金遠林教授從“瘀”論治卒中相關性肺炎臨床擷菁*

羅 婷 鄺盈妍 馮秋娟 謝苑芳 劉玉潔

［1.廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳 518133；2.廣東省深圳市寶安中醫(yī)院（集團），廣東 深圳 518133；3.廣東省深圳市中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 深圳 518133］

金遠林教授是廣東省名中醫(yī)、國家級重點學科帶頭人、廣州中醫(yī)藥大學教授，從事卒中及其并發(fā)癥醫(yī)療工作近30載，認為“瘀”為人體氣、血、津液、精運行不暢、瘀滯不通的一種病理狀態(tài)［1］，包括氣郁、痰阻、血瘀等病機，“瘀”字貫穿卒中及卒中并發(fā)癥始終，并由此提出祛瘀生新法治療卒中及卒中并發(fā)癥，臨床收效甚佳［2-3］。經過多年發(fā)展，針對卒中相關性肺炎的治療，金遠林教授進一步完善為祛瘀生新清金法，以活血化瘀通經、健脾清肺化痰、補益氣血為治療原則，針藥結合，效果良好。筆者跟診金遠林教授多年，現將其治療卒中相關性肺炎經驗簡述如下。

1 “瘀”與卒中

金遠林教授整理大量文獻后發(fā)現，“瘀”有以下幾種含義：1）《辭?！分小胺e血”“郁積”；2）《楚辭·九辯》“形銷鑠而瘀傷”中的“瘀”即指氣血郁積過久；3）對于《傷寒論》“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃”中的“瘀”，《中醫(yī)大辭典》解釋為郁積停滯；滯留的瘀血［1］。故金遠林教授認為“瘀”可指代人體氣、血、津液、精運行不暢、瘀滯不通的一種病理狀態(tài)。

金遠林教授總結卒中基本病機為氣郁、痰阻、瘀血。氣郁致腦升降出入失衡、氣郁化火生風、氣郁致痰瘀阻滯腦絡均為卒中病機；痰飲的致病特點（如阻滯氣血運行、易于蒙蔽心神）與卒中的發(fā)生關系密切；《素問·生氣通天論》中云“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，即為最初的卒中病“瘀血”致病理論。其后更有漢代張仲景首次提出“瘀血”名稱，使該學說發(fā)揚光大。氣血津液之間，關系錯綜復雜，相互依存。而病理產物氣郁、痰阻、血瘀三者也互為因果、相互促進，使人“奉生而周于性命者”處于一種運行不暢、瘀滯不通的病理狀態(tài)（即為“瘀”），腦竅失養(yǎng)、神機失用，發(fā)為卒中。

在卒中的治療中，氣郁、痰阻、血瘀3種病機皆不可顧此失彼，當以“順氣、化痰、活血”為要，并由此提出“祛瘀生新法”［1］。1）解氣郁以使氣機調暢。通過理氣、行氣之法，使郁結的氣機得解，全身氣機得以調暢，升降出入通暢無阻。2）祛痰阻以生津精。以燥濕化痰或行氣化痰之法以祛除痰瘀等病理產物，新的津、液、精等物質得以生成。3）祛瘀血以生新血、新絡、新物。祛除瘀血后，經絡通暢，氣血得生。五臟六腑正常生理功能恢復，氣機升降出入有常，則精氣充足，并隨氣血津液的運行而滋養(yǎng)形體，從而化生新的形體［4］，而四肢百骸、官竅經絡均得濡養(yǎng)，推陳出新，化生新的血絡。4）祛“瘀”以扶正氣。通過祛除體內氣郁、痰阻、瘀血等，使臟腑得以調理，氣血得以通達，陰陽可達調和，可使體內正氣得以扶持。

