痤瘡的診斷和治療

宋丹陽

(沈陽市第七人民醫(yī)院，沈陽 110003)

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于皮脂溢出部位，可表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等皮損。

1 病因和發(fā)病機制

痤瘡的發(fā)生主要與雄激素水平增高、皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管的異常角化、細菌尤其是痤瘡丙酸桿菌感染和炎癥反應等諸多因素密切相關。在痤瘡的發(fā)生過程中，首先在毛囊導管口形成一些微粉刺，一個微粉刺從形成到突出皮面形成粉刺，需要6～9個月的時間，即使經(jīng)過治療粉刺得到改善，但微粉刺仍然存在，因此，微粉刺貫穿了痤瘡發(fā)病的始終。在此期間，如不注意避免痤瘡誘發(fā)因素，則可導致痤瘡復發(fā)。

部分患者的發(fā)病還與遺傳、免疫、使用化妝品、飲食刺激和內(nèi)分泌紊亂等因素有關，常表現(xiàn)為痤瘡的家族性聚集、暴發(fā)性痤瘡或與月經(jīng)周期相關的痤瘡等。

2 臨床表現(xiàn)

痤瘡多累及15～30歲青年男女。好發(fā)于面頰、額部，其次是胸部、背部及肩部等皮脂溢出部位。皮損多對稱性分布，一般無自覺癥狀，炎癥明顯時可有疼痛。痤瘡的病程慢性，時輕時重，多數(shù)至青春期后逐漸緩解，少數(shù)患者至中年方愈，可遺留色素沉著、肥厚性或萎縮性瘢痕。

臨床上根據(jù)病情的嚴重程度，采用Pillsbury分類法將痤瘡分為Ⅰ～Ⅳ度。①Ⅰ度(輕度)：散發(fā)至多發(fā)的黑頭粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹。②Ⅱ度(中等度)：Ⅰ度+炎癥性皮損數(shù)目增加，出現(xiàn)淺在性膿皰，但局限于顏面。③Ⅲ度(重度)：Ⅱ度+深在性膿皰，分布于顏面、頸部和胸背部。④Ⅳ度(重度～集簇性)：Ⅲ度+結(jié)節(jié)，囊腫，伴瘢痕形成，發(fā)生于上半身。

尚有一些特殊類型的痤瘡。①聚合性痤瘡：多累及男性青年，表現(xiàn)為嚴重的結(jié)節(jié)、囊腫、竇道及瘢痕。②暴發(fā)性痤瘡：常常是輕度痤瘡數(shù)月或數(shù)年后，病情突然加重并出現(xiàn)發(fā)熱、關節(jié)痛、貧血等全身癥狀。③化妝品痤瘡：由皮膚的清潔劑、化妝品中的某些成分(如皂類，脂肪酸鹽等)導致皮脂腺導管內(nèi)徑狹窄、開口處機械性堵塞或毛囊口炎癥所致。④此外還有藥物性痤瘡、嬰兒痤瘡、月經(jīng)前痤瘡等。

3 診斷和鑒別診斷

本病根據(jù)發(fā)病年齡，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)一般不難診斷。本病應與酒渣鼻、顏面播散性粟粒性狼瘡等進行鑒別。①顏面播散性粟粒性狼瘡好發(fā)于成年人，皮損主要為半球形丘疹或小結(jié)節(jié)，呈暗紅色，玻片按壓時可顯出果醬色小點，對稱分布，皮損在下眼瞼往往融合成堤狀。②酒渣鼻好發(fā)中年人，皮損主要在顏面中部，皮膚潮紅，毛細血管擴張及丘疹膿皰為臨床特點。

4 治療

治療原則為去脂，溶解角質(zhì)，殺菌、消炎及調(diào)節(jié)激素水平。強調(diào)痤瘡的分級治療和個體化相結(jié)合的原則。故痤瘡的治療應根據(jù)其分級選擇相應的治療藥物和手段。

4.1 一般處理 應用溫水洗臉，不使用油膏類化妝品；忌用手擠壓搔抓粉刺；避免辛辣刺激食物，多吃新鮮蔬菜、水果和富含維生素的食物，控制脂肪、糖類食品及乳制品(尤其牛奶)的攝入。此外勞逸適度、糾正便秘、禁用溴、碘類藥物等也十分重要。

4.2 分級治療

4.2.1 Ⅰ度痤瘡 通常僅需局部治療，外用維甲酸類制劑是粉刺型痤瘡的首選治療方案。常見藥物有維胺脂霜或凝膠、阿達帕林凝膠或0.025%維A酸霜。

4.2.2 Ⅱ～Ⅲ度痤瘡 以治療炎癥丘疹、膿皰和減少皮脂為主，療程要長。也可采用聯(lián)合治療，即局部外用藥膏、口服藥物及配合果酸等物理治療方法。

4.2.2.1 局部治療 ①采用Ⅰ度痤瘡的局部治療方法；②炎性丘疹及膿皰，外用抗生素藥膏。注意外用抗生素應規(guī)范使用，避免長期單一使用，以防誘導出現(xiàn)痤瘡丙酸桿菌的耐藥性。

