老年瘙癢癥的診斷和治療

鹿見香

(沈陽市第七人民醫(yī)院，沈陽 110003)

瘙癢癥是臨床上無原發(fā)皮膚損害而以瘙癢為主的皮膚病，其特點是老年人多見，無原發(fā)皮損僅有瘙癢，多秋冬季節(jié)發(fā)病，夜晚為重，隨年齡增加發(fā)病率逐漸升高。

1 病因及發(fā)病機(jī)理

病因可以歸納為內(nèi)因、外因兩方面。內(nèi)因與內(nèi)科疾病相關(guān)，如內(nèi)分泌疾病(如糖尿病、甲亢等)、腎臟疾病、肝膽疾病、感染性疾病(如寄生蟲感染)、神經(jīng)障礙性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、過敏等；外因主要與季節(jié)氣溫改變、生活習(xí)慣、物理刺激(溫度、陽光、濕度、毛發(fā)、粉塵等)。

本病發(fā)病機(jī)制有以下幾點。①皮膚屏障功能衰退：皮膚老化導(dǎo)致皮膚干燥和pH值增加，屏障功能降低，對機(jī)體保護(hù)能力作用減弱。②免疫系統(tǒng)衰老：免疫衰老主要表現(xiàn)在其促炎作用和T細(xì)胞與B細(xì)胞的功能發(fā)生顯著異常，老年人皮膚瘙癢癥患者血清中TNF-α高于正常人，可能是TNF-α通過下調(diào)AQP3的表達(dá)而導(dǎo)致皮膚干燥。此外，老年性皮膚瘙癢癥的發(fā)病可能與特異性IgE有關(guān)。③神經(jīng)退行性改變：神經(jīng)末梢隨年齡改變，可能出現(xiàn)動作電位閾值增高，疼痛性神經(jīng)纖維傳入功能缺陷使中樞抑制瘙癢的作用出現(xiàn)障礙。④內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低，導(dǎo)致其緩解瘙癢的功能下降；雌激素、雄激素分泌下降導(dǎo)致皮膚干燥，加速皮膚老化，可間接導(dǎo)致瘙癢。

2 臨床表現(xiàn)

根據(jù)瘙癢的部位和范圍，分為全身性和局限性。臨床表現(xiàn)：皮膚干燥，甚至表皮脫落，常為陣發(fā)性瘙癢，夜間重。長期搔抓可出現(xiàn)抓痕、血痂，甚至導(dǎo)致皮膚感染。局限性瘙癢一般限于某些部位，單發(fā)或同時多部位，一般以頭皮、掌跖、肛門、外陰、小腿、外耳道等多見。

3 診斷

診斷依據(jù)：①年齡≥60歲；②僅有皮膚瘙癢癥狀而無明顯原發(fā)疹，可有或無搔抓性皮損；③每日或幾乎每日瘙癢，持續(xù)6周以上。

4 鑒別診斷

4.1 人工性蕁麻疹 為慢性蕁麻疹的一個亞型，指由于肥大細(xì)胞對環(huán)境因素的高反應(yīng)性而導(dǎo)致的一類蕁麻疹。皮膚劃痕癥分兩種：一種為單純性皮膚劃痕癥，臨床常見，屬于生理性體質(zhì)異常反應(yīng)。其特征是皮膚搔抓或鈍器劃過后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，不伴瘙癢；另一種為癥狀性皮膚劃痕癥，較少見，常見于過敏體質(zhì)，特征為受累皮膚伴有瘙癢。

4.2 疥瘡 有疥瘡患者接觸史，皮損有丘皰疹、小水皰等，好發(fā)于指縫、大腿內(nèi)側(cè)、陰囊等皮膚薄嫩皺褶處，陰囊或外陰處可有結(jié)節(jié)，夜間瘙癢嚴(yán)重，家中或集體單位常有同樣癥狀。檢查可見疥蟲或蟲卵。

5 治療

尋找病因，并針對病因采取相應(yīng)的治療：皮膚疾病引起的瘙癢，應(yīng)積極治療原發(fā)病；對于藥物引起的，應(yīng)仔細(xì)詢問用藥史，為治療提供可靠依據(jù)；對于病史較長，常規(guī)止癢療效不好的，應(yīng)考慮到系統(tǒng)性疾病，及早進(jìn)行排查［(如血常規(guī)、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶(LDH)、C反應(yīng)蛋白、血沉、促甲狀腺激素(TSH) 、空腹血糖等)］。局部治療以止癢和防止感染為主。