2 “瘀”與卒中相關性肺炎

因卒中相關性肺炎發(fā)生于卒中后，在卒中內傷積損、臟腑功能失調病因基礎上由六淫外邪引發(fā)。金遠林教授從中醫(yī)整體觀念及辨證論治核心特點出發(fā)，認為卒中相關性肺炎病因病機均與“氣郁、痰火、血瘀、虛”有關。《醫(yī)學心悟》曰“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴……勞欲情志，飲食炙煿之火，自內攻之則亦鳴”。卒中后情志不遂，肝郁氣滯更甚，郁久化火，肝火犯肺，可致肺氣上逆；抑或肝氣橫逆犯脾，脾失健運，痰濁內生，上犯于肺則咳嗽咳痰。患者長期臥床，久臥傷氣，氣不能化津行水，痰濁更易滋生，貯痰于肺，肺失宣肅。卒中患者體內瘀血久滯，阻礙氣化，氣不化津，津久蓄成痰，發(fā)為咳嗽。體內病理產物壅滯，化熱或火，上逆犯肺，發(fā)而為病。卒中患者大多年老體虛，臟腑漸損，不能抵御外邪，直接或夾雜六淫客于肺，肺氣宣降失常。病性屬本虛標實，虛實夾雜［5］。治療當以活血化瘀通經、健脾清肺化痰、補益氣血為法。

“氣郁、痰火、血瘀”也為一種運行不暢、瘀滯不通的病理狀態(tài)，可以一個“瘀”字概括，而“虛”也和這三者關系密不可分?！端貑枴ふ{經論》曰“人之所有者，血與氣耳”，且臟腑的虛損也常反映為氣血的虧虛。津的化生、血的運行均靠氣，若氣虛，無氣化津、行血、攝血，則津久蓄為痰濁、血壅滯或溢出脈外為無用之血成瘀，久壅化火。血能養(yǎng)氣，血虛則氣虧，痰火、血瘀自生。氣本虛損，運行無力，病理產物生成后，更受阻礙。氣郁、痰火、血瘀等病理產物也會影響氣、血的進一步生成和運行，可致氣血更虛。“氣郁”“痰火”“血瘀”“虛”互為因果，相輔相成，共同致病特點可概括為“瘀”。故卒中相關性肺炎與“瘀”密切相關。

3 祛瘀生新清金法

金遠林教授針對卒中相關性肺炎“氣郁、痰火、血瘀、虛”的病因病機特點，結合臨床實際，不斷完善祛瘀生新清金法理論，以活血化瘀通經、健脾清肺化痰、補益氣血為治療原則。因“肺與大腸相表里”，不忘通腑原則。針法中選用局部經驗效穴，對癥處理。具體如下。

3.1 祛瘀生新清金針法 “五補五瀉”，合谷、太白、三陰交、足三里、太溪穴均針用補法，為“五補”；曲池、血海、陰陵泉、太沖、豐隆穴均針用瀉法，為“五瀉”。列缺、中府、魚際、風池穴針用瀉法。隨癥加減：吞咽障礙加廉泉（平補平瀉）、天突（不做手法）；便秘者加天樞（補法）、支溝（瀉法）。心悸加神門（補法）、內關（瀉法）；胃部不適加中脘（補法）、公孫（瀉法）。