4.2.2.2 系統(tǒng)治療 ①抗生素類，口服米諾環(huán)素、紅霉素或多西環(huán)素等；②口服異維A酸；③其他療法，果酸及激光物理療法。

4.2.3 Ⅳ度痤瘡 應聯(lián)合治療為主，系統(tǒng)應用抗生素是其基礎治療的方法之一，而且保證療程足夠。

4.2.3.1 系統(tǒng)治療藥物 ①抗生素類：口服米諾環(huán)素、紅霉素或多西環(huán)素等。②口服異維A酸：通?？诜字Z環(huán)素2～3周炎癥控制后，改服異維A酸。③抗雄激素藥物：對異維A酸有禁忌證時可選用此藥。④糖皮質(zhì)激素：僅用于炎癥較嚴重的聚合型或暴發(fā)型痤瘡患者，而且是小劑量、短期使用。

4.2.3.2 局部治療 ①采用Ⅰ度痤瘡的局部治療方法。②炎性丘疹及膿皰：外用抗生素藥膏。注意外用抗生素應規(guī)范使用，避免長期單一使用，以防誘導出現(xiàn)痤瘡丙酸桿菌的耐藥性。③火罐或囊腫切開引流：常用于較大囊腫。

4.2.3.3 其他治療 ①光動力療法(PDT)治療重癥痤瘡；②1 450 nm激光、強脈沖光(IPL)、脈沖染料激光和點陣激光治療痤瘡及痤瘡瘢痕。

4.3 口服藥物治療的注意事項

4.3.1 異維A酸 口服異維A酸(13-順式維A酸)一直是治療嚴重痤瘡的標準方法，也是目前治療痤瘡最有效的藥物之一。適合于頑固性痤瘡、嚴重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡、瘢痕性痤瘡、聚合性痤瘡、暴發(fā)性痤瘡和革蘭陰性桿菌毛囊炎以及伴有嚴重心理壓力的痤瘡患者(毀容恐懼癥)。因其有不良反應，故不作為輕型痤瘡的首選治療。劑量：推薦常用劑量為0.25～0.50 mg/(kg·d)，為減少不良反應，劑量不應＞0.5 mg/(kg·d)。療程16～20周，累積劑量達120～150 mg/kg。如果需要給予第2療程治療，必須在第1療程結(jié)束后至少8周開始，因為痤瘡患者在停止異維A酸系統(tǒng)治療后臨床癥狀仍會繼續(xù)改善。

4.3.2 系統(tǒng)抗生素治療 口服抗生素是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡有效的方法之一。既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異性抗炎癥作用。使用中應遵循以下原則：①不宜單獨使用抗生素治療痤瘡，特別是避免長期單獨局部外用； ②要保證足夠的療程，通常連續(xù)使用6周以上，但不宜＞12周，并避免間斷使用；③治療開始時要足量，四環(huán)素1.0 g/d，多西環(huán)素和米諾環(huán)素＞100 mg/d，紅霉素為1.0 g/d，且一旦有效后不宜減量維持； ④常用抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素或多西環(huán)素等療效不佳時，應考慮到耐藥產(chǎn)生，及時更換抗生素如米諾環(huán)素。

4.3.3 痤瘡的激素治療 皮脂腺參與粉刺的形成過程；高密度雄激素受體僅存在皮脂腺中，與痤瘡形成密切相關。因此，女性重度痤瘡患者，其血清雄激素過高，加用抗雄激素治療是必要的，且安全有效。激素療法治療女性痤瘡主要包括雄激素受體阻斷劑和雄激素產(chǎn)生抑制劑。臨床治療中主要應用復方口服避孕藥如達英-35(Diane-35)，優(yōu)思明(Yasmin)等。

重型痤瘡患者還可短期口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松片10 mg，2～3次/d，連服5 d后改為10 mg，1～2次/d，連服5 d，以減輕炎癥反應。

4.4 外用藥物治療注意事項

4.4.1 維A酸類藥物 作為聯(lián)合用藥和維持治療的基礎。0.025%～0.1%維A酸(全反式維A酸)霜或凝膠、13-順維A酸凝膠、0.1%阿達帕林凝膠、0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠均可選用。開始用藥時皮膚有輕度刺激反應，如局部潮紅、脫屑，有緊繃或燒灼感，但一般在8～12周緩解。故應從低濃度開始使用。建議晚上使用，癥狀改善后每周外用1次。

4.4.2 過氧苯甲酰 應從低濃度開始使用。含有5%過氧苯甲酰及3%紅霉素的凝膠可提高療效。在聯(lián)合治療和維持治療中常推薦使用，以用于預防痤瘡丙酸桿菌耐藥性的產(chǎn)生。

4.4.3 抗生素 包括1%～2%紅霉素、氯霉素或克林霉素(氯潔霉素)等?？股乜赏ㄟ^影響?zhàn)畀彵釛U菌的定植及其繼發(fā)的刺激粉刺形成的炎癥反應機制而發(fā)揮作用。注意外用抗生素應規(guī)范使用，避免長期單一使用外用抗生素治療痤瘡，以防誘導出現(xiàn)痤瘡丙酸桿菌的耐藥性。

