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    從肝脾腎論治痛風(fēng)探析*

    2020-01-13 04:13:54李思敏
    中國中醫(yī)急癥 2020年12期
    關(guān)鍵詞:紅腫痛風(fēng)尿酸

    李思敏 包 潔

    (1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,浙江 杭州 310005;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053)

    痛風(fēng)是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙,尿酸排泄減少或生成過多引起血尿酸濃度增高,尿酸鹽沉積到骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下等部位所致的急性或慢性炎癥反應(yīng)及病損[1],因環(huán)境和遺傳因素易患此病,且隨著病情的進(jìn)展,會逐漸侵害靶器官,后期易致殘致畸,嚴(yán)重影響了患者的工作和生活質(zhì)量。近年來,隨著人們生活水平的提高,痛風(fēng)的患病率呈明顯上升趨勢,高尿酸血癥及痛風(fēng)已成為繼糖尿病之后第二大代謝性疾病。痛風(fēng)常與糖尿病、高血壓、高脂血癥等疾病相伴發(fā)病,且病死率有所增加[2]。西醫(yī)治療痛風(fēng)多需長期服藥,且其副作用較大,易復(fù)發(fā),因此,越來越多的患者尋求中醫(yī)藥治療。

    痛風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”范疇,其主癥是肢體及關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木,以及活動障礙,反復(fù)發(fā)作或遷延不愈,關(guān)節(jié)腫痛多發(fā)于四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。根據(jù)中醫(yī)理論,肝主疏泄,藏血,在體合筋,其華在爪,《血證論》曰“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄,而水谷乃化”[3],故肝失疏泄,筋脈失養(yǎng),則可見肢體麻木,屈伸不利。且痛風(fēng)多發(fā)于陽氣最弱之時,即半夜發(fā)病,因肝屬厥陰,足厥陰肝經(jīng)流注時辰為凌晨1∶00~3∶00,即丑時;23∶00~1∶00為子時,為膽經(jīng)最旺;肝膽經(jīng)互為表里,據(jù)此可知痛風(fēng)發(fā)病時間與肝密切相關(guān),進(jìn)一步佐證該病與肝密切相關(guān)[4]。脾主四肢,濕性下趨,痛風(fēng)多發(fā)于四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié),且好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié),足太陰脾經(jīng)起于大趾末端,沿內(nèi)側(cè)赤白肉際,過跖趾關(guān)節(jié)上行內(nèi)踝前,此處乃脾經(jīng)的循行處,故其與脾密切相關(guān)[5]。腎藏精,主骨,精生髓,髓養(yǎng)骨,若腎氣虧虛,精不生髓,髓不養(yǎng)骨,則生骨病;且痛風(fēng)的發(fā)病具有一定的遺傳傾向,而腎為先天之本,為腎與該病密切相關(guān)提供了佐證。故筆者認(rèn)為痛風(fēng)是本虛標(biāo)實之證,但以肝脾腎為其關(guān)鍵,臨床治療可從肝脾腎辨證論治痛風(fēng),現(xiàn)探討如下。

    1 病因病機(jī)

    1.1 肝與痛風(fēng) 肝為剛臟,體陰而用陽,其性易動而難靜,為五臟之賊,病可延及它臟,肝主疏泄,氣血津液輸布代謝有賴于肝氣的推動和氣機(jī)的升降,具有宣清導(dǎo)濁的作用,故肝失疏泄會影響氣血津液輸布,致水濕內(nèi)生,阻礙氣機(jī),氣機(jī)阻滯,則郁而化熱,易生成熱血痰濁等病理產(chǎn)物,從而閉阻經(jīng)脈而發(fā)為痛風(fēng)?!督饏T要略》曰“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”?!度彘T事親》曰“憤郁不得伸,則肝氣乘脾,脾氣不化,故為留飲”,可見肝氣過旺,肝木侮土,易橫逆乘脾,損傷脾氣,引起脾氣虧虛,致脾胃升降功能失調(diào),清者難升,濁者難降,易水濕內(nèi)聚而生痰飲,痰飲流注經(jīng)脈、骨節(jié),則發(fā)為本病。腎為肝之母,《醫(yī)學(xué)求是》曰“肝為風(fēng)木之臟,郁而疏泄于下則在二便,郁而沖擊于上則為吐衄”,又曰“腎司二便,其職在肝”??梢姼问栊?,日久必累及腎,致腎司二便失常,引起氣血津液運行受阻,導(dǎo)致熱血痰濁蘊結(jié)成瘀毒,閉阻關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò),則見關(guān)節(jié)紅腫熱痛,可伴發(fā)熱、口干、口苦、心煩、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等癥狀。

