表明,感染是導(dǎo)致我國透析患者死亡的第二常見因素[27]。1990年法國27個(gè)透析中心反饋各種病例的感染部位中呼吸道占25%[28]。

首先,機(jī)體免疫系統(tǒng)防御病原微生物和外來刺激物的首道生理防御屏障是皮膚和黏膜屏障。老年CRF患者皮膚干燥、汗腺分泌乳酸減少,病原微生物極易入侵。呼吸道、胃腸道黏膜功能損害,單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞清除和抵御入侵微生物和外來異物的能力降低,若合并肺水腫則有利于病原菌的傳播,因此肺炎的發(fā)病率明顯增加。其次,老年CRF患者體液免疫、細(xì)胞免疫異常。尿毒癥患者B淋巴細(xì)胞數(shù)目減少,產(chǎn)生免疫球蛋白的能力降低。第三,老年CRF患者T淋巴細(xì)胞總數(shù)下降,單核細(xì)胞吞噬功能降低,趨化和殺菌能力抑制,可能促使炎癥發(fā)生。芮章茹等[29]發(fā)現(xiàn)60～75歲CRF患者約53.8%并發(fā)肺部感染。COVID-19與老年CRF患者基礎(chǔ)疾病夾雜為病,易發(fā)展為危重癥,這也是COVID-19致死的主要原因。若予以有效防治,多數(shù)患者預(yù)后較好,痊愈和好轉(zhuǎn)率可高達(dá)73.8%[29]。

3 老年CRF合并COVID-19的中醫(yī)防治思路

3.1 “扶正固本、健脾化濕”法防治老年CRF合并COVID-19

(1)復(fù)感外邪加重老年CRF的機(jī)制 人體氣化功能逐漸減退或喪失,脾失健運(yùn),腎失開闔,水液代謝及泌別清濁功能障礙,濕邪潴留,久而化濁,濕濁化毒,毒入血分,為老年CRF的發(fā)病機(jī)制[30]。若正氣虧虛,衛(wèi)外不固,復(fù)受外邪,或勞倦過度,更耗傷脾腎之氣,削弱正氣,可誘發(fā)、加重慢性腎衰。如《素問·風(fēng)論》言“風(fēng)”之特性為“變化,乃為他病”。風(fēng)邪作為外感邪氣的統(tǒng)稱,可致腠理疏松,故易兼邪同病。故《素問·骨空論》言“風(fēng)”為“百病之始”。風(fēng)邪既可由肌表、口鼻而入,亦可由內(nèi)而生。外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)或風(fēng)邪兼夾他邪均可損傷腎臟。

疫癘之氣乘虛襲人,濕邪內(nèi)困于脾,脾胃升降失常,故有納差、嘔惡、腹瀉、便溏等表現(xiàn);濕為陰邪,易傷陽氣,腎陽不足,閉藏失司,致精微物質(zhì)外泄形成蛋白尿;腎失于蒸騰氣化,水液代謝障礙形成水腫;濕毒久留,郁而化熱,濕熱熏蒸則身熱不揚(yáng),雖汗出但熱不退;熱邪灼傷腎絡(luò)可致血尿,日久可傷及腎臟。老年人素體陰液虧虛可致血虛生風(fēng)或陰虛風(fēng)動之證,而筋脈收引、攣縮或拘急,類似西醫(yī)學(xué)血管痙攣。腎血管痙攣加速腎功能惡化。

(2)從“扶正、化濕、解毒”角度論治老年CRF合并COVID-19 老年CRF患者新型冠狀病毒感染對呼吸系統(tǒng)的影響主要為肺活量降低,限制性通氣障礙和氧彌散能力下降。中醫(yī)早期辨為肺腎氣虛,衛(wèi)外不固,腎不納氣。主要表現(xiàn)為氣短,干咳或咳喘無力,動則益甚,甚至呼多吸少,面白聲低氣怯,體倦神疲,畏風(fēng)自汗,易感冒,舌淡苔白,脈虛。若患者因濕邪困肺、困脾,肺失宣肅,脾失健運(yùn)所致的水腫,具體表現(xiàn)為眼瞼或顏面部浮腫,或全身皆腫,伴發(fā)熱,關(guān)節(jié)酸痛,小便量少等。治療時(shí)以健脾益腎、氣陰雙補(bǔ)的參芪地黃湯(《沈氏尊生書》)為主方。在補(bǔ)益正氣的基礎(chǔ)上,輔以疏風(fēng)宣肺,利濕消腫。

