甲狀腺乳頭狀癌Ⅴ區(qū)頸清掃的治療策略研究*

何天琪 曾定芬 蔡永聰 姜健 鄭王虎③ 周雨秋 汪旭 劉偉③ 孫榮昊 綜述李超 審校

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的病理類型，近年來隨著超聲診斷技術(shù)的提高與普及，其發(fā)病率在世界各地不斷增長(zhǎng)［1］。有報(bào)道［2］PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30%～80%，以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)少見。根據(jù)第8版AJCC分期［3］，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為N1b，對(duì)于N1b患者建議行治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，常見的手術(shù)方式包括范圍為Ⅱ～Ⅴ區(qū)的改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)［4-5］。但Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移率僅為11.8%～21.3%［6-9］，明顯低于Ⅱ～Ⅳ區(qū)，且此區(qū)淋巴結(jié)的清掃是導(dǎo)致術(shù)后副神經(jīng)損傷引起肩部功能障礙的主要原因。是否對(duì)術(shù)前評(píng)估未能發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的N1b患者進(jìn)行Ⅴ區(qū)頸清掃目前仍存在爭(zhēng)議。本文將圍繞Ⅴ區(qū)解剖、轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素及相關(guān)手術(shù)方式進(jìn)行綜述，以期為臨床提供幫助。

1 Ⅴ區(qū)解剖特點(diǎn)及其臨床意義

根據(jù)1991年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金會(huì)［10］對(duì)Ⅴ區(qū)（頸后三角區(qū)）的定義：后界為斜方肌前緣，前界為胸鎖乳突肌后緣，下界為鎖骨，包含副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)、頸橫組淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。此外，Ⅴ區(qū)又以環(huán)狀軟骨下緣平面為界，分為Ⅴa、Ⅴb兩個(gè)亞區(qū)。Ⅴ區(qū)內(nèi)有淺行于闊筋膜下、主干出胸鎖乳突肌后緣的副神經(jīng)，術(shù)中解剖分離副神經(jīng)時(shí)應(yīng)了解副神經(jīng)出肌點(diǎn)與耳大神經(jīng)出肌點(diǎn)的距離受患者頭部、頸部和胸鎖乳突肌長(zhǎng)度影響小，手術(shù)時(shí)可以耳大神經(jīng)上方1.0 cm 為定位點(diǎn)解剖分離副神經(jīng)［11-12］。副神經(jīng)分支支配的斜方肌失去神經(jīng)支配后會(huì)出現(xiàn)肩下垂、肩胛骨凸現(xiàn)、肩關(guān)節(jié)外展、聳肩活動(dòng)受限和肩部疼痛等一系列肩部功能障礙，影響患者生存質(zhì)量。Cappiello等［13］報(bào)道行Ⅱ～Ⅴ區(qū)頸清掃患者術(shù)后并發(fā)上肢力量輕度損傷、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙和肩痛的發(fā)生率分別為20%、15%和15%，而行Ⅱ～Ⅳ區(qū)頸清掃患者的前述并發(fā)癥發(fā)生率分別為0、5%和15%，清掃Ⅴ區(qū)會(huì)增加肩部并發(fā)癥的發(fā)生率。Ⅴ區(qū)雖無重要血管，但對(duì)此區(qū)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)副神經(jīng)，以降低患者術(shù)后發(fā)生肩部功能障礙的可能，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

2 Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

PTC 的顯著特點(diǎn)是發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤大小、位置和頸部其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等因素密切相關(guān)。側(cè)頸最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ區(qū)多區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)，Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的可能性會(huì)增加［14-15］。一項(xiàng)對(duì)1 037例行單側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的PTC 患者進(jìn)行的回顧性研究［6］發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移率為21.3%，且原發(fā)腫瘤大?。? cm、單/雙側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ區(qū)分別轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)結(jié)外受侵和淋巴結(jié)大小≥2 cm與Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，其中Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素為單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ區(qū)分別轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)結(jié)外受侵和淋巴結(jié)大小≥2 cm。綜合上述相關(guān)研究，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ區(qū)多區(qū)轉(zhuǎn)移是Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但也有報(bào)道［16］提示對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。此外，由于PTC 患者術(shù)前首選的超聲檢查方法對(duì)Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性僅為43.4%，分別低于側(cè)頸Ⅱ區(qū)（54.5%）、Ⅲ區(qū)（73.2%）、Ⅳ區(qū)（79.5%）［17］，同時(shí)受解剖等因素影響，超聲引導(dǎo)下穿刺、CT等常規(guī)術(shù)前側(cè)頸淋巴結(jié)檢查方法對(duì)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移敏感性不佳［18］，存在部分僅術(shù)后病理結(jié)果陽(yáng)性的隱匿性轉(zhuǎn)移患者。一項(xiàng)研究［19］對(duì)70 例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移，但進(jìn)行Ⅱ～Ⅴ區(qū)治療性側(cè)頸清掃的PTC患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，Ⅴ區(qū)隱匿性轉(zhuǎn)移共11 例（16%），單因素分析顯示Ⅴ區(qū)隱匿轉(zhuǎn)移與Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移同時(shí)存在，Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移可能是預(yù)測(cè)隱匿性Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素。