5.1 外用藥治療 使用屏障保護(hù)劑對老年皮膚瘙癢癥尤為重要，需貫穿治療始終。

5.1.1 低pH值清潔劑和潤滑劑 皮膚表面的酸性物質(zhì)可有效減少對皮膚刺激，最終緩解瘙癢。

5.1.2 冷卻劑和局部麻醉藥 包括薄荷腦、樟腦、石炭酸，此類藥物可刺激神經(jīng)末梢傳遞冷感掩蓋癢感，使皮膚舒緩。

5.1.3 外用抗組胺劑和外用糖皮質(zhì)激素 5%多塞平軟膏、氯環(huán)利嗪軟膏可以封閉H1受體而止癢。糖皮質(zhì)激素可以有效地減輕由炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的皮膚病，如丙酸氟替卡松乳膏、地奈德乳膏等。值得注意的是避免長期大量外用糖皮質(zhì)激素造成局部皮膚萎縮和干燥、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。

5.1.4 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑 吡美莫司乳膏和他克莫司軟膏?？勺鳛槔夏昶つw瘙癢癥一線用藥選擇。此類藥物不含糖皮質(zhì)激素，克服了糖皮質(zhì)激素的副作用，可用于面部或外陰等局部位置。

5.2 系統(tǒng)治療 通過抑制各種炎性因子、增強(qiáng)免疫、抑制免疫效應(yīng)細(xì)胞如肥大細(xì)胞脫顆粒等來解除臨床皮膚瘙癢癥狀。系統(tǒng)用藥需足夠的劑量、療程，突然停藥或過早換藥容易造成病情反復(fù)；老年人系統(tǒng)使用止癢藥，多有嗜睡等副作用，需提前告知患者并加強(qiáng)預(yù)防老人摔倒措施。此為超說明書用藥，臨床使用前需與患者及家屬告知、溝通并確認(rèn)，以避免醫(yī)療糾紛。

5.2.1 抗組胺藥 第1代鎮(zhèn)靜性抗組胺藥：在這類藥品當(dāng)中，氯苯那敏(撲爾敏)仍占據(jù)著重要的位置。有著很強(qiáng)的中樞神經(jīng)活性，但是受體的特異性相對較差，老年人主要表現(xiàn)為嗜睡、精力渙散、疲倦等癥狀，警惕青光眼、排尿困難、便秘、心律失常等不良反應(yīng)。

第2代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥(NSA)：這一類藥物中則以阿司咪唑、氮卓斯汀、西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、左卡巴斯汀、依美斯汀等為主要使用對象。此類藥品藥用效果當(dāng)中鎮(zhèn)定和抗膽堿的作用相互分離，有較高的受體選擇性，中樞神經(jīng)的不良反應(yīng)在一定程度上得到減少。其中氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、咪唑斯汀通過肝臟代謝，肝功能受損應(yīng)減小劑量；阿伐斯汀、西替利嗪不經(jīng)過肝臟代謝，肝功能異常時不必調(diào)整劑量。腎功能不全老年患者均應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能損害者禁用西替利嗪。

第3代抗組胺藥是在第二代基礎(chǔ)之上部分改進(jìn)，是其活性代謝物以及光學(xué)異構(gòu)體，既鎮(zhèn)靜作用較小，又沒有心臟毒性。劑量低、起效快、不良反應(yīng)小，使用的可靠性極大增強(qiáng)，如非索非那定、地氯雷他定、鹽酸左西替利嗪等。

臨床需注意抑制肝藥酶的藥物，如酮康唑、紅霉素、西咪替丁、葡萄柚等可能影響某些抗組胺藥的代謝。

5.2.2 沙利度胺(反應(yīng)停) 它具有中樞抑制、抗炎、調(diào)節(jié)免疫和神經(jīng)調(diào)節(jié)作用。該藥的臨床安全性較好，用藥過程中可能產(chǎn)生頭暈、便秘、皮疹、周圍神經(jīng)病變、血栓栓塞等副作用。臨床建議劑量：老年患者小劑量起始，每晚服用50 mg，可增加到50 mg/次， 2次/d口服。

5.2.3 抗驚厥藥 加巴噴丁、普瑞巴林可減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化。兩者不良反應(yīng)類似。主要為頭暈和嗜睡，兩藥均應(yīng)遵循：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。加巴噴丁100 mg/d起始口服；第2日增加到 2次/d，100 mg/次；第3日以后，3次/d，100 mg/次。普瑞巴林75～150 mg/次，2次/d，口服。腎功能不全的老年患者需根據(jù)說明書調(diào)整相關(guān)劑量。