若見發(fā)熱,咳嗽,胸痛,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或弦滑,此為外邪化熱入里,痰熱蘊(yùn)肺,治宜宣暢氣機(jī)、清利濕熱,方用加味杏仁滑石湯(《溫病條辨》);若見咽痛,干咳,口渴,舌紅,脈滑數(shù)等偏于風(fēng)熱者,可行疏風(fēng)清熱、宣肺行水法,方用越婢加術(shù)湯(《金匱要略》),加減清熱利咽、解毒涼血的板藍(lán)根、白茅根、連翹等;若平素體虛易感外邪,有乏力,畏風(fēng),自汗,氣短,神疲,聲低氣怯,舌淡苔白,脈弱等正氣不足、衛(wèi)表不固者,治宜益氣固表、扶正固本,方用參芪地黃湯合玉屏風(fēng)散(《醫(yī)方類聚》)。通過提高機(jī)體抗病能力,從而降低并發(fā)感染的概率,延緩老年人慢性腎衰的進(jìn)展;若見面色萎黃,頭身或四肢重,腰脊痛,苔白膩,脈浮緩者,此為脾虛濕盛證,治宜祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛,方用羌活勝濕湯(《脾胃論》)加減;若見干咳,口干,咽喉腫痛,身熱,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)伴血尿者,此為風(fēng)熱襲肺,治宜疏風(fēng)清熱、涼血止血,方如桑菊飲(《溫病條辨》)合白茅根、白花蛇舌草等。

3.2 將“保胃氣”貫穿于老年CRF合并COVID-19病程始終 “胃氣”,即脾主運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、胃主受納腐熟的消化、吸收功能?！端貑枴の迮K別論》言“脾胃”為“六腑之大源”“水谷之海”。李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》載“胃氣”為“谷氣”“營氣”“運(yùn)氣”“生氣”“清氣”“衛(wèi)氣”“陽氣”,《脾胃盛衰論》言“胃氣”為“元?dú)庵尽薄拔钢性獨(dú)馐?則能食而不傷”。胃氣和則正氣盛,機(jī)體抗邪有力,不易染病。胃氣虛則氣血生化乏源,“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。老年CRF遷延不愈,日久影響臟腑功能,脾腎虧虛,水濕不化,濁毒內(nèi)積。故脾主升清、運(yùn)化轉(zhuǎn)輸,胃主降濁、受納腐熟的功能對本病的進(jìn)展起著重要作用。因此,在老年CRF合并COVID-19病程中,顧護(hù)胃氣、調(diào)理脾胃應(yīng)貫穿始終。

老年CRF早、中期可見倦怠乏力,不思飲食,面色萎黃,頭暈耳鳴,少氣懶言,苔白膩,脈細(xì),治宜益氣健脾,方如參苓白術(shù)散(《幼科指南》)、資生丸(《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·婦人》);若見腹痛隱隱、喜溫喜按、腸鳴下利,舌淡,苔白滑,脈沉弱等脾陽不足、寒從內(nèi)生之征,治宜溫里散寒、澀腸止瀉,方如理中丸(《傷寒論》)或附子理中丸(《三因極一病證方論》);若為頑固性食欲不振,見倦怠、少氣懶言、大便干稀不調(diào),此為中焦清陽不升、濕困胃陽,治宜升陽益胃,方如香砂平胃散(《醫(yī)宗金鑒》);若見頭痛、惡寒發(fā)熱、胸脅滿悶不舒、嘔吐、腹痛、泄瀉、苔白膩等征,治宜解表化濕、理氣和中,方如藿香正氣散(《太平惠民和劑局方》)或霍樸夏苓湯(《感證輯要》引《醫(yī)原》)。總之,在老年CRF合并COVID-19病程中,顧護(hù)胃氣、調(diào)理后天之脾胃,保證胃氣的正常職司,才能使先天得以資助生長,陰陽之氣方泉源不竭。陰平陽秘,正勝邪退;精神乃治,病體乃康。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥對于COVID-19病因病機(jī)、辨證論治的認(rèn)識有待完善和規(guī)范。老年人由于生理性老化、機(jī)體代謝紊亂、全身血流動力學(xué)改變、腎功能的退行性改變及合并多種原發(fā)性疾病,導(dǎo)致在感染新型冠狀病毒后腎功能急劇惡化[20]。目前,COVID-19尚無特效藥物。因此,中醫(yī)藥為老年CRF合并呼吸系統(tǒng)傳染病的治療提供了新的思路和機(jī)遇。重視治肺,控制感染;顧護(hù)胃氣、恢復(fù)元?dú)庥兄跍p少老年CRF合并COVID-19危重癥,降低病死率,改善預(yù)后。