3 Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的清掃策略

Ⅴ區(qū)頸清掃的爭(zhēng)議主要集中在部分術(shù)前評(píng)估未能發(fā)現(xiàn)此區(qū)轉(zhuǎn)移的N1b 患者清掃Ⅴ區(qū)能否更多獲益。由于甲狀腺癌預(yù)后較好，中國(guó)甲狀腺癌患者年齡標(biāo)準(zhǔn)化的5年相對(duì)生存率高達(dá)84.3%，居各類癌癥之首［20］，故關(guān)于Ⅴ區(qū)的臨床研究多以局部復(fù)發(fā)作為終點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究［21-22］發(fā)現(xiàn)，Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移顯著影響患者的無病生存期（disease free survival，DFS）和局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的患者10年DFS 率明顯降低（P=0.031），對(duì)此區(qū)積極進(jìn)行手術(shù)治療可能獲得更低的復(fù)發(fā)率。但Xue等［23］對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌（pap?illary thyroid microcarcinoma，PTMC）進(jìn)行研究后卻發(fā)現(xiàn)N1b PTMC 患者清掃Ⅴ區(qū)與不清掃Ⅴ區(qū)相比，DFS并未明顯降低，若不清掃Ⅴ區(qū)患者可降低肩部損傷并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時(shí)間。Won等［24］進(jìn)行的Me?ta 分析也顯示分化型甲狀腺癌全頸清掃復(fù)發(fā)率為11.2%（95%CI：8.4～14.9），選擇性頸清掃復(fù)發(fā)率為11.0%（95%CI：4.2～26.1），二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下述為術(shù)前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的N1b 患者目前常見的幾種主要手術(shù)范圍選擇方式。

3.1 選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)與改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（selective neck dissec?tion，SND）是指清掃可疑的側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，同時(shí)保留1 個(gè)或多個(gè)在改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（modi?fied radical neck dissection，MRND）中常規(guī)切除的淋巴結(jié)組，MRND 是一種較為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，清掃范圍為Ⅱ～Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)，且至少保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌及副神經(jīng)中的1 個(gè)結(jié)構(gòu)［25］。對(duì)于臨床證實(shí)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的N1b 患者，須對(duì)患者進(jìn)行治療性頸清掃，臨床上多選擇清掃范圍包括Ⅱ～Ⅴ區(qū)的MRND。一項(xiàng)對(duì)429 例復(fù)發(fā)性高分化甲狀腺癌側(cè)頸轉(zhuǎn)移患者的全頸清掃進(jìn)行回顧性分析［26］發(fā)現(xiàn)，患者10年總體側(cè)頸局部控制率、總生存率（overall survival，OS）和疾病特異性生存率（disease specific survival，DSS）分別為88%、78%和91%，Ⅱ～Ⅴ區(qū)頸清掃對(duì)于復(fù)發(fā)/持續(xù)性高分化甲狀腺癌局部控制率和最終的側(cè)頸控制效果較好。而對(duì)于術(shù)前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的N1b患者，目前臨床常采用的Ⅱ～Ⅳ區(qū)頸清掃與Ⅱ～Ⅴ區(qū)頸清掃兩種手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即是否對(duì)Ⅴ區(qū)進(jìn)行預(yù)防性清掃仍存在爭(zhēng)議，下述主要圍繞SND與MRND討論是否行預(yù)防性Ⅴ區(qū)清掃。