4.5 物理治療 對于不能耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的選擇。目前常用的物理治療主要有紅藍光療法、強脈沖光、激光、光動力療法，射頻技術等。

4.6 化學剝脫治療 果酸是從植物中提煉的一組化學結(jié)構(gòu)相似的化合物，常用的是α-羥基酸和β-羥基酸。可以干預細胞結(jié)合力，以降低角質(zhì)形成細胞間的黏著性、加速表皮細胞的脫落和更新，還具有保濕、溶解粉刺、減輕色素沉著的作用。推薦臨床使用20%～70%果酸治療以粉刺、炎性丘疹為主的痤瘡，但應從低濃度20%開始。一般2～4周 1次，4次為1個療程。

4.7 恢復皮膚屏障 痤瘡外用制劑均有一定刺激性，往往加重皮膚屏障破壞，造成皮膚敏感。同時，痤瘡本身也存在皮膚屏障受損。因此，可外用醫(yī)學護膚品輔助治療，痤瘡伴皮膚敏感，出現(xiàn)紅斑、干燥、脫屑時，應使用抗敏保濕類醫(yī)學護膚品。痤瘡皮膚油膩不敏感時主要選用控油保濕類醫(yī)學護膚品。痤瘡為光線加劇性皮膚病，因此日常還可選用物理化學性防曬劑，一般選用防曬噴霧或防曬乳。

4.8 痤瘡的維持治療 目前所有針對痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發(fā)病過程，而不是治愈痤瘡。同時，由于微粉刺貫穿了痤瘡發(fā)病的始終，因此有必要維持治療。在最初的系統(tǒng)治療完成后，局部使用維A酸是維持治療的主要選擇，療程6～8個月。此外，具有控油、保濕、溶解粉刺，抗菌等作用的醫(yī)學護膚品也可作為維持治療的方法之一。

4.9 瘢痕治療 痤瘡瘢痕分級處理：1級瘢痕，皮膚水平，紅色、白色或褐色，局部治療、點陣激光、色素或血管針對性激光治療；2級輕度瘢痕，患者對鏡檢查可見，非剝脫點陣和非點陣激光治療； 3級瘢痕，對話距離旁人可見，增生性，傳統(tǒng)皮膚磨削術、點陣非剝脫或剝脫設備治療，有時還包括外科手術；4級瘢痕，最嚴重，非增生性，需綜合治療，激光治療一般患者滿意度高、安全性高。

4.10 中醫(yī)中藥治療

4.10.1 辨證論治 ①肺經(jīng)風熱證(Ⅰ～Ⅱ度)。主證：顏面潮紅，粉刺灼熱，終痛，或有膿頭。粉刺多見于前額，面頰及前胸、后背?？砂榭诟?、便秘。舌紅，苔薄黃、脈浮數(shù)。治則：疏風宣肺，清熱瀉火。方藥：枇杷清肺飲加減。②脾胃濕熱證(Ⅱ～Ⅲ度)。主證：皮膚油膩，皮損為疼痛性丘疹和膿皰，間有小結(jié)節(jié)，好發(fā)于口周，皮疹色紅，伴有口臭。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱解毒，通腑利濕。方藥：茵陳蒿湯加減。③痰瘀互結(jié)證(Ⅲ～Ⅳ度)。主證：皮損為結(jié)節(jié)及囊腫，色暗紅，觸之較硬，反復發(fā)作，容易形成疤痕，好發(fā)于面頰及腮部，可伴有大便干結(jié)。舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔膩，脈滑或澀。治則：活血化瘀，消痰散結(jié)。方藥：仙方活命飲加減或海藻玉壺湯合桃紅二陳湯加減。④沖任不調(diào)證(痤瘡病各期均可見)。主證：多為成年女性患者，丘疹多發(fā)于口周或下頜，月經(jīng)前加重?；虬橛性陆?jīng)不調(diào)，經(jīng)前乳房、小腹脹痛。舌淡紅，苔薄白，脈弦。治則：舒肝理氣、調(diào)節(jié)沖任。方藥：加味逍遙丸加減。

4.10.2 外治法 ①中藥塌漬：選用清熱涼血解毒藥物，如黃連15 g，黃柏30 g，馬齒筧30 g，雙花20 g煎汁外敷，20 min/次，2次/d。②耳部放血療法：將耳尖、耳背、神門、內(nèi)分泌穴位部皮膚常規(guī)消毒后，用消毒后刀片將所選的穴位皮膚迅速劃破，放出少量血。每次選1個部位，3 d割治1次。③刺絡拔罐：用梅花針叩刺大椎穴數(shù)次，并于穴位上拔火罐。2次/周，10次1個療程。④火針：適用于結(jié)節(jié)、囊腫，可散結(jié)消腫，瀉熱排毒，1次/周。⑤中藥面膜：用茵陳、苦參等中藥研末于藥用石膏制成中藥面膜敷于面部，20 min/次，1次/周，4次為1個療程。