氣管支氣管骨化癥的臨床診治進(jìn)展

陳 婷 柳廣南

（1 欽州市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥科，廣西 欽州 535000；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥科，廣西 南寧 530007）

氣管支氣管骨化癥（tracheobronchial ossification，TBPO或TO）是一種罕見的氣管的良性病變，主要以氣管和支氣管黏膜下多發(fā)性骨和（或）軟骨組織結(jié)節(jié)樣增生并突出于管腔為特征[1]，可能會引起氣道狹窄甚至急性呼吸衰竭[2]。TBPO無癥狀或癥狀無特異性，常常引起患者及臨床醫(yī)師的忽視，導(dǎo)致漏診誤診。為了提高對該病的認(rèn)識，現(xiàn)將TBPO的臨床診療做一綜述。

1 流行病學(xué)

在1857年國外學(xué)者Wilks第一次詳細(xì)描述1例38歲患肺結(jié)核的TBPO患者特點。從此世界各地不斷有病例報道。確切的發(fā)病率仍未統(tǒng)計出來，發(fā)病率被估計萬分之0.01～4.2[3]。性別上男女患病率無顯著差異。診斷平均年齡在50歲左右。并逐漸發(fā)現(xiàn)有兒童和嬰幼兒發(fā)病的報道。隨著臨床醫(yī)師、放射科醫(yī)師對該病的認(rèn)識提高，診斷平均年齡會有所提前。

2 發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制目前仍不明確。慢性感染、炎癥，先天素質(zhì)，變性過程、化學(xué)物質(zhì)或機(jī)械刺激、退行性變性、代謝疾病，淀粉樣變、矽肺等因素都有可能促進(jìn)TBPO發(fā)生發(fā)展。結(jié)節(jié)的來源存在多種假說。占一定優(yōu)勢的有：①趙月等[4]于提出軟骨外生瘤假說。正常軟骨外生的軟骨瘤和軟骨外生骨疣逐漸骨化形成。他發(fā)現(xiàn)軟骨和骨結(jié)節(jié)與它們所發(fā)生氣管環(huán)的軟骨膜是相連的。②郭明學(xué)等[5]提出的轉(zhuǎn)化假說。慢性刺激使黏膜下的結(jié)締組織化生為軟骨或骨。③王蘋等[6]則認(rèn)為是氣管軟骨膜長期受刺激的結(jié)果。不認(rèn)同黏膜下結(jié)締組織化生假說。他考慮TBPO只出現(xiàn)在有軟骨膜的部位，氣管的膜部則不受累。軟骨或骨結(jié)節(jié)都與相應(yīng)的軟骨環(huán)相連。而且尸檢也發(fā)現(xiàn)TBPO患者的氣管壁很硬，固定。但事實上聲門、氣管膜部是可以受累的。Nielsen等[7]最近對20例病例進(jìn)行了病理學(xué)研究。支持Virchow假定，這可以解釋病變嚴(yán)重時會導(dǎo)致氣管的后膜聲門受累。另外，骨形成蛋白2可能在結(jié)節(jié)的形成過程中起了重要作用，并與轉(zhuǎn)化生長因子β1協(xié)同促進(jìn)了黏膜下結(jié)節(jié)的生長[8]。黏膜鱗狀上皮化生在TBPO患者也十分常見。推測原發(fā)性黏膜鱗狀上皮化生也可能參與到TBPO的發(fā)病或是它一個步驟[9]。

3 臨床表現(xiàn)

TBPO大多數(shù)有可能是無癥狀的，或者癥狀無特異性。隨著氣管鏡和CT技術(shù)的應(yīng)用，TBPO不斷的走入醫(yī)師的視野中。癥狀的輕重與不僅與氣道阻塞的程度有關(guān)，還與結(jié)節(jié)的所在位置有關(guān)。TBPO可出現(xiàn)慢性刺激性干咳，咳痰、咯血絲痰，活動后氣促，喘息、胸痛，聲嘶，咽部不適等癥狀。累及聲門和接近聲門下，易出現(xiàn)聲嘶，咽部不適，甚至急性呼吸衰竭[10-11]。發(fā)生在支氣管管口者，導(dǎo)致肺不張，或阻塞性肺炎可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。

