敗血癥(成人非粒細胞缺乏患者)臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為敗血癥的患者(ICD10編碼因病原不同而異；如病原不明，編碼為A41.9；單核李斯特菌敗血癥編碼為A32.7等)。

（二）診斷依據(jù)

敗血癥診斷通常是基于患者臨床癥狀做出的經(jīng)驗性診斷或陽性檢查結(jié)果(如血培養(yǎng)陽性)支持的回顧性診斷；包括一系列不同程度的臨床表現(xiàn)，從感染、菌血癥到膿毒癥、膿毒性休克、甚至誘發(fā)多臟器功能衰竭和死亡。鑒于準確鑒定患者臟器功能衰竭是否源于感染的困難，對于膿毒癥和膿毒性休克的診斷需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)資料、生理學(xué)參數(shù)和細菌學(xué)結(jié)果。

膿毒癥相關(guān)快速序貫器官功能衰竭評估積 分≥2分是早期識別敗血癥的有用指標(biāo)，包括以下 3項，每項為1分：①呼吸頻率≥22次/min；②神志改變；③收縮壓≤100 mmHg。

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)因其對感染及預(yù)后評估的不確定性宜作為敗血癥的診斷參考，具備以下至少兩項者考慮存在SIRS：①體溫＞38℃或＜3 6 ℃；②心 率＞9 0 次/m i n；③呼吸頻 率＞2 0 次/ m i n 或過度通氣[二氧化碳分 壓(P a C O2)＜32 m m H g]；④白細胞(W B C)計 數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒細胞＞10%。

感染：病理證實的正常無菌組織被細菌侵襲。

菌血癥：血液中存在細菌；是否需要兩次或以上血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種細菌取決于發(fā)現(xiàn)的細菌，常見皮膚污染菌需要兩次或以上培養(yǎng)陽性，如凝固酶陰性葡萄球菌，棒狀桿菌；而革蘭陰性桿菌、非發(fā)酵菌、真菌等一次血培養(yǎng)陽性即可診斷，尤其是對留置中央靜脈導(dǎo)管的患者。

（三）進入路徑標(biāo)準

①擬診或確診以下部位感染：肺部、尿路、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腹腔、皮膚、關(guān)節(jié)、留置中央靜脈導(dǎo)管、部位不明；對于發(fā)生敗血癥時存在明確局部感染灶(原發(fā)灶)的患者診斷應(yīng)注意，敗血癥應(yīng)作為原發(fā)感染灶的并發(fā)癥診斷；但處理原則應(yīng)視感染嚴重程度決定。②且具備至少下列指標(biāo)中的 2項：呼吸頻率≥22次/min；急性神志改變；收縮 壓≤100 mmHg；體溫＞38℃或＜36℃；心率＞ 90次/min；WBC＞12×109/L或＜4×109/L；C反應(yīng)蛋白(CRP)或降鈣素原(PCT)高于正常；非糖尿病患者血糖＞7.7 mmol/L。

（四）標(biāo)準住院日

因原發(fā)病或并發(fā)癥而異，平均10～14 d。

（五）住院期間的檢查項目

必需的檢查項目。①體格檢查；②血液檢查，血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、乳酸、出凝血時間、CRP、PCT、1, 3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(GM試驗)；③尿常規(guī)；④血培養(yǎng)及藥敏，至少兩套(用抗菌藥物前)；⑤影像學(xué)檢查，胸片(正位、雙側(cè)位)；⑥心電圖。