選用多氣多血之經、原穴等用補法，以益氣養(yǎng)血、培補先后天之本。腑經、表經等用瀉法以活血祛瘀、理氣祛痰。一補一瀉，補而不滯，行而不虛。足三里為足陽明胃經合穴、下合穴，保健第一要穴，通過針刺能調動多氣多血之經陽明經氣以益氣養(yǎng)血、行氣活血而達到活血化瘀、疏經通絡作用。太白為足太陰脾經原穴，補之可調動脾胃臟腑原氣，運化水谷精微以生氣血、生新絡。加之腎經原穴太溪，調用“先天之本”，脾腎同補；血海功善行氣活血、祛風止痛、引血歸經。三陰交可健脾和胃、調補肝腎、行氣活血。與血海穴合用，一瀉一補，活血補血，相輔相成；曲池通腑泄?jié)帷⑶鍩崂麧?。太沖、合谷相配為“四關”，出自《針灸大成》。合谷為手陽明大腸經原穴，為上、為陽、為腑、為氣，刺之可調動多氣多血之陽明經原氣以活血行氣、補益氣血；太沖為足厥陰肝經原穴，為下、為陰、為臟、為血，主調血，刺之可活血化瘀、疏肝解郁。臨床“開四關”可通達三焦氣機，疏通全身經絡、貫通全身氣血［6］。豐隆為治痰要穴，歷來就被醫(yī)家奉為祛痰至寶，臨床運用廣泛。古籍《玉龍歌》中的記載“痰多宜向豐隆尋”也提供了文獻支持。陰陵泉為足太陰脾經的合穴，《百癥賦》曰“陰陵泉……去水腫之臍盈”，可知該穴具有利水消腫，健脾祛濕之功效，為治濕要穴［7］。列缺，肺經之絡穴，全身表里陰陽之氣皆在此穴中通行，故外來邪氣仍在表時，刺之可宣散肺氣以達到祛風解表作用；待邪氣將要入里之時又可借此表里通經之道，祛邪外出。故列缺穴可疏風解表、宣肺理氣、止咳平喘。中府，手太陰肺經之募穴，肺經之氣結聚于此，故可治肺經疾病，如《針灸甲乙經·卷八》中記載“肺系急，胸中痛，惡寒胸滿，悒悒然……胸中熱，喘，逆氣，氣相追逐，多濁唾，不得息……喉痹，肩息肺脹……中府主之”。魚際，為肺經之滎穴，善瀉血、瀉熱，瀉之可清熱涼血、降氣止咳?；颊吣昀象w弱，臟腑虛衰，易被風邪侵襲。而風為百病之長，更易夾雜寒、濕等邪氣，一旦被此等外邪乘虛而入，則直中肺這一“嬌臟”而失宣發(fā)肅降，發(fā)為咳嗽、肺炎。而“風為陽邪、其性輕揚、頭頂之上、惟風可到”，故需針刺位于頸后區(qū)的風池穴以祛風解表散寒，使風寒之邪氣從上部散去。廉泉，任脈之“咽喉處”，位于喉結上方，因“腧穴所在，主治所在”的腧穴主治特點，對治療吞咽困難、中風后舌強不語有奇效，有效預防及加快卒中相關性肺炎的治療［8-9］。天突穴通利肺氣，針之能使之利爽暢通。肺與大腸生理、病理上均相互影響，故取天樞、支溝對癥治療。天樞穴為手陽明大腸經募穴，主疏調腸腑、理氣行滯。支溝為治療便秘的經驗效穴［10］，常與天樞搭配使用。肺主一身之氣，心主一身之血，故心肺關系密切。心悸者多為心失濡養(yǎng)或心脈痹阻，故取心經原穴神門以補益心氣，安定心神。《針灸甲乙經》曰“心澹澹而善驚恐，心悲，內關主之”，取內關理氣定悸。脾與肺在氣的生成和水液代謝方面關系密切，且現代研究發(fā)現胃藥的使用與卒中相關性肺炎的發(fā)生有關系［11-12］，故取胃之募穴、腑會中脘穴和胃健脾，取公孫行氣健脾益胃。諸穴合用，可使肺清痰化咳止、脾健氣補血滿、氣行血活經通。

3.2 祛瘀生新清金方 組成：桃仁15 g，丹參15 g，川芎15 g，當歸15 g，半夏10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，白術15 g，苦杏仁10 g，知母10 g，黃芩10 g，黃芪20 g，桔梗10 g，炙甘草10 g。加減：畏寒怕風者加用黨參、防風；陽虛怕冷者加肉桂、杜仲；不寐加茯神、酸棗仁。

