從三焦辨證論治探析藥物過量中毒的中醫(yī)思路?

周敏瑩 賴 芳 楊梓鴻 韓 云△

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510145；3.廣東省中醫(yī)院晁恩祥名中醫(yī)藥專家傳承工作室，廣東 廣州 510145）

急性藥物中毒是內科急危重癥中十分常見的疾病，具有發(fā)病急驟，病情變化快，且發(fā)展迅速的特點，嚴重危害患者的生活質量和身體健康，重者甚至危及生命［1-2］。急性藥物中毒常指誤服、濫用或過量服用藥物尤其是有毒藥物所致，并且目前絕大多數(shù)藥物或毒物尚無有效拮抗劑或特異性解毒劑［1］。中醫(yī)藥在治療急性藥物中毒方面有著獨特優(yōu)勢，因此，臨床上多采用中西結合治療急性藥物中毒，可有效控制中毒癥狀，提高療效，降低死亡率，減少并發(fā)癥，縮短病程，達到促進機體功能恢復的目的。

中醫(yī)認為中毒是指有害毒物經人體食管、氣道、皮毛肌腠或血脈侵入人體，損傷人體正氣，造成臟腑氣血功能紊亂，甚至危及生命的急性病癥［3］。古代文獻中有關藥物中毒的論述極豐，常言“是藥三分毒”?！渡褶r本草經》中根據(jù)藥性和使用目的的不同分為上、中、下三品，上品“無毒”，中品“無毒有毒，斟酌其宜”，下品“多毒不可久服”［4］?！额惤洝分刑岢觥八幰灾尾。蚨緸槟?，所謂毒者，因氣味之偏也”?！镀諠健ぶ兴幎尽吩弧胺仓兴幎炯耙磺卸?，皆能變亂與人為害，亦能殺人”。《素問·五常政大論篇》記載“帝曰：‘有毒無毒，服有約乎？’岐伯曰：‘病有久新，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九……無使過之，傷其正也’”。此條文可知藥物治療疾病，適當即可，過則傷正［5］。目前不同學者對急性藥物中毒的中醫(yī)辨證論治眾說紛紜［6］。本文試從三焦辨證論治探析服用藥物過量中毒的中醫(yī)思路。

1 三焦辨證理論

《黃帝內經》中最早提出三焦理論?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”。《素問·靈蘭秘典論》提出“三焦者，決瀆之官，水道出焉”［7］，指出三焦的位置及功能，上焦在心肺附近和賁門之上，為氣的入口，主受納；中焦在胃附近，作用是腐熟水谷；下焦在膀胱附近，功能是泌別清濁。三焦主通調水道，調節(jié)水液代謝，與肺、脾、腎、膀胱等器官協(xié)同完成。三焦不通，不僅影響到水液運行的遲速、水谷精微的輸布，也影響到肺、脾、腎等相關臟腑的功能。吳鞠通《溫病條辨》亦提出疾病由上焦傳至中焦，再到下焦，由淺及深的傳變過程。因此，從三焦辨證論治符合急性藥物中毒對從肺、脾、肝、腎等多臟器多系統(tǒng)損傷的過程。

2 中醫(yī)病因病機

過量服用藥物中毒者，毒邪首先積聚于食道，經食道入胃，使得氣血生化無權，毒邪假脾胃之途，侵入氣血，彌漫三焦，內而臟腑，外達肌腠，致正氣受損，氣血失和，三焦樞機不利，津液輸布無權，心、肺、脾、腎、膀胱等臟腑功能失調，甚則出現(xiàn)真陽亡失，真陰耗傷，陰陽離決。病位多見于肺胃，累及心腦、肝腎等。因此，從三焦辨證論治過藥物中毒實際上符合急性藥物中毒后多系統(tǒng)損傷的過程。筆者從三焦辨證理論，將過服藥物中毒由上、中、下三焦進行辨證論治。