根據(jù)患者病情進行的檢查項目。①存在呼吸道癥狀/體征：痰涂片、具備條件的可行氣管鏡[包括支氣管肺泡灌洗(BAL)及支氣管鏡防污染毛刷(PSB)，進行標(biāo)本涂片、培養(yǎng)及藥敏]、胸片發(fā)現(xiàn)胸水時進行胸腔穿刺(胸水標(biāo)本：常規(guī)、涂片、培養(yǎng)及藥敏)、必要時胸部CT平掃。②存在尿路癥狀/體征：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏(同時送尿常規(guī))、尿路超聲、腹平片。③存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀/體征：頭CT平掃、CT未見占位效應(yīng)和顯著顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)時行腰穿[腦脊液(CSF)查常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)及藥敏]。④存在腹腔感染癥狀/體征：腹部超聲、腹平片、有腹水征時腹腔穿刺(腹水標(biāo)本：常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)及藥敏)、腹部CT(必要時)、腹瀉患者還應(yīng)查大便常規(guī)和培養(yǎng)及藥敏；⑤存在皮膚化膿及皮損：膿液(常規(guī)、涂片、培養(yǎng)及藥敏)、病變組織(病理、培養(yǎng)及藥敏)、不除外厭氧菌感染時還應(yīng)行病變部位X線檢查。⑥存在關(guān)節(jié)癥狀和體征：關(guān)節(jié)X線檢查、關(guān)節(jié)積液時行關(guān)節(jié)穿刺(查常規(guī)、涂片、培養(yǎng)及藥敏)。⑦存在中心靜脈置管：應(yīng)同時采集導(dǎo)管血、拔除導(dǎo)管者還應(yīng)送檢導(dǎo)管尖端5 cm，進行細菌培養(yǎng)和藥敏。⑧血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌者(尤其是金黃色葡萄球菌、念珠菌)：應(yīng)盡快完成眼科會診評估，在血培養(yǎng)陽性1周后，還應(yīng)進行心臟超聲、實體器官影像學(xué)(超聲或CT)檢查。

（六）治療方案

如存在需要外科干預(yù)才可控制病灶指征時，應(yīng)積極聽取外科醫(yī)生意見，及時實施手術(shù)治療，盡早控制病灶，并退出本路徑。

抗感染藥物的選擇應(yīng)考慮以下因素：是否重癥感染、原發(fā)(局部)感染灶、近期感染史及抗生素使用情況(3個月內(nèi))。宜選擇廣譜抗生素、聯(lián)合治療。

以下治療方案均為經(jīng)驗性抗感染治療，一旦獲得明確細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，應(yīng)對結(jié)果進行評估后依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為目標(biāo)性抗感染治療。

第一劑抗生素應(yīng)在患者出現(xiàn)臨床癥狀1 h內(nèi)盡早輸注；劑量應(yīng)根據(jù)患者的實際情況給予高限劑量、最短的時間間隔。①覆蓋革蘭陰性桿菌的藥物推薦：美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉(注意：該藥說明書推薦劑量即是亞胺培南的劑量，切勿過量使用)、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦。②覆蓋革蘭陽性球菌的藥物推薦：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、達托霉素。③可考慮的氨基糖甙類配伍推薦：阿米卡星、慶大霉素。④腹腔感染者：美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉、哌拉西林/他唑巴坦+/-氨基糖甙類、替加環(huán)素。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機

本路徑不涉及此項。

（八）手術(shù)日

本路徑不涉及此項。

（九）術(shù)后恢復(fù)

本路徑不涉及此項。

（十）出院標(biāo)準

應(yīng)結(jié)合原發(fā)病、并發(fā)癥、病原學(xué)和藥敏結(jié)果綜合考慮。具備以下條件者可考慮出院。①滿足原發(fā)病治療最短療程(膿腫誘發(fā)敗血癥的最短療程應(yīng)為病灶消失，可口服藥物完成療程時參考以下標(biāo)準)；真菌血癥以最后一次血培養(yǎng)陰性的采血日作為療程第1天，至少14 d。②感染癥狀和體征消失至少3 d。③相關(guān)的主要異常指標(biāo)恢復(fù)正常：血常規(guī)、PCT、CRP、尿常規(guī)、腦脊液常規(guī)和生化。④生理機能恢復(fù)到敗血癥發(fā)生前水平；有嚴重并發(fā)癥者，退出路徑，另行評估。⑤出現(xiàn)并發(fā)癥的視為變異，退出路徑，參考相應(yīng)并發(fā)癥的出院標(biāo)準。

（十一）變異及原因分析

①14歲以下兒科患者，作為變異因素，不納入路徑；②艾滋病(AIDS)或其他已知免疫缺陷/免疫抑制治療者，作為變異因素，不納入路徑；③妊娠作為變異因素，不納入路徑；④出現(xiàn)并發(fā)癥或存在嚴重合并癥，需要相關(guān)診治措施，作為變異因素，退出路徑；⑤出現(xiàn)嚴重治療相關(guān)不良事件，需要相關(guān)診治措施，作為變異因素，退出路徑；⑥需要外科治療時，作為變異因素，退出路徑；⑦發(fā)生非醫(yī)療相關(guān)事件影響臨床診治時，作為變異因素，退出路徑。