新醫(yī)改背景下醫(yī)院病案管理與應(yīng)用

王姍姍 韓爽

作者單位：300211 天津，天津醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

自黨的十九大以來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記明確我國(guó)發(fā)展的時(shí)代坐標(biāo)與歷史方位，全國(guó)衛(wèi)生醫(yī)改戰(zhàn)線(xiàn)與健康戰(zhàn)線(xiàn)，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生的進(jìn)一步發(fā)展[1]。而病案作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要信息，是醫(yī)學(xué)科學(xué)中的原始資料，可為科研教學(xué)提供一手信息，新醫(yī)改的推進(jìn)對(duì)病案的應(yīng)用與管理提出了更高要求。信息化的到來(lái)，為臨床病案的管理、應(yīng)用帶來(lái)了福音，加強(qiáng)對(duì)信息技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)保障病案信息的真實(shí)性、完整性、客觀(guān)性具有重要的意義，推動(dòng)病案管理逐漸向規(guī)范化、科學(xué)化邁進(jìn)。

1 新醫(yī)改下醫(yī)院病案管理與應(yīng)用的重要性

病案中系統(tǒng)完整地記錄了患者入院到出院全過(guò)程診療方法與病情變化，是對(duì)疾病發(fā)生、演變、發(fā)展的反映，驗(yàn)證了治療、診斷等環(huán)節(jié)的可靠性與真實(shí)性。因而病案管理是醫(yī)院管理中的重要部分，是教學(xué)、醫(yī)療、科研等工作的重要資料[2]。隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，病案信息在科研中的作用愈發(fā)明顯，通過(guò)對(duì)病案合理開(kāi)發(fā)應(yīng)用，可有效推動(dòng)科研立項(xiàng)、發(fā)表論文、申報(bào)成果、撰寫(xiě)專(zhuān)著等工作的實(shí)施[3]。新醫(yī)改加快了病案信息電子化與網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展的進(jìn)程，我國(guó)逐漸完善改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，推廣更多參保人員實(shí)行就醫(yī)“一卡通”，工作的落實(shí)并不是一蹴而就，而是長(zhǎng)期發(fā)展的過(guò)程。因此，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)充分了解醫(yī)院病案管理與應(yīng)用的重要性，提高病案質(zhì)量，實(shí)施規(guī)范化管理，為病案的開(kāi)發(fā)應(yīng)用奠定良好基礎(chǔ)。

2 新醫(yī)改背景下醫(yī)院病案管理

隨著新醫(yī)改的不斷深入發(fā)展，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高病案精準(zhǔn)性與完整性，下面對(duì)新醫(yī)改背景下，病案的管理制度、方法進(jìn)行分析，并提出相關(guān)的建議。

2.1 醫(yī)院病案的管理制度 應(yīng)更好地落實(shí)新醫(yī)改中信息化病案管理工作，避免由于隨性管理工作導(dǎo)致病案信息指標(biāo)失真，完成規(guī)定建設(shè)工作，完善病案回收、終末質(zhì)量把控、歸檔、借閱等工作。

2.1.1 病案回收 醫(yī)院出院患者病案眾多，當(dāng)患者診療出院后2 d，或死亡5 d內(nèi)，則由專(zhuān)業(yè)病案管理者每天下午回收病房病案，以供質(zhì)檢人員檢查，病案中首頁(yè)并未全面填寫(xiě)，殘缺或有誤病案拒收，病房若是未能依據(jù)期限將病案交出，則每推遲一天補(bǔ)交一天罰款，從而保證原始病案完整性與回收及時(shí)性，避免不按期交出病案或殘缺病案對(duì)借閱者造成影響，為后續(xù)工作奠定基礎(chǔ)。

2.1.2 病案終末質(zhì)控制度 可保證整體治療中患者病案信息的準(zhǔn)確、齊全、完整、規(guī)范，實(shí)施全過(guò)程質(zhì)控管理，才能有效保證病案質(zhì)量[4]。在病案終末質(zhì)控中，需要查看診治醫(yī)師病例是否規(guī)范書(shū)寫(xiě)，護(hù)理人員護(hù)理記錄與醫(yī)技人員檢查報(bào)告等是否完整準(zhǔn)確，若是有誤、漏寫(xiě)等情況及時(shí)改正，并向相關(guān)科室反饋，質(zhì)控合格后才能裝訂整理。將首頁(yè)病案輸入到計(jì)算機(jī)中，并進(jìn)行復(fù)印，才能提高病案信息質(zhì)量。