    1.2 脾與痛風(fēng) 脾為后天之本,氣血生化之源,脾主運化,脾土健運則能運化水谷精微為氣血,輸布并濡養(yǎng)各個臟腑器官。飲食、勞倦與脾關(guān)系密切,痛風(fēng)患者多喜食肥甘厚膩,飲食不節(jié),且大多數(shù)在痛風(fēng)急性發(fā)作前均有高嘌呤食物食用史,肥甘厚膩易礙脾,導(dǎo)致脾失健運,升清降濁功能失司,運化水濕功能失常,濕邪易停滯體內(nèi),注四肢關(guān)節(jié),郁而化熱,日久濕熱毒邪而生,痹阻經(jīng)脈、關(guān)節(jié)等,則易發(fā)本病,患者除有各個關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀之外,還可伴有精神不振、神疲乏力、胃納不佳、脘腹脹悶、便溏、口中黏或者口干不欲飲、苔膩、脈細(xì)滑等脾胃虛弱證候?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T濕腫滿,皆屬于脾”。脾喜燥惡濕,濕邪困脾,其性重著黏膩,阻遏氣機(jī),妨礙脾胃的運化,而脾虛又易生濕,內(nèi)外之濕相合為病,日久不愈,脾氣更虛,脾虛則濕濁易停滯,反復(fù)惡性循環(huán),經(jīng)氣不利致痛風(fēng)易反復(fù)發(fā)作,亦有研究表明,脾虛患者免疫力低下是痛風(fēng)發(fā)病及經(jīng)久不愈的基礎(chǔ)[3]。

    1.3 腎與痛風(fēng) 腎主水,司開合,人體正常的水液代謝依賴于腎氣的蒸騰氣化,腎的主要作用是將來自水谷精微中具有滋潤、濡養(yǎng)臟腑組織作用的津液輸布全身;將臟腑組織代謝出來的濁液排出體外,人體尿液(尿酸)生成的主要場所就在腎臟。若先天稟賦不足,腎氣虛損,腎臟的蒸騰氣化開闔不利,不能運化水濕,可致體內(nèi)濕毒濁液無法排出,濁液留于體內(nèi),易滋生內(nèi)濕,久郁而化熱,流注于關(guān)節(jié)軟組織,則易引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,使關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛;當(dāng)濕毒濁液留于血分,則易形成高尿酸血癥;凝結(jié)成石,停留于肌表,則生成痛風(fēng)石;停留于腎臟等部位,則易致結(jié)石、尿酸鹽腎病等頑癥。此外,腎主骨生髓,骨骼的生長發(fā)育依賴腎中精氣的滋養(yǎng)和推動,《素問·生氣通天論》曰“腎氣乃傷,高骨乃壞”。若腎精虧虛,精血化生不足,骨髓不充,筋骨失養(yǎng),而又外加濕毒濁邪,則易產(chǎn)生骨性雜病,如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病變、軟骨破壞、骨質(zhì)受損、關(guān)節(jié)屈伸不利、僵直變形等病變。老年痛風(fēng)患者,發(fā)病時關(guān)節(jié)紅腫熱痛較輕,皮色暗紅,但其發(fā)病前常無飲食不節(jié),此乃年老腎精虧虛,痰瘀留滯骨節(jié)所致。

    2 辨證論治

    2.1 肝失疏泄,瘀毒閉阻 主癥:發(fā)病較急,可累及一個或多個關(guān)節(jié),局部關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯,甚至出現(xiàn)屈伸不利,強(qiáng)直畸形,皮下結(jié)節(jié),或色紫暗,疼痛在夜間加重,痛如針刺,且有定處,煩躁易怒,口干口苦,小便黃赤,大便干結(jié),舌質(zhì)暗紅,苔薄黃或有瘀斑,脈弦或沉澀。治法:疏肝理氣,活血化瘀。方用龍膽瀉肝湯合桃紅四物湯加減。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》,方中龍膽草專瀉肝膽實火,黃芩、山梔苦寒瀉火,清熱燥濕,助龍膽草瀉肝火清熱,且山梔不僅可減輕濁毒內(nèi)蘊,還可化瘀減輕疼痛,除煩;澤瀉、木通、車前子導(dǎo)實火濕熱俱從小便而去,促進(jìn)尿酸排泄;柴胡為肝膽引經(jīng)之藥,引諸藥至肝經(jīng),條達(dá)肝氣,直達(dá)病所;桃紅四物湯以四物湯為基礎(chǔ)養(yǎng)血、補(bǔ)血,桃仁、紅花破血行瘀,皮膚色黯,痛甚者,可加乳香、沒藥、全蝎、赤芍行氣活血止痛;關(guān)節(jié)屈伸不利者,可加伸筋草、木瓜舒筋活絡(luò),諸藥合用,共奏條達(dá)肝氣、活血而不留瘀、祛瘀而不傷正之效。

    2.2 脾失健運,濕熱藴結(jié) 主癥:局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯,皮溫升高,顏色鮮紅,可伴有惡寒發(fā)熱、神疲乏力、頭身疼痛、肢體沉重、精神不振、胃納不佳、脘腹脹悶、口中黏或口干不欲飲,舌質(zhì)紅,舌苔白膩或黃膩,脈弦或弦滑。治法:益氣健脾、清熱利濕。方用四妙散加味。四妙散出自《成方便讀》,方中蒼術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕,具有較強(qiáng)的祛濕止痛之效。黃柏燥濕清熱;牛膝祛風(fēng)利濕、強(qiáng)筋壯骨、活血化瘀、利尿通淋、引藥下行;薏苡仁健脾滲濕、除弊,可根據(jù)病情在原方的基礎(chǔ)上加用山慈菇、車前草、土茯苓清利濕熱泄?jié)?,使?jié)裼谐雎?,益母草、雞血藤、青風(fēng)藤活血化瘀通絡(luò),健脾除濕,解毒泄?jié)?。諸藥合用,共達(dá)益氣健脾、活血止痛、濕熱盡除之效。

