鄧正明主任醫(yī)師對(duì)“認(rèn)知-協(xié)調(diào)-構(gòu)建”心理干預(yù)治療功能性便秘的認(rèn)識(shí)

柯敏輝 鄭鳴霄 李雪玉 鄭霞霞 鄧正明

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350000;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350000;3.福州市第一醫(yī)院，福建 福州 350000

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是指由非器質(zhì)性原因引起的便秘。近年來，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，便秘的患病率也不斷上升[1]，但因其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前臨床上對(duì)FC主要采用瀉劑治療，長(zhǎng)期用藥不僅會(huì)對(duì)身體造成不良影響，同時(shí)治療效果也不夠理想[2]。鄧正明主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)精神心理因素與便秘之間有顯著相關(guān)性，有研究通過收集分析便秘患者的精神心理狀況，發(fā)現(xiàn)便秘患者多伴有精神心理異常，并且便秘的嚴(yán)重程度與情志心理異常的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3-4]。筆者通過分析精神心理因素對(duì)FC在發(fā)病、治療和預(yù)防方面的作用，淺談鄧正明主任醫(yī)師對(duì)結(jié)合運(yùn)用“認(rèn)知-協(xié)調(diào)-建構(gòu)”心理干預(yù)治療功能性便秘的認(rèn)識(shí)。

1 精神心理因素對(duì)FC發(fā)病的影響

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦和胃腸道之間可以通過腦腸軸互相聯(lián)系，而腦腸肽就是溝通兩者的橋梁，廣泛存在于神經(jīng)和胃腸道系統(tǒng)中。有許多研究表明精神心理因素可以通過腦腸軸影響5-羥色胺、生長(zhǎng)抑素、P物質(zhì)、血管活性腸肽、膽囊收縮素等腦腸肽的分泌和分布，導(dǎo)致胃腸道的分泌、運(yùn)動(dòng)和感覺出現(xiàn)異常，引起胃腸動(dòng)力障礙[5-7]。竇迎春等[8]對(duì)97例老年便秘患者和71例無便秘患者采用SAS及SDS評(píng)估他們的心理狀態(tài)，檢測(cè)肛門直腸運(yùn)動(dòng)、感覺等指標(biāo)以及血漿中5-羥色胺和生長(zhǎng)抑素的含量。分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，便秘組的心理評(píng)分高于對(duì)照組，有較高的焦慮、抑郁傾向；便秘組血漿中5-羥色胺的表達(dá)水平低于對(duì)照組，而生長(zhǎng)抑素則高于對(duì)照組，并且生長(zhǎng)抑素與肛門直腸動(dòng)力學(xué)有相關(guān)性。動(dòng)物模型顯示，便秘大鼠胃腸組織中5-羥色胺3受體的表達(dá)能力降低，并可能參與便秘的發(fā)病機(jī)制[9]。占煜[10]通過對(duì)比便秘患者與正常人在空腹、餐后1 h及餐后3 h這3個(gè)時(shí)間的血VIP含量，發(fā)現(xiàn)便秘患者在進(jìn)食后血VIP表達(dá)能力出現(xiàn)異常。有研究[11]發(fā)現(xiàn)便秘組腸道的P物質(zhì)和血管活性腸肽的表達(dá)水平下降，并與便秘的發(fā)生密切相關(guān)。張化嶺等[12]通過對(duì)比便秘患者和正常人的直腸肛管壓力及血漿中膽囊收縮素含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)便秘組多數(shù)有直腸肛管壓力異常和直腸感覺功能下降等問題，以及血漿膽囊收縮素明顯低于正常人。

有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)精神心理因素也可以通過腦腸軸影響腸道菌群的數(shù)量、比例和分布，導(dǎo)致胃腸道的運(yùn)動(dòng)、感覺和分泌出現(xiàn)異常，引起胃腸動(dòng)力障礙。李波等[15]指出精神心理因素可以通過激活腸道免疫系統(tǒng)，增加內(nèi)臟高敏感性，改變腸道通透性，從而引起腸道菌群的改變。已有許多研究[16-17]表明FC患者腸道菌群的分布、比例和數(shù)量都與正常人存在差異，且腸道菌群失調(diào)會(huì)增加便秘的產(chǎn)生率。安瑩瑩[18]在實(shí)驗(yàn)中將便秘患者的糞菌移植到小鼠的腸道中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小鼠腸道菌群的多樣性明顯下降，同時(shí)重要菌屬的比例也發(fā)生變化，如雙歧桿菌屬、梭形桿菌屬的比例出現(xiàn)上升，以及乳酸桿菌屬、脫硫弧菌屬的比例出現(xiàn)下降；還有腸道組織中5-羥色胺的表達(dá)能力明顯下降，從而引起小鼠排便功能出現(xiàn)異常，說明了便秘患者的腸道菌群存在異常。