2.1 毒侵上焦 肺為嬌臟，位于上焦，外合皮毛，開竅于鼻，主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，主通調水道，對水液的輸布、運行和排泄起著疏通和調節(jié)的作用。過服藥物者，毒邪積聚于胃腸，又肺與大腸相表里，故可使肺氣閉阻，肺失宣肅，肺氣上逆，水液輸布失調，則出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、胸悶氣促等證。若毒邪逆?zhèn)?，內陷心包，則心失所養(yǎng)，元神逆亂，甚則毒閉清竅，上擾清宮，閉塞竅絡甚者陰陽離決，出現(xiàn)神情淡漠、神志昏迷或昏迷譫語，項背強直，角弓反張等危重癥。

2.2 毒犯中焦 中焦脾胃者，為氣機升降之樞，經三焦輸布水谷精微至全身?！端貑枴そ浢}別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。毒犯中焦者，是為毒邪經食道入侵，直中胃腸，氣血生化無權，假脾胃之途，侵入氣血，彌漫三焦，內至臟腑，外達肌腠，損傷多個臟腑功能。過量服用藥物者，毒邪蘊于中焦脾胃，中氣敗傷，脾郁胃逆，脾失健運，胃氣上逆，故出現(xiàn)惡心嘔吐，脘腹脹痛，腸鳴，腹瀉或便秘，甚而嘔血等。

2.3 毒入下焦 肝腎位于下焦，肝藏血，主疏泄，開竅于目，與膽相表里。肝主疏泄，在于調節(jié)氣的升降出入，促進消化功能以及調暢情志。肝失疏泄，少陽樞機不利，肝氣郁結，津液輸布障礙，機體陰陽失衡。毒邪聚于肝膽，肝臟疏泄無權，藏血失職，調血失司，氣機受阻，故兩脅脹痛，惡心泛吐苦水，頭暈目眩，甚而黃疸、抽搐。腎為先天之本，腎主水，主納氣。腎陰受損虧虛，則腎不納氣，脈絡不暢，水液運行不通。若毒傷腎陰，傷及真元，腎失開闔，則見咳嗽氣急，不能平臥，或見顏面肢體浮腫，小便短赤，甚則尿閉、尿血等。秋水仙堿藥物過量中毒者，毒邪經肝臟、腎臟排泄失疏，累積于肝腎，肝與膽、腎與膀胱互為表里，毒邪進一步破壞肝膽、腎膀胱疏泄、通調水道之職，故而出現(xiàn)脅痛、黃疸、抽搐、咳嗽氣短、尿血甚則無尿等?；蚨拘皞髯冄杆?，發(fā)展快，邪毒自上而下傳入下焦，肝腎陰傷，腎陰虛耗，水不涵木，虛風內動。故藥物過量中毒者初起多為實證，后期轉為虛證或虛實夾雜證。

2.4 臨床癥狀表現(xiàn) 1）輕度中毒：患者常以惡心嘔吐、頭暈、疲倦乏力等為主要癥狀，此為上焦并中焦病證之輕證。過量藥物積聚于胃腸道，使胃失和降，胃氣不能下行，濁氣上逆而為嘔吐；毒邪上擾，蒙蔽清竅，故而出現(xiàn)頭暈、疲倦等。2）中度中毒：患者臨床以呼吸困難、胸悶氣促，腹痛腹瀉為主，亦考慮為上焦并中焦病合病。毒邪累聚于胃腸，水谷精微不能化生氣血，脾失健運，腸道功能失司，故可見腹瀉；臟腑經脈氣機阻滯，不通則痛，故而出現(xiàn)腹痛。又肺與大腸相表里，腑氣不通，則肺宣降失調，肺氣上逆，水液輸布失調，則出現(xiàn)呼吸困難、胸悶氣促等證。3）重度中毒：患者可出現(xiàn)譫妄、狂躁、驚厥、四肢強直、昏迷、水腫、便血、少尿或無尿，腎功能、呼吸、循環(huán)等多臟器功能損傷或衰竭，為三焦病之重證。過量藥物經食道進入，積聚于胃腸，假脾胃之途，侵入氣血，彌漫三焦，內至臟腑，外達肌腠，損傷多個臟腑功能。毒邪蘊于中焦脾胃，中氣敗傷，脾郁胃逆，甚則出現(xiàn)便血、嘔血。毒邪逆?zhèn)?，內陷心包，甚則毒閉清竅，則心失所養(yǎng)，元神逆亂，出現(xiàn)譫妄、狂躁、昏迷，項背強直，角弓反張等癥。毒邪閉阻于肺，肺氣郁閉，不能宣降，故而出現(xiàn)喘促等呼吸衰竭之證。邪毒自上而下傳入下焦，肝腎陰傷，腎陰虛耗，水不涵木，虛風內動，出現(xiàn)黃疸、抽搐、水腫、少尿或無尿等肝腎功能衰竭之證。