方中桃仁善泄血滯，又因味苦降泄，有降泄肺氣、止咳平喘之效。丹參功善祛瘀生新，《本草便讀》曰“功同四物，能祛瘀以生新……活血之力有余，為調理血分之首藥”。川芎為血中氣藥，能旁通絡脈。當歸既補血又活血，可通經活絡。桃仁、丹參、川芎、當歸四者共同發(fā)揮袪瘀阻，兼補血、調氣機之效，為君藥。體內濕痰過多，日久郁而化熱，故需加用燥濕化痰之半夏、陳皮。厚樸燥濕消痰、下氣除滿，常與半夏、陳皮合用?？嘈尤噬瞄L泄降上逆之肺氣，又可宣散壅閉之肺氣。白術健脾益氣、燥濕行水，為補氣健脾第一要藥。溫化寒痰藥、理氣藥、化濕藥、止咳平喘藥、健脾藥5藥合用，以利水濕、化痰濁、降氣平喘，所謂“治痰先治氣”“治濕兼理脾”，共為臣藥。知母在此方中，一則發(fā)揮清肺熱、滋腎陰作用，二則利用知母性寒質潤之本性以制性存用，防止全方過于甘溫以化燥化火。黃芩瀉火解毒、清熱燥濕，其水煎劑可抑制肺炎克雷伯菌生物被膜［13］。黃芩、知母，性均寒，二藥合用以清三焦之虛實火熱，為反佐藥。因“氣為血之帥”“氣能行血”“氣能行津”，方中加用補氣藥為佐助藥。又因脾為生痰之源，肺為貯痰之器，且腦卒中患者多臟腑虛衰，脾肺虛弱以致咳嗽，故方中加用補益脾肺兩氣要藥之黃芪。脾氣旺盛才能運化水谷精微，營養(yǎng)全身；肺氣不虛，才能外固皮毛，抵御外邪。桔梗，“舟楫之劑”，為肺經引經藥，載藥上行，為使藥。甘草蜜炙后雖無清熱解毒之功，但補脾和胃、益氣復脈、緩急止痛功效大增，《象》云“炙之則溫，能補上焦、中焦、下焦元氣”。置于方中，更看重其“和諸藥”作用以使全方相協而不爭。因“肺與大腸相表里”，如大腸不通，單只著眼于肺部治療，從上宣通，肅降不能，收效將欠佳。如能兼顧下焦大腸，上下通達，效果驚人［14-15］，故此方取桃仁降泄通便、當歸補血潤腸、桔梗開宣肺氣以通利二便、苦杏仁潤腸。畏寒怕風者為氣虛不固，故加用黨參益氣、防風祛風解表。陽虛怕冷者加用肉桂補火助陽、杜仲補陽強筋骨。臟腑不和，氣血不足，易致心神不定，出現不寐，需加茯神健脾寧心安神、酸棗仁養(yǎng)血安神。全方祛瘀血、調氣機、化痰濁、生津精氣血，兼顧通腑，考慮全面。