1.2 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí) 功能性便秘屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“便秘”的范疇，對(duì)便秘的記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“大便干燥”“大便難”“不能大便”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘的病位主要在大腸。大腸作為“傳導(dǎo)之官”具有傳導(dǎo)排泄糟粕之職，同時(shí)作為六腑之一，還具有“瀉而不藏”“實(shí)而不滿”的生理特點(diǎn)。鄧正明主任醫(yī)師指出，大腸“瀉而不藏”的排便功能，依賴于大腸氣機(jī)的通降作用。如果大腸的氣機(jī)發(fā)生異常，則糟粕內(nèi)停，傳導(dǎo)失司則發(fā)為本病。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里就有諸多條文明確指出異常的情志會(huì)導(dǎo)致人體氣機(jī)紊亂，如“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”“愁憂者，氣閉塞而不行”?！栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“怒則氣上，思則氣結(jié)，憂愁思慮，諸氣拂郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”，也指出情志失調(diào)，氣機(jī)郁結(jié)大腸，而致大便秘結(jié)。同時(shí)，便秘還與五臟密切相關(guān)。《素問·五臟別論》曰:“魄門亦五臟使”，說明了魄門的啟閉正常與否(也就是大便的通與不通)還受五臟的調(diào)控。鄧正明主任醫(yī)師指出異常的情志也會(huì)損傷五臟，如“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂思傷肺，恐傷腎”“憂恐忿怒傷氣，氣傷臟，乃病臟”。當(dāng)五臟功能受損，魄門開啟失常，大便閉而不行，則發(fā)為本病。

2 精神心理因素對(duì)FC治療和預(yù)防的影響

已有多項(xiàng)研究[19-21]顯示生物反饋結(jié)合心理干預(yù)治療的療效優(yōu)于單純進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，也更能提高患者的滿意度和生活質(zhì)量。劉婷婷[22]在對(duì)FC患者進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練時(shí)，還根據(jù)患者的精神心理狀況，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)來進(jìn)行心理支持治療，對(duì)比前后及組間的治療效果，發(fā)現(xiàn)結(jié)合心理療法比僅進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練的預(yù)后效果更好，同時(shí)提高了患者的滿意度。步海玲等[23]對(duì)100例FC患者先評(píng)估他們的心理狀況，再根據(jù)患者的具體情況采取適合的治療方案，同時(shí)進(jìn)行生物反饋治療，對(duì)比治療前后臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)結(jié)合心理社會(huì)干預(yù)可以明顯提高治療的效果，緩解患者異常的精神心理狀況，提高其生活質(zhì)量。運(yùn)用口服藥物治療時(shí)，結(jié)合心理干預(yù)治療可以顯著提高療效。張鳳蘭[24]將FC患者分為AB兩組，A組予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散治療，B組予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散治療結(jié)合精神心理治療。結(jié)果A組有效率為80.95%，B組有效率為92.86%，即結(jié)合精神心理治療組的療效更優(yōu)，同時(shí)患者的精神心理狀況也得到改善。蘇琦[25]通過對(duì)比單純服用中藥和中藥結(jié)合心理干預(yù)的治療效果，結(jié)果前者的有效率為51.11%，后者的有效率87.5%，顯然結(jié)合心理干預(yù)治療可以更好地改善患者的癥狀，提高了療效。張淑琴[26]通過將患者隨機(jī)分為兩組，另一組采用小麥纖維素治療，一組在此基礎(chǔ)上結(jié)合心理治療，得出結(jié)合心理治療的臨床療效優(yōu)于僅服用小麥纖維素的結(jié)論。有研究表明運(yùn)用手術(shù)治療便秘時(shí)，結(jié)合心理護(hù)理可以顯著提高療效以及加快術(shù)后的恢復(fù)[27]。賈翼[29]在對(duì)伴有精神心理障礙的便秘患者進(jìn)行結(jié)腸次全切除術(shù)治療時(shí)，同時(shí)進(jìn)行心理治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)腸次全切除術(shù)結(jié)合心理護(hù)理的手術(shù)療效更佳，且患者的精神心理狀況也得到改善[28]。還有研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行灌腸治療時(shí)結(jié)合心理干預(yù)治療也可以提高治療效果。