5.2.4 三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥 藥物起效較慢，主要不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜、認(rèn)知障礙和心臟毒性(竇性心動過速、直立性低血壓、心室異位搏動增加、心肌缺血甚至心源性猝死)。多塞平建議每晚25 mg起始，逐步增至25 mg/次，2～3次/d。需警惕該藥與抗膽堿類藥物或抗組胺藥物合用，會產(chǎn)生阿托品樣作用，如口干等。最常用的藥物為阿米替林，首劑應(yīng)睡前服用，每次12.5～25 mg，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，每日最大劑量150 mg。應(yīng)注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險的患者應(yīng)避免使用。青光眼、尿潴留、自殺等高風(fēng)險患者應(yīng)慎用。該藥可能導(dǎo)致或加重認(rèn)知功能障礙和步態(tài)異常。老年患者不良反應(yīng)風(fēng)險高，使用過程中要加強(qiáng)監(jiān)測。

5.3 其他治療 可酌情使用性激素治療老年性瘙癢癥。男性患者用丙酸睪酮25 mg肌內(nèi)注射， 2次/周，或服甲基睪酮5 mg，2次/d。女性可服乙烯雌酚0.5 mg，2次/d，或服用黃體酮10 mg肌內(nèi)注射，1次/d。此外，可根據(jù)病情選擇鈣劑、維生素C、硫代硫酸鈉劑等藥物。

5.4 物理治療 紫外線療法是治療皮膚瘙癢的一種非藥物性選擇，對炎癥性皮膚病及尿毒癥、原發(fā)性膽汁淤積和真性紅細(xì)胞增多癥等系統(tǒng)疾病引起的瘙癢癥有效。建議使用窄波UVB治療，具體劑量根據(jù)具體紫外線治療儀器參數(shù)，不建議使用PUVA，以免誘發(fā)老年人皮膚癌。

5.5 中醫(yī)藥治療 養(yǎng)血、祛風(fēng)、安神為治療原則，辨證論治治療?；A(chǔ)方為：當(dāng)歸9 g、川芎6 g、白芍 9 g、雞血藤9 g、防風(fēng)9 g、荊芥9 g、五味子9 g、酸棗仁9 g、柏子仁9 g、甘草6 g，加水煎服，1劑/d。

常用中成藥防風(fēng)通圣丸：解表通里，清熱解毒，適用于外寒內(nèi)熱，表里俱實。用法：6 g/次， 2次/d，口服。膚癢顆粒：祛風(fēng)活血，除濕止癢，適用于風(fēng)熱證。用法：9～18 g/次，3次/d開水沖服。療癬卡西甫丸：燥濕止癢，適用于濕熱內(nèi)蘊證。用法： 10 g/次，2次/d口服。潤燥止癢膠囊：養(yǎng)血滋陰，祛風(fēng)止癢，潤腸通便，適用于血虛風(fēng)燥證。用法： 4粒/次，3次/d，口服，2周為1個療程。烏蛇止癢丸：養(yǎng)血祛風(fēng)，燥濕止癢。適用于血虛風(fēng)濕熱邪蘊于肌膚者。用法：2.5 g/次，3次/d,口服。

6 臨床注意要點

6.1 注重實驗室檢查 如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶(LDH) ，促甲狀腺激素(TSH)、空腹血糖等，積極治療原發(fā)疾病及發(fā)現(xiàn)原因，選擇合理恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

6.2 注重皮膚護(hù)理 加強(qiáng)宣教，預(yù)防搔抓引起破潰與惡變。選擇刺激性小的浴液或嬰兒香皂，洗浴后可在皮膚上搽些潤膚露，加強(qiáng)全身皮膚護(hù)理。6.3 注重心理干預(yù) 心理因素或精神因素如焦慮、抑郁、精神嚴(yán)重變態(tài)等，均可引起皮膚瘙癢，并隨情緒好壞加重或減輕。保持心情舒暢、防止精神因素加重全身瘙癢。

6.4 保持良好生活習(xí)慣 保證休息，堅持體育鍛煉；多食蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素。

6.5 合理的科學(xué)治療 根據(jù)患者病情及實際情況選擇治療方法，如病情重時可應(yīng)用西藥快速控制病情發(fā)展，后用中藥加以調(diào)養(yǎng)鞏固。瘙癢癥治療持續(xù)不見好轉(zhuǎn)時，應(yīng)進(jìn)行全面體檢，排除身體其他系統(tǒng)的疾病。

綜上所述，皮膚瘙癢癥嚴(yán)重影響了老年人正常的生活，甚至因為休息不佳引發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生。因此，應(yīng)對該病的發(fā)病原因進(jìn)行詳細(xì)的分析，在治療過程中輔以全方面的護(hù)理措施，以最大限度地防止病情復(fù)發(fā)。