3 三焦辨證中醫(yī)治法

藥物過量中毒中醫(yī)治療以祛邪為主、扶正為輔?！岸拘耙巳ゲ灰肆簟?，早期邪毒熾盛，正氣尚足，耐于攻伐，當急驅毒邪。后期以虛證或虛實夾雜為主，當清除余毒，扶正固本。攻毒排毒時應注意不可過傷正氣，扶正固本時應做到不戀邪。總之，要做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”?！端貑枴I衛(wèi)生會》曰“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”［7］。吳鞠通《溫病條辨》提出，“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”［8］。故而從三焦辨證論治而言，急性藥物中毒亦分階段進行治療，病機不同，治法各有側重，隨證變化。

3.1 上焦病證重用“清”法 毒邪通過胃腸侵及上焦肺臟，此時宜重用“清”法。毒物尚未被胃腸吸收，可予涌吐法或宣透法，通過向上、向外的方式宣發(fā)，將毒邪以嘔吐物、汗液和呼吸之氣的方式排出體外。如三圣散（《儒門事親》）、雙解散（《宣明論方》）等。重用清熱解毒之品清除毒邪，減輕毒素，控制病情發(fā)展；如血必凈、痰熱清、醒腦靜等中成藥［9］，可減輕血液中的毒素。若累及心包、腦竅，更注重清熱解毒、清營涼血藥物的應用，以解毒化痰、開竅醒神。臨床常用玳瑁郁金湯送服玉樞丹或直接服用安宮牛黃丸或紫金錠解毒開竅醒神。

3.2 中焦病證宜用“和”法及“下”法 毒邪經食道侵襲人體，毒物已損傷口腔、食道、胃壁，或已進入腸道，癥見胃脘劇痛，吞咽困難，持續(xù)性嘔吐，吐出物呈黑褐色或暗紅色，并有口渴腹瀉等癥，則不能應用吐法，需采用中和解毒法，使毒力減弱從腸道排出。臨床常用《疑難病證治》中綠豆甘草解毒湯或甘草瀉心湯等。甘草具有“解百草毒”的美名，《千金方》曰“解百草毒，如湯沃雪，甘草入腹即定，驗如反掌”。臨床藥理學研究亦證明甘草解毒的有效成分主要為甘草苷、甘草酸、甘草次酸等，對藥物、食物、重金屬等中毒具有良好的解毒效果［10-11］，而綠豆甘涼解毒，能明目，亦常用作重金屬、藥物、農藥中毒的解毒藥物之一［12］。

若毒邪蘊于脾胃，致脾郁胃逆，壅塞胃腸，腑氣不降，氣機不通，癥見腹痛，便秘或腹瀉，口干惡心，或狂躁抽搐時作。此宜用通下法或通腑瀉下法，減輕毒副作用，促進毒物盡快從腸道排出?！端貑枴り庩枒蟠笳摗贰霸谙抡撸咧保?］，臨床常予大黃類方藥或承氣湯類方藥通腑泄下祛毒，如《金匱要略》大黃甘草湯、大承氣湯等。大黃，可改善胃腸微循環(huán)，又可將殘留在胃腸道黏膜的毒物及時排出［13］。研究證明，大黃甘草湯具有瀉下排毒、和胃解毒、利膽、護肝、免疫調節(jié)等多方面作用，有益于農藥中毒患者的搶救治療［14］。生大黃聯(lián)合芒硝輔助治療急性有機磷農藥中毒，可以有效縮短患者的治療時間，減少阿托品用量，降低中間綜合征發(fā)生率［15］。