2.1.3 病案歸檔 使用“留尾”標(biāo)識(shí)上架，再次核對(duì)病案信息才能完全上架，編碼過(guò)程中設(shè)置專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)加碼工作。

2.1.4 病案資料借閱 要求借閱與復(fù)印人員嚴(yán)格保密，應(yīng)用借閱示蹤卡追蹤病案去向，并記錄借閱與復(fù)印病案的時(shí)間[5]。并設(shè)置病案社會(huì)服務(wù)窗口，選擇2名專(zhuān)業(yè)檔案管理人員負(fù)責(zé)，對(duì)于患者、司法、保險(xiǎn)等部門(mén)到病案室復(fù)印查閱資料熱情接待，提高病案利用率。

2.2 醫(yī)院病案的管理方法 在對(duì)病案信息進(jìn)行管理時(shí)，采取的方法如下。第一，對(duì)于信息不發(fā)達(dá)地區(qū)，采取紙質(zhì)書(shū)寫(xiě)的醫(yī)院，在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，要保證字跡清晰，嚴(yán)格按照要求的格式進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，保證病案信息錄入質(zhì)量，對(duì)于信息發(fā)達(dá)，采取電子設(shè)備錄入的醫(yī)院，要求由專(zhuān)人負(fù)責(zé)將患者信息錄入至電腦，反復(fù)核對(duì)無(wú)誤后，將其進(jìn)行歸檔。第二，定期對(duì)患者的信息進(jìn)行整理，歸納，由專(zhuān)人對(duì)病案管理的系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，做好病案信息的保密工作[6]。第三，對(duì)于病案管理人員，每日工作結(jié)束后要認(rèn)真核對(duì)患者的病案，保證每份病案的及時(shí)查收，并對(duì)信息進(jìn)行核對(duì)，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，要及時(shí)通過(guò)患者留下的聯(lián)系方式與患者溝通，保證病案的準(zhǔn)確性、真實(shí)性。

2.3 提高現(xiàn)代化管理水平 對(duì)以往醫(yī)院病案管理情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在管理意識(shí)不強(qiáng)、管理水平欠理想、管理人員綜合能力差等問(wèn)題，基于此，提出以下建議。

2.3.1 強(qiáng)化管理意識(shí) 患者主治醫(yī)師參與到病案質(zhì)量控制工作中，充分發(fā)揮監(jiān)控員的作用，將質(zhì)量管理制度全面落實(shí)，抽查病案，每個(gè)月每個(gè)治療小組應(yīng)當(dāng)接受4次及以上的抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)指出，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)糾正，做好跟蹤檢查工作，讓醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)做好病案管理工作。

2.3.2 提高現(xiàn)代化管理水平 新醫(yī)改下，病案現(xiàn)代化管理已經(jīng)成為必然發(fā)展趨勢(shì)，可充分體現(xiàn)醫(yī)院病案管理水平的高低，也是促進(jìn)醫(yī)院病案管理質(zhì)量提高的重要途徑[7]。所以，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)現(xiàn)代化管理資金投入，引進(jìn)更多現(xiàn)代化管理設(shè)備與技術(shù)，為病案管理部門(mén)提供刻錄機(jī)、掃描儀、復(fù)印機(jī)、計(jì)算機(jī)等設(shè)備，引進(jìn)病案管理系統(tǒng)，并與各科室數(shù)據(jù)連接，如檢驗(yàn)科、影像科等，以便科室能夠快速查找病案信息，加強(qiáng)對(duì)病案信息的利用，為臨床科研、醫(yī)療診斷提供更好地服務(wù)。同時(shí)，在操作系統(tǒng)期間，病案管理者應(yīng)當(dāng)提高防范意識(shí)，完善病案信息備份工作，可應(yīng)用云計(jì)算技術(shù)，提高病案資料保密性，以免病案資料出現(xiàn)損壞丟失的情況。2.3.3 加強(qiáng)人員培訓(xùn) 隨著新醫(yī)改的不斷深入，人們法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，病案作為醫(yī)療中患者的原始憑證記錄，受到人們的廣泛重視。因此，為加強(qiáng)病案管理，應(yīng)當(dāng)從以下兩方面出發(fā)。①培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)，依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況定期開(kāi)展培訓(xùn)課程，有效將其綜合素質(zhì)提高，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，最大程度的發(fā)揮病案信息價(jià)值，為社會(huì)各領(lǐng)域提供服務(wù)。②病案管理者培訓(xùn)。