4 相關(guān)的輔助檢查

①肺功能：肺功能檢查有助于評估有癥狀的TBPO梗阻的嚴(yán)重程度，和梗阻的類型。阻塞通氣功能和固定上氣道阻塞模式可在TBPO患者中觀察到。流量環(huán)路有助于病情的進(jìn)展和隨訪。國內(nèi)學(xué)者提出肺功能正常TBPO患者氣道阻力增加，有可能是較為敏感的指標(biāo)。②影像學(xué)：胸片對TBPO診斷價值不大，但可對并發(fā)癥的改變有所發(fā)現(xiàn)，如合并感染、肺不張。胸CT是TBPO重要的非侵入性診斷手段。CT掃描可見特征性的改變：氣管支氣管前壁和側(cè)壁黏膜下鈣化狀結(jié)節(jié)，突向管腔，氣管壁不規(guī)則增厚，嚴(yán)重時導(dǎo)致管腔狹窄。膜部很少累及。雖然病變可發(fā)展到喉部到周邊的支氣管，但大多數(shù)患者病變位于在氣管的下2/3和主支氣管可見。另外，三維仿真支氣管鏡[11]和多維重建技術(shù)，被認(rèn)為是診斷TBPO極好的影像模式CT掃描時，如果掃描層厚較厚，TBPO病變局限，結(jié)節(jié)較小，或軟骨結(jié)節(jié)骨化程度不高，也不一定能發(fā)現(xiàn)氣管壁的特征性改變。胸部的磁共振成像（MRI）檢查也可以顯示氣管和支氣管的彌漫性增厚，具有中等信號強(qiáng)度，以及點狀低信號強(qiáng)度，但臨床上應(yīng)用較少。③氣管鏡雖然胸CT能TBPO做出初步的診斷，但不能了解病變范圍，及活檢取病理明確診斷。因此氣管鏡檢查不可取代。鏡下TBPO特征性表現(xiàn)具有診斷意義，直視下氣管、支氣管前壁、側(cè)壁管壁多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑1～5 mm，最大可達(dá)10 mm，突出管腔，可散發(fā)或融合成片，呈卵石狀或鐘乳石樣改變，嚴(yán)重也可累及膜部和聲門。國外文獻(xiàn)報道15%TO患者嚴(yán)重者也可累及氣管膜部，結(jié)節(jié)堅硬，有時獲取標(biāo)本困難，須要使用鱷魚鉗或反復(fù)多次咬檢。2004年，Dutau等根據(jù)內(nèi)鏡下病損的程度，將該病按嚴(yán)重程度分為3級，A：分散的結(jié)節(jié)（少量的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間較大的區(qū)域為正常黏膜）。B：彌漫的結(jié)節(jié)(很多結(jié)節(jié)已經(jīng)影響了整個黏膜，沒有正常的黏膜組織）。C：損害融合成片。但也有學(xué)者認(rèn)為這種分類方法不能體現(xiàn)疾病的嚴(yán)重程度，僅局限于評估大氣道較合適。④組織病理學(xué)檢查活檢病理見黏膜下軟骨或成熟骨組織可確診，偶爾還可以見鈣鹽沉積，骨髓組織。黏膜呈慢性炎癥改變，有淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤。鱗狀化生及不典型增生角化常見。

