新安醫(yī)家王仲奇辨治腎消病經(jīng)驗探析

孫宇潔 李家劼 奚然然 黃 輝

安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，安徽 合肥 230038

王仲奇，號金杰，晚年自號懶翁，安徽歙縣人，新安王氏內(nèi)科第四世傳人，行醫(yī)40余年，所治多為疑難雜癥，晚年行醫(yī)于滬，譽滿申江，聲名遠播海內(nèi)外，后人將其臨床經(jīng)驗整理匯編成《王仲奇醫(yī)案》[1]。消渴多由于先天稟賦不足、食飲無節(jié)、虛勞耗傷、情志失調(diào)等所致虛熱內(nèi)生，以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為典型癥狀的疾病[2]。腎消，屬消渴的一種，歷代醫(yī)家認為其病位主要在腎，因而得名。文章通過總結(jié)歸納王仲奇辨治腎消的經(jīng)驗，便于臨床更好地運用中醫(yī)思維深化對腎消病的認識、開拓祖國醫(yī)學治療腎消病的新思路。

1 病因病機

關于腎消病因病機的論述，可追溯至晉代，《小品方》中首見“消利”之名：“少時服五石諸丸散者……使人下焦虛熱，小便數(shù)利，則作消利。”后世醫(yī)家普遍認為此處的“消利”即腎消，魏晉服石之風盛行，時人多因長期服石耗傷腎精，腎中虛熱內(nèi)生，耗竭腎陰而致腎消。孫思邈《千金方》記載人在壯年時“快情縱意，極意房中”，年老腎氣枯竭，腎精虧虛，發(fā)為腎消。《太平圣惠方》補充了“或食肥美”亦可致腎消。朱丹溪《丹溪心法》首次將消渴分上、中、下三消，并將下消之病與腎消對應[3]，“下消者，腎也。小便濁淋如膏之狀?！薄蹲C治準繩》進一步完善了三消分類法：“渴而便數(shù)有膏為下消?！标U述患下消者小便次數(shù)多且渾濁。王仲奇對于腎消的認識承前人之思，并結(jié)合多年臨證治療經(jīng)驗，王氏認為腎消之病多由于腎臟精氣大虛，腎貯藏陰精的功能喪失，精微物質(zhì)直趨于下而成，本虛標實，陰虛燥熱為腎消的基本病機。燥熱灼傷陰津，津虧則燥熱之邪失去制約，病情加重。腎陰虧虛，開闔不利則見小便頻多，而津液廣泛分布于臟腑經(jīng)絡、皮膚骨髓，因此津液的消耗可表現(xiàn)為人體各有形部分失于濡潤而呈虛損之象，耗傷肌肉骨血則消瘦、肺無津上呈則口渴、耗傷飲食水谷則多食。

2 用藥特色

2.1 清熱潤燥，養(yǎng)陰生津 劉完素曰：“治消渴者，補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實?！迸辛恕胺惨娤?，便用熱藥”的做法，提出以寒涼劑瀉熱、以養(yǎng)陰劑潤燥的治療原則?！蹲C治要訣》中論腎消為腎精下泄、心火上炎而致，其滋腎水以瀉心火的治法與劉完素有異曲同工之妙[4]。《臨證指南醫(yī)案》也以清熱養(yǎng)陰為治療腎消的首要方法，并注重固護后天之本：“如元陽變動而為消鑠者，即用河間之甘露飲，生津清熱，潤燥養(yǎng)陰，甘緩和胃是也?！蹦I消病位在腎，以陰虛為本，燥熱為標，熱伏下焦而傷腎[5]，王氏治療腎消的基本治則為清熱潤燥、養(yǎng)陰生津，多用甘寒之藥，味甘之藥主補養(yǎng)滋潤，寒性藥物有清熱瀉火除蒸之功，如玄參、金釵石斛、南沙參、知母，瀉下焦熱兼滋腎水，腎體得養(yǎng)，腎用得復。腎消病發(fā)展到后期，陰損及陽，陰陽俱虛，又因泄火易更傷正氣，患者易出現(xiàn)腰膝酸軟、四肢末端發(fā)冷、小便數(shù)而清長或下肢水腫等癥狀，佐以甘溫之藥，溫性藥物有溫里散寒、補火助陽之用，王氏喜用宣木瓜、熟地黃、沙苑子、山茱萸等補虛助陽，寒熱兼顧，補中有和。