4 驗案舉隅

患某，男性，81歲。2019年5月12日入院?；颊咭颉巴话l(fā)右側肢體乏力伴吞咽困難2月余”入院。2月余前突發(fā)卒中，患者強烈拒絕留置胃管，每次少量半流質飲食。之后因遺留右側肢體乏力長期臥床。2月前無明顯誘因下出現咳嗽咯痰，就診當地醫(yī)院查胸部CT示“雙下肺散在炎癥”，痰培養(yǎng)示“鮑曼不動桿菌復合菌”，診斷為“卒中相關性肺炎”，當地醫(yī)院多次調整抗生素治療方案，效果均欠佳?？淘\：精神疲倦，咳嗽，咳聲無力，痰少色黃綠質黏難咯出，納差，晝夜顛倒，大便干結，3日一行。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在濕啰音。洼田飲水試驗4級。中醫(yī)四診：精神疲倦，面色晦暗，形體瘦削，皮膚枯澀，舌暗紅胖大，邊有齒痕，苔黃膩，舌下絡脈紫黑，脈弦滑。血常規(guī)：白細胞計數 11.25×109/L，中性粒細胞比值68.3%；C反應蛋白55.8 mg/L；降鈣素原0.52 μg/L。胸部CT：雙肺下葉背段炎癥。辨證：痰瘀壅肺證。治法：活血化瘀通經、健脾清肺化痰。治療予祛瘀生新清金針法、祛瘀生新清金方加減。中藥處方：桃仁15 g，丹參15 g，川芎15 g，當歸15 g，半夏10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，白術15 g，苦杏仁10 g，知母10 g，黃芩20 g，黃芪20 g，桔梗10 g，炙甘草10 g。7劑，分早晚兩次少量溫服。針刺處方：合谷，太白、三陰交、足三里、太溪、天樞穴均針用補法，曲池、血海、陰陵泉、太沖、豐隆穴、列缺、中府、魚際、風池、支溝穴均針用瀉法，廉泉平補平瀉，留針30 min。天突不做手法，針后即出。5月15日痰培養(yǎng)結果示“鮑曼不動桿菌復合菌”，繼續(xù)予前治療。5月20日查房，患者精神好轉，自訴咳嗽次數、痰量較前增多，咳嗽較前有力，痰質較前稀、易咳，納眠較前好轉，大便質較前軟，1～2日一行，右側肢體乏力情況較前好轉，可于床邊行部分康復治療，舌暗紅，邊有齒痕，苔白膩，舌下脈絡顏色較前減淡，脈弦滑。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在濕啰音。洼田飲水試驗3級。血常規(guī)：白細胞計數9.62×109/L，中性粒細胞比值62.4%；C反應蛋白20.5 mg/L；降鈣素原0.08 μg/L。胸部CT：雙肺下葉背段散在炎癥。前方黃芩減量至10 g，白術加量至25 g，加茯神20 g，酸棗仁10 g安神助眠，繼續(xù)口服7劑，針法同前。5月27日查房，患者精神可，自訴仍有咳嗽，無明顯咳痰，偶畏寒怕風，納眠可，大便一日一行，舌質轉紅，苔白，舌下脈絡淡青。查體：雙肺呼吸音稍粗，雙下肺未聞及啰音。洼田飲水試驗2級。血常規(guī)：白細胞6.63×109/L，中性粒細胞比值62.4%；C反應蛋白8.4 mg/L；降鈣素原＜0.05 μg/L。痰培養(yǎng)示“上呼吸道正常棲居菌”。胸部CT：雙肺未見明顯感染。前方黃芪加至30 g，加黨參20 g，防風15 g益氣固表，加熟地黃10 g滋陰養(yǎng)血，加肉桂10 g補火助陽，杜仲10 g補陽強筋骨，余繼續(xù)予前方案鞏固治療。6月2日患者癥狀明顯好轉出院。

按語：患者為老年男性，臟腑漸弱，加之卒中后長期臥床，脾不運化，痰濁內生，氣血化生乏源，血絡不暢，痰瘀互結，壅滯肺部，宣發(fā)、肅降功能失常而發(fā)病。治療以活血祛瘀、化痰止咳為主。祛瘀生新清金針法舒經通絡、補脾益肺，加快卒中后遺癥的恢復，減少臥床時間，有助于痰液排出，減少痰液滋生。祛瘀生新清金方祛瘀血、化痰濁、調氣機，同時加用補益脾、肺氣藥，以氣生血、行血，使臟腑得補，氣血得行，標本兼治，達到瘀祛而新生、痰化而咳止之效。后期患者體內痰瘀漸除，氣機漸調，需加大補益氣血之品以使氣血得生，正氣得長，內邪無以生、外邪無以侵，達到治愈的目的。

5 小 結

“瘀”字貫穿卒中全程，卒中后相關并發(fā)癥在此基礎上發(fā)生、發(fā)展而來，因此“瘀”也為卒中相關性肺炎的核心病機，具體為氣郁、痰火、血瘀、虛，治療大法為祛瘀生新清金法。具體內容為運用中藥方調整整體虛實，以祛瘀血、調氣機、化痰濁、生氣血。經絡系統在人體生理功能、病理變化及防治疾病方面有重要作用，金遠林教授提出運用祛瘀生新清金針法運行氣血、調整陰陽、抗御病邪，加用輔助穴位以疏風解表、清熱化痰止咳。廉泉穴改善吞咽功能障礙，促有形之痰排出。但本次研究在現代醫(yī)學方面的作用機制尚不明確，還需進一步完善相關研究。