有研究[30-31]發(fā)現(xiàn)對(duì)于行肛腸病術(shù)后和需要長(zhǎng)期臥床的患者給予心理護(hù)理可以顯著降低便秘的發(fā)生率。因此，心理干預(yù)療法除了可以提高治療效果，還有預(yù)防的作用。劉麗莉等[32]對(duì)高血壓患者采用穴位按摩結(jié)合心理護(hù)理，相較于常規(guī)護(hù)理其預(yù)防便秘的效果更佳。

3 “認(rèn)知-協(xié)調(diào)-建構(gòu)”的心理干預(yù)治療

鄧正明主任醫(yī)師指出，異常的精神心理狀態(tài)可以導(dǎo)致便秘的產(chǎn)生或加重其原有癥狀，同時(shí)積極的精神心理治療對(duì)便秘的治療和預(yù)防有著顯著的正面影響。因此，鄧正明主任醫(yī)師認(rèn)為心理干預(yù)治療是非常有必要的，并且根據(jù)多年對(duì)便秘研究和治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“認(rèn)知-協(xié)調(diào)-建構(gòu)”的心理干預(yù)治療模式。

3.1 認(rèn)知階段 與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，以便更真實(shí)、詳盡收集患者的各項(xiàng)信息，了解病情的發(fā)生、發(fā)展和治療經(jīng)過，可以通過Zung焦慮抑郁自評(píng)量表(SAS和SDS)或者漢密爾頓焦慮抑郁量表(HAMA和HAMD)來評(píng)估患者的心理狀況，分析導(dǎo)致便秘的原因，然后向患者科普排便的正常機(jī)制及便秘的病理改變等相關(guān)知識(shí)，讓患者理解到錯(cuò)誤的排便認(rèn)知也會(huì)導(dǎo)致排便困難，以利于患者領(lǐng)悟正確的排便圖式。

3.2 協(xié)調(diào)階段 引導(dǎo)患者自我分析排便障礙形成的原因，尋找是同化和順化哪方面存在問題，讓患者有意識(shí)地調(diào)節(jié)和糾正這些問題，消除負(fù)面情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念，必要時(shí)可以服用抗焦慮抑郁藥物，如安定、帕羅西丁、西酞普蘭等，或者用中藥柴胡疏肝散、逍遙散等，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)患者對(duì)自身病情的充分了解，讓患者更積極配合各項(xiàng)治療，為形成正常排便創(chuàng)造條件。

3.3 建構(gòu)階段 結(jié)合每個(gè)患者的居住條件、飲食習(xí)慣、性格特點(diǎn)等情況，指導(dǎo)患者重新建構(gòu)排便規(guī)律，形成符合患者自身病情的排便習(xí)慣，并在每次排便時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)和修正，最終實(shí)現(xiàn)建立與患者目前病情相對(duì)應(yīng)的新“排便圖式”，定期與患者進(jìn)行溝通，同時(shí)需要患者家屬的配合，一起鼓勵(lì)、支持患者，形成互動(dòng)，強(qiáng)化新“排便習(xí)慣”，既提高了患者治療的依從性，也提高了療效，降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

功能性便秘患者不僅要長(zhǎng)期忍受生理和精神心理上的不適，同時(shí)因FC的難治性、反復(fù)性和多發(fā)性，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活。鄧正明主任醫(yī)師認(rèn)為精神心理因素在FC的發(fā)病、治療和預(yù)防方面都存在影響，因此在治療FC患者時(shí)，根據(jù)患者精神心理狀態(tài)，可以結(jié)合“認(rèn)知-協(xié)調(diào)-建構(gòu)”的心理干預(yù)療法，從兩個(gè)身體和心理兩個(gè)方面協(xié)同治療，從而提高臨床療效，提高其生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。