贊成Ⅱ～Ⅳ區(qū)SND術(shù)式的觀點(diǎn)認(rèn)為Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)均較低，清掃過程中無法較好保護(hù)副神經(jīng)，術(shù)后易出現(xiàn)肩部癥狀。Roerink等［27］研究發(fā)現(xiàn)清掃Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，即使手術(shù)過程中并未直接損傷副神經(jīng)，副神經(jīng)損傷牽拉、離斷或細(xì)枝離斷均有可能導(dǎo)致術(shù)后肩部功能障礙，靠近副神經(jīng)和頸叢的淋巴結(jié)清掃術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)疼痛和肩部功能障礙，影響生存質(zhì)量，對(duì)于術(shù)前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的N1b 患者應(yīng)盡可能保留Ⅴ區(qū)，選擇SND。Kim 等［8］對(duì)646 例行單側(cè)側(cè)頸清掃的N1b PTC患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)總體轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率均較低（分別為13.9%和7.7%），MRND和SND的肩部功能障礙發(fā)生率分別為9.1%和2.7%（P=0.002），認(rèn)為N1b PTC 患者無需常規(guī)行Ⅴ區(qū)頸清掃，僅在Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ三區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移或（和）臨床/放射學(xué)上提示轉(zhuǎn)移時(shí)才對(duì)Ⅴ區(qū)進(jìn)行預(yù)防性清掃。Xu等［28］將術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的N1b 患者分為SND 組（106 例）和清掃范圍為Ⅱ～Ⅴ區(qū)的全頸清組（76例）進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的5年局部控制率分別為94%（95%CI：90～99）和92%（95%CI：86～98）（P=0.63），手術(shù)方式并不能預(yù)測(cè)局部復(fù)發(fā)，術(shù)前影像學(xué)檢查若未發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移無需預(yù)防性清掃Ⅴ區(qū)。而Javid 等［29］將191 例患者的241 次側(cè)頸清掃分為初次手術(shù)組（n=202）和再次手術(shù)組（n=39）進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)組中Ⅴ區(qū)同側(cè)淋巴結(jié)持續(xù)存在或復(fù)發(fā)者占13.6%，提示未行Ⅴ區(qū)手術(shù)會(huì)增加患者罹患持續(xù)性和復(fù)發(fā)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，增加長(zhǎng)期患病率，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師可以進(jìn)行涵蓋Ⅴ區(qū)的手術(shù)以達(dá)到更好的局部控制，并建議在N1b PTC患者的治療中更一致地采用MRND。

3.2 對(duì)Ⅴ區(qū)的亞分區(qū)Ⅴa區(qū)和Ⅴb區(qū)的手術(shù)策略

對(duì)PTC患者Ⅴ區(qū)中的Ⅴa區(qū)和Ⅴb區(qū)亞分區(qū)進(jìn)行研究的報(bào)道較少。Lombardi 等［30］報(bào)道的分化型甲狀腺癌Ⅴa、Ⅴb、Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移率分別為11%、31%、35%。Farrag等［14］對(duì)40例初/復(fù)發(fā)PTC患者的Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，且均在Ⅴb區(qū)，對(duì)于N1b患者可以考慮常規(guī)清掃Ⅴb區(qū)。綜合目前Ⅴa區(qū)和Ⅴb區(qū)亞分區(qū)相關(guān)研究，Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移多累及Ⅴb區(qū)，Ⅴa 區(qū)轉(zhuǎn)移少見。無臨床證據(jù)證實(shí)轉(zhuǎn)移至Ⅴa 區(qū)的N1b患者可以僅清掃Ⅴb區(qū)，不必解剖分離副神經(jīng)，從而達(dá)到保護(hù)副神經(jīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。

3.3 其他手術(shù)策略

現(xiàn)階段已有研究嘗試將Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估后估測(cè)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療。Wang等［6］研究應(yīng)用諾模圖對(duì)PTC患者Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估，通過強(qiáng)弱程度依次為淋巴結(jié)結(jié)外受侵、淋巴結(jié)大小、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ區(qū)分別轉(zhuǎn)移的每個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行打分量化后計(jì)算每例患者Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的概率，據(jù)此概率高低決定是否進(jìn)行Ⅴ區(qū)預(yù)防性清掃，但此研究并未確定Ⅴ區(qū)預(yù)防性清掃的具體概率數(shù)值，其可行性有待后續(xù)進(jìn)行前瞻性研究說明。

4 結(jié)語(yǔ)

PTC患者腫瘤原發(fā)位置、原發(fā)腫瘤大小、單側(cè)/雙側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ區(qū)分別轉(zhuǎn)移、側(cè)頸淋巴結(jié)結(jié)外受侵、側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小與Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移有明顯關(guān)系，尤其是Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ區(qū)多區(qū)轉(zhuǎn)移。對(duì)于術(shù)前評(píng)估未能發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的N1b患者，考慮到PTC患者Ⅴ區(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，同時(shí)Ⅴ區(qū)進(jìn)行手術(shù)有引起術(shù)后肩部功能障礙可能，可考慮僅在Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ區(qū)多區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)選擇清掃范圍為Ⅱ～Ⅴ區(qū)的MRND，其余術(shù)前評(píng)估未能發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的N1b 患者選擇不包括Ⅴ區(qū)的SND 或更為合理，但具體術(shù)式的選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要后續(xù)對(duì)Ⅴ區(qū)復(fù)發(fā)模式更大規(guī)模的研究以指導(dǎo)Ⅴ區(qū)的預(yù)防性清掃。Ⅴ區(qū)的亞分區(qū)Ⅴa 區(qū)和Ⅴb 區(qū)相關(guān)研究較少，已有研究顯示Ⅴa 區(qū)轉(zhuǎn)移率明顯低于Ⅴb 區(qū)，但是否對(duì)Ⅴb 區(qū)進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)有待進(jìn)一步的研究。