3 新醫(yī)改背景下病案應(yīng)用

3.1 醫(yī)療保險(xiǎn) 隨著人們生活質(zhì)量與醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用越發(fā)高昂，眾多民眾購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)保，以期將醫(yī)療費(fèi)用減少。而新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，我國(guó)逐步推廣基本醫(yī)保，可有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病案是患者在住院診療中的重要資料信息，其中真實(shí)全面地反映了整體醫(yī)療過(guò)程，包含疾病分類(lèi)、療程、結(jié)果、費(fèi)用、年齡等指標(biāo)，是醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)內(nèi)容，也是維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益的保障[8]。所以詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄患者行程，反映患者住院原因、病情動(dòng)態(tài)、體征變化、診斷變更、重要檢查、特殊檢查等，對(duì)于特殊檢查、多次檢查、貴重藥物使用等情況詳細(xì)記錄原因，以便醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)審查病案，能夠促進(jìn)醫(yī)保管理水平的提高，協(xié)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者三方利益，保證醫(yī)院收支平衡[9]。

3.2 住院診療 住院診療是醫(yī)院應(yīng)用病案信息的主要方式。患者在首次住院中，病案信息可充分反映其健康情況，為后續(xù)健康管理計(jì)劃的制定提供數(shù)據(jù)支撐。而再次住院患者，可通過(guò)以往住院記錄的病案信息，讓臨床醫(yī)生對(duì)患者病史更加精確詳細(xì)的掌握，而住院診療病案信息查閱量降低，則是由于新醫(yī)改推行后，醫(yī)院普遍應(yīng)用電子檔案系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員可直接使用電子病案對(duì)患者信息進(jìn)行查詢(xún)，無(wú)需專(zhuān)門(mén)查找紙質(zhì)檔案[10]。

3.3 臨床研究 當(dāng)代醫(yī)療與醫(yī)學(xué)研究中，病案資料屬于重要文書(shū)之一，其中包含患者主訴、癥狀、病史、病情進(jìn)展、藥物反應(yīng)、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像等關(guān)鍵信息，真實(shí)完整的病案資料對(duì)于臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員具有重要作用，可為其提供患者有效準(zhǔn)確的病情信息。并且，收集大量詳細(xì)真實(shí)的臨床資料，可獲得充足疾病樣本，加強(qiáng)分析疾病發(fā)展演化過(guò)程，總結(jié)治療方案與藥物，可確保研究結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為醫(yī)學(xué)研究提供一手信息，有效減少科研工作成本與難度，幫助醫(yī)療科研人員能夠在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，不斷將我國(guó)醫(yī)療水平提高。

3.4 醫(yī)學(xué)教學(xué) 在醫(yī)學(xué)院教師教學(xué)時(shí)，通常應(yīng)用病例為學(xué)生創(chuàng)設(shè)相應(yīng)情景，讓學(xué)生能夠了解更加真實(shí)的疾病信息與患者需求，與教師所講的醫(yī)學(xué)知識(shí)相結(jié)合，聯(lián)系臨床實(shí)際，可有效提高學(xué)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能水平[11]。新醫(yī)改下，醫(yī)學(xué)教學(xué)中病案查閱量從2.03%上升至4.87%，經(jīng)分析后可知，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)病案的管理，病案信息豐富，囊括各種疾病，其真實(shí)性與準(zhǔn)確性也得到保障，符合醫(yī)學(xué)倫理與臨床實(shí)際，教師可準(zhǔn)確查找與教學(xué)內(nèi)容相符的病案，增加查閱速度，實(shí)現(xiàn)臨床與教學(xué)的銜接，為國(guó)家培養(yǎng)更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才。

綜上所述，隨著新醫(yī)改的不斷深入，應(yīng)對(duì)醫(yī)院病案應(yīng)用管理提出更高要求。因此，為保證能夠?yàn)榕R床醫(yī)療、醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)、科研教學(xué)等提供準(zhǔn)確有效的病案信息，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全員參與意識(shí)，制定管理制度，并加強(qiáng)人員培訓(xùn)，有效實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理，從而提高病案信息利用率。