2.2 滋腎為主，兼顧肺胃 王氏論治腎消，滋腎陰與瀉虛熱共施，潤肺生津與健脾和胃同用，用藥多歸肺、脾、胃、腎經(jīng)，生地黃、熟地黃、天花粉、玄參、天冬、麥冬等均為其常用藥。腎者主水，促進水液輸布全身，腎氣的蒸騰運化作用將各臟腑代謝產(chǎn)生的濁液再分清濁，清者上蒸于肺，再次進行水液代謝，濁者化為尿液經(jīng)膀胱排泄出體外[6]。腎氣虛者，無力蒸化，清濁不分，未經(jīng)運化的濁液由膀胱直接瀉出，尿量頻多，渾濁如膏。毋庸置疑，腎消其病位主要在腎，歷代醫(yī)家論治亦必定著重于補益腎臟。而三消之病兼及肺胃腎三臟，論治上亦需要兼顧肺及脾胃。程國彭《醫(yī)學心悟》云：“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺……下消清肺者，滋上源以生水也?！毕孪C其病位雖在腎，但卻不能獨滋腎水，當兼以潤肺生津，使其有所化源?！缎∑贩健吩疲骸胺螢槲迮K之華蓋，若下有暖氣蒸即肺潤，若下冷極，即陽氣不能升，故肺干則熱……”以形象的比喻論述了消渴時肺腎二臟的病理變化，以火喻腎，以蓋板喻肺，腎氣蒸化無力，津不上承，故口渴欲飲，譬如釜中有水，以火暖之，以板蓋釜，水氣上蒸，故板蓋能潤也。若火力不足，無力向上蒸騰，則板不得潤。脾胃表里相合，燥濕相濟，脾為胃化生水谷精微以濡養(yǎng)臟腑皮膚、四肢百骸，若體內(nèi)津液脾喪失了為胃行其津液的功能，則機體不得精微充養(yǎng)，故日漸消瘦、四肢廢痿不用。故王氏治療腎消不獨著眼于腎，三消同治，上中下合力通調(diào)水液。

2.3 腎消論治，亦入于肝 除重三消所對應三臟外，王氏臨床用藥十分注意對于肝的養(yǎng)護，常用黑料豆、女貞子、覆盆子、菟絲子、枸杞子、山茱萸等補肝腎、益精血之品。腎消病位雖不在肝，但肝腎二臟生理病理上相互依存、相互為用。肝病可累及腎，腎病常傷及肝，補肝須益腎，滋腎可養(yǎng)肝。正應《石室秘錄》所言：“補肝必虛補腎之水，補腎中之水又不可不補肝木?！备尾匮?，腎藏精，精血皆化于水谷精微，且相互資生[7]。肝與消渴發(fā)病亦關系密切，歷代醫(yī)家均有論述?！夺t(yī)宗金鑒》云：“消渴證，厥陰之病?！薄端仂`微蘊》曰：“消渴之病，則獨責肝木?！薄峨s病源流犀燭》謂：“不知上中下雖似不同,其病原總屬厥陰?！碧岢隽素赎幐螢橄手驹?，上中下三消的病源皆位于肝。肝主疏泄，腎主蟄藏，二者相反相成、相互制約，《四圣心源》描述消渴發(fā)病過程中肝腎的變化，厥陰肝與少陽腎互為表里，若肝木不得正常疏泄，肝氣郁而化火，灼傷陰液，子病及母，肝腎陰虛，腎之閉藏失職，精微流失于下而致腎消[8]。肝火上灼肺津，津不上乘,故口渴欲飲；肝火橫逆灼胃,胃陽偏亢，故消谷善饑?，F(xiàn)代西醫(yī)研究中由多種肝臟疾病發(fā)展而來的肝源性糖尿病亦從側(cè)面驗證了消渴治肝的正確性。