3.3 下焦病證“清”“補”兼施 中焦病不治即傳下焦，毒聚肝、腎，肝之疏泄失調，腎失開闔，出現(xiàn)頭暈目眩、脅肋疼痛、黃疸、氣促不能平臥、顏面肢體浮腫，小便量少等。當繼續(xù)予清熱解毒涼血，同時應強調滋養(yǎng)肝腎真陰，盡量恢復肝腎職能。下焦病證以虛實夾雜或虛證為主，當清除余毒，同時扶正固本。臨床常予龍膽瀉肝湯解毒涼血、疏肝利膽或陳氏四虎飲解毒清宣、益腎降濁，并可同時予參附注射液或參麥注射液補陽滋陰。綜上所述，急性藥物中毒者，三焦分治，兼有側重，上焦病證重用“清”法，中焦病證宜用“和”法及“下”法，下焦病證則“清”“補”兼施。輕度中毒者，以“清”法及“和”法為主；中度中毒者，以“清”法及“下”法為主；重度中毒者，前期以“清”法和“和”法為主，后期以“補”法為主。然“祛邪為主，扶正為輔”貫穿疾病始終。攻毒排毒時應注意不可過傷正氣，扶正固本時應做到不戀邪，使“扶正不留邪，祛邪不傷正”。

4 驗案舉隅

患某，女性，28歲，2010年11月15日因“被發(fā)現(xiàn)意識欠清、肢冷汗出4 h”入院，急診醫(yī)師到達時患者意識欠清，呼之不應，頻繁咳嗽，面色蒼白，四肢冷，身旁放置苯磺酸氨氯地平4盒（空盒，每盒21片，每片5 mg）。立即予留置胃管并清水洗胃，并予其他對癥治療。入院癥見：神清，精神疲倦，停留胃管引流出透明澄清胃液，間有咳嗽，頻繁嘔吐泡沫狀痰涎液體，少許頭痛頭暈，口干心慌，氣促，胃脘部隱痛，四肢不溫，小便量少。初診：患者頻繁嘔吐、胃脘部隱痛不適，立即予甘草綠豆蜂蜜湯解毒，陳皮米湯水養(yǎng)胃行氣止痛、健脾和中。頭暈、面白、冷汗出、四肢不溫，舌淡暗，苔白，脈細數(shù)，予小破格救心湯加減，組成：熟附子15 g（先煎），干姜15 g，炙甘草30 g，山茱萸15 g，龍骨30 g（先煎），法半夏15 g，磁石30 g（先煎），桂枝15 g，牡蠣30 g（先煎）?；仃柧饶?，并佐以參麥注射液、參附注射液益氣回陽。二診：服用2劑后，頭暈、冷汗出、四肢不溫癥狀緩解，但心悸氣促，肢體腫脹，舌淡胖，苔白，脈細數(shù)，原方基礎上加用澤瀉15 g，茯苓皮30 g，加強利水化濕之力。服用3劑后，癥狀改善，神疲乏力，時自汗出，舌淡，苔白，脈細，予黃芪注射液、獨參湯益氣扶正。經后期治療后病情好轉出院［16］。

按語：本例患者急診先予清水進行洗胃，先用“清”法將未吸收的毒邪以嘔吐物的方式排出體外。入院可見頻繁嘔吐、胃脘部隱痛不適，考慮毒邪蘊于脾胃，脾郁胃逆，脾失健運，胃氣上逆，氣機升降失司，三焦運行不暢，水谷精微失布，故癥見嘔吐痰涎、腹痛等，中焦病證治以“和”法為主，予甘草綠豆蜂蜜湯、陳皮米湯中和解毒，并養(yǎng)胃行氣止痛。且患者頭暈、面白、冷汗出、四肢不溫，考慮毒邪耗氣傷陽，當予益氣回陽救逆，故予小破格救心湯加減回陽救逆，參麥注射液、參附注射液扶助正氣。服藥后癥狀緩解，然毒邪傳變至下焦，出現(xiàn)肢體腫脹，下焦病證“清”“補”兼施，加予利尿藥促進水飲之邪從小便而出；后期中毒癥狀明顯改善，以虛證為主，故以益氣扶正為主。

此案例從三焦分治，兼有側重，中焦病證以“和”法及“下”法為主，下焦病證則“清”“補”兼施，且“祛邪為主，扶正為輔”貫穿疾病治療過程，經中醫(yī)三焦辨證施治聯(lián)合西醫(yī)治療后癥狀好轉。