5 診斷及鑒別診斷

活檢病理確診，這是診斷TBPO的金標(biāo)準(zhǔn)。但經(jīng)常因為結(jié)節(jié)硬，活檢困難取不到組織或活檢不夠深僅取到黏膜組織，而且TBPO良性緩慢進(jìn)展，部分學(xué)者認(rèn)為不一定獲取病理才診斷，憑纖支鏡和胸CT典型的結(jié)果也可作出臨床診斷。但也有學(xué)者堅持診斷需病理檢查。主要考慮鑒別診斷和介入治療。TBPO主要與下列疾病鑒別：①氣管-支氣管淀粉樣變：鏡下也可表現(xiàn)為氣管壁單個或多發(fā)的鵝卵石樣結(jié)節(jié)突出管腔，導(dǎo)致氣道狹窄，與TBPO不同，它常累及氣管膜部，最特征性的還是病理活檢組織剛果紅染色陽性。②復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎：鏡下軟骨環(huán)常不清楚或不完整，呼氣時膜部可向腔內(nèi)突出，喉部、耳廓。鼻骨等多處軟骨受累是它主要的鑒別點。③氣管支氣管結(jié)核：在氣管鏡下可有管腔不規(guī)則增厚，結(jié)節(jié)樣突起，管腔扭曲變形甚至僵直；但影像學(xué)可有肺結(jié)核和肺門淋巴結(jié)腫大；痰檢抗酸桿菌陽性、病理見干酪樣壞死可確診。PPD實驗、γ-干擾素釋放試驗等可協(xié)助鑒別。④老年人氣管鈣化：在老年患者胸CT可見氣管鈣化，表現(xiàn)為氣管壁內(nèi)小的不連續(xù)的高密度灶，但氣管鏡下是正常的。⑤氣管內(nèi)乳頭狀瘤，CT可鑒別出是非鈣化性的多發(fā)結(jié)節(jié)。病理表現(xiàn)為鱗狀化生的細(xì)胞乳頭狀增生。其他需要鑒別的疾?。喊ㄖ醒胄头伟?、結(jié)節(jié)病、氣管韋格納（Wegner）肉芽腫等。

6 治療及預(yù)后

目前TBPO尚無明確的治療方法。僅針對有癥狀的TBPO患者做對癥處理。治療包括維持氣道濕化，減少刺激，治療感染。對于糖皮質(zhì)激素的治療仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為能通過減輕TBPO黏膜慢性炎癥減輕咯血的癥狀。國內(nèi)研究較深入的謝寶松等發(fā)現(xiàn)規(guī)律吸入布地奈德6～9個月，定期隨訪氣管鏡，發(fā)現(xiàn)部分結(jié)節(jié)吸收1～2年仍穩(wěn)定無復(fù)發(fā)，并結(jié)合活檢發(fā)現(xiàn)軟骨結(jié)節(jié)易吸收，骨組織變化不大。考慮糖皮質(zhì)激素能減輕氣道炎癥逆轉(zhuǎn)柱狀上皮化生修復(fù)組織。隨著氣管介入技術(shù)發(fā)展，而對于造成管腔阻塞患者，可以通過鏡下去除結(jié)節(jié)緩解癥狀。文獻(xiàn)報道可通過氬氣刀、等離子射頻、微波凝固、電刀燒灼，激光、鉗子去除明顯影響氣道區(qū)域。支架植入對于良性氣道狹窄也不是最優(yōu)選擇，除了易合并感染、支架移位等問題，堅硬的結(jié)節(jié)對于固定支架的位置困難。

TBPO是一種進(jìn)展緩慢而且預(yù)后良好的疾病。Leske等對41TBPO患者研究發(fā)現(xiàn)45%患者平均7年后病情有新的進(jìn)展，僅17%患者有明顯癥狀。有報道已出現(xiàn)狹窄癥狀的TBPO患者，隨訪20年癥狀及鏡下無改變。

總之，TBPO是一種進(jìn)展緩慢而且預(yù)后良好的疾病，胸CT和氣管鏡下有特征性表現(xiàn)，病理最終確診，對于有癥狀的氣道狹窄患者，可行支氣管鏡鏡下介入治療并可嘗試聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療[12]。