3 驗案舉隅

景，徐家匯，初診(佚)，二診，六月八日，煩渴喜飲，飲一溲二，肌肉日漸消瘦，喉干咽燥，證屬下消。前以強腎滋液，稍瘥，仍守原意為之。海蛤粉四錢，玄參三錢，百藥煎二錢，天冬三錢，天花粉三錢，大麥冬三錢，南沙參四錢，生地黃五錢，金釵斛三錢，肥玉竹四錢，烏梅肉八分，宣木瓜八分，肥知母三錢。三診，六月十二日，煩渴喜飲，飲一溲二，證屬下消。故咽干喉燥，肌肉漸見消瘦，且覺氣上沖逆，脈弦滑。仍以強腎滋液可矣。大熟地五錢，海蛤粉三錢，天花粉三錢，山萸肉三錢，金釵斛三錢，玄參二錢，潼沙苑三錢，宣木瓜八分，麥冬三錢，天冬三錢，烏梅肉八分，肥知母二錢，冬瓜子一兩。四診仍以原意為之。

按語：對于本例患者所患腎消之病，王氏總的治則為強腎滋液，即滋補腎陰，二診選用海蛤粉清肺熱，百藥煎生津止渴，玄參涼血滋陰瀉火，金釵石斛“降腎中命門虛火”，天花粉、知母甘寒生津止渴、降火潤燥，清熱瀉火、生津潤燥。乃劉完素所喻“消渴神藥”。腎消多為消渴遷延不愈，病至中晚期，此時陰液損傷嚴重，用天冬、麥冬、玉竹養(yǎng)陰潤燥。麥冬、天冬、玉竹配伍生地黃藥對，麥冬、天冬、玉竹皆為滋陰之圣品，善清潤肺燥、生津止渴；生地黃味甘滋腎陰，性寒清熱涼血，生地得三藥相助，涼血生津之力倍增，津血同源，所化之津促進新血生，用治腎消所致津涸血枯。配以南沙參養(yǎng)陰清肺益氣。宣木瓜斂理脾和胃、化食止渴，補氣健脾，脾氣健運化水谷之力強，得以滋養(yǎng)腎精。烏梅肉收斂生津，借烏梅收澀之性固攝下泄之精微。三診去生地黃、南沙參、玉竹、百藥煎，加熟地黃、沙苑子、山萸肉、冬瓜子，減全方寒涼瀉熱之力，增補腎澀精之功，固本培元，使藥物不至過傷人體正氣，熟地黃質(zhì)溫潤入肝腎，養(yǎng)血滋陰，益精填髓。麥冬生地二藥合用，潤肺生津、益腎填精，肺為腎母，金水相生[9]。熟地黃與山茱萸、沙苑子共用，熟地黃滋腎水、生精血；山茱萸、沙苑子補肝腎、澀精氣，三藥共用，兼顧滋潤收斂，強陰益精，尤宜消渴之證。冬瓜子清肺化痰利濕，《摘元方》載以冬瓜子、麥冬、黃連止消渴小便多。四診去玄參、知母，再入肥玉竹、南沙參、無花果，繼減清熱之力。玉竹甘平，生津滋潤力量較溫和。南沙參養(yǎng)陰兼以益氣，氣實則津液得以順利輸布。無花果生津又能健脾，后天之本得健則先天之本得以充養(yǎng)。

4 小結(jié)

王氏論治消渴，從腎入手，多用甘寒之品，滋陰清熱。把握整體，上中下三消兼顧，肺、胃、腎三臟同治，將整體觀貫穿始終。時時注重固護正氣，以寒性藥瀉熱的同時配以少量性溫之品扶助正氣。除肺胃腎外，其用藥亦多入肝經(jīng)，肝雖非三消病位所在，但其與腎消關系密切，從肝論治腎消或是臨床用藥可借鑒的新思路。