    2.3 腎精不足,筋脈失養(yǎng) 主癥:關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛,或呈游走性,或出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形,活動不利,時輕時重,遷延不愈,腰膝酸軟,可有足跟疼痛,疲倦乏力,舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈細(xì)滑。治法:益腎養(yǎng)精,強(qiáng)筋健骨。方用金匱腎氣丸加減。方義:金匱腎氣丸出自《金匱要略》,方中干地黃滋陰補(bǔ)腎,山茱萸肉補(bǔ)肝腎、益精血,山藥固腎益精,茯苓、澤瀉利水泄?jié)幔档てせ钛?,桂枝、附子溫補(bǔ)腎火,腎火充盛則體內(nèi)蒸騰氣化之功得復(fù),促進(jìn)濕氣濁毒排出??筛鶕?jù)病情在辨證論治的基礎(chǔ)上加以祛濕泄?jié)?、通?jīng)活絡(luò)等藥物治療,共奏“益火之源以消陰翳”之效。

    3 病案舉隅

    患某,男性,58歲。2019年9月28日初診?;颊咄达L(fēng)反復(fù)發(fā)作2年余,平素嗜食肥甘厚味,3 d前因飲酒后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛,皮溫升高,屈伸不利,自行服用秋水仙堿和西樂葆等藥物降尿酸、止痛后未見明顯好轉(zhuǎn),遂來就診。輔助檢查:血尿酸619 μmol/L。癥見:左側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛,行動不便,口渴不欲飲,偶有脘腹脹滿,胃納一般,寐差,二便尚可,舌質(zhì)紅有齒印,苔黃膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為痛風(fēng);中醫(yī)診斷為痹證,證屬濕熱藴結(jié)證,擬益氣健脾、清熱利濕為治,方用四妙散加減:蒼術(shù)10 g,黃柏6 g,川牛膝12 g,薏苡仁30 g,桃仁10 g,川芎12 g,豨薟草15 g,茯苓30 g,蘄蛇3 g,山慈菇15 g,澤瀉30 g,淫羊藿30 g,獨活12 g,佛手9 g,甘草12 g。每日1劑,共7劑,水煎服,囑患者清淡飲食,禁酒,多飲水。二診(2019年10月26日):患者左膝關(guān)節(jié)紅腫,藥后改善,稍感酸軟,疼痛較前減輕,口干較前緩解,仍偶有脘腹脹滿,納寐尚可,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅,苔薄膩,脈弦。復(fù)查血尿酸395 μmol/L。上方減黃柏、山慈菇,加杜仲30 g,厚樸9 g,每日1劑,共14劑,水煎服。三診(2019年11月12日):關(guān)節(jié)癥狀基本緩解,此后隨癥加減1月余,患者已無明顯不適。3個月后隨訪未再復(fù)發(fā)。

    按語:患者為老年男性,平素嗜食肥甘厚味,脾胃運化失司,濕濁內(nèi)生,郁久化熱,致濕熱之邪流注經(jīng)絡(luò),內(nèi)舍關(guān)節(jié),阻滯經(jīng)脈,故辨為濕熱藴結(jié)證,治以益氣健脾、清熱利濕。一診以緩解關(guān)節(jié)疼痛、減輕痛苦為主,以四妙散為基礎(chǔ)方,加蘄蛇、桃仁化瘀通絡(luò);澤瀉利水滲濕、通利膀胱,導(dǎo)濕熱從小便而去;山慈菇清熱解毒,消腫止痛;威靈仙、獨活祛風(fēng)止痛;佛手理氣和中,顧護(hù)脾胃。全方諸藥合用,共奏清熱化濕、健脾益氣之功,可明顯降低尿酸水平,消除關(guān)節(jié)紅腫熱痛。二診患者膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛好轉(zhuǎn),但有酸軟感,仍偶有脘腹脹滿,原方去黃柏、山慈菇,加杜仲滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨,厚樸燥濕行氣除痞滿,攻補(bǔ)兼施,終獲良效。3個月后隨訪,諸癥消失,病情穩(wěn)定,復(fù)查尿酸明顯下降。

    4 結(jié) 語

    痛風(fēng)是一種嚴(yán)重危害人類健康的終身性疾病,且易反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,對于痛風(fēng)的治療,西醫(yī)只能暫時控制病情,且副作用較大。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“治病必求于本”。善治者應(yīng)從病之根本論治,雖皆為痛風(fēng),但仔細(xì)辨證,其基本病因病機(jī)總以肝脾腎為其關(guān)鍵。因此,臨床應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),準(zhǔn)確辨證,知常達(dá)變,對癥治療,理法方藥方可一脈相承。此外,與治療同樣重要的是預(yù)防與調(diào)攝,防治并重,才是治本之計。

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