腹腔鏡技術(shù)治療小兒粘連性腸梗阻的體會

陳 琦 周 維 黃 華 王 鵬 李曉月 譚詩坤

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒普外科，鄭州 450052)

腸粘連是腹膜受損后的愈合過程，由于先天性或后天性的原因造成腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間、腸管與腹腔內(nèi)臟器之間發(fā)生的異常粘連[1]。粘連嚴(yán)重可導(dǎo)致腸梗阻，保守治療不能緩解時(shí)，需要及時(shí)手術(shù)解除梗阻。2014年1月～2019年1月，我們對82例小兒粘連性腸梗阻采用腹腔鏡治療，均獲成功，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，男48例，女34例。年齡2個(gè)月～14歲，中位數(shù)5歲4個(gè)月，其中<1歲3例，1～3歲14例，3～6歲32例，6～9歲21例，>9歲12例。體重5～65 kg，中位數(shù)20 kg，其中<10 kg 3例，10～15 kg 16例，15～20 kg 21例，20～25 kg 24例，>25 kg 18例。發(fā)病時(shí)間3～95 d，中位數(shù)14 d。其中腹脹64例，嘔吐56例，腹痛38例，停止排氣排便60例，脫水35例。42例有腹部手術(shù)史，其中2例有2次手術(shù)史。經(jīng)腹部立位平片、彩超、CT、上消化道造影等檢查，術(shù)前診斷完全性腸梗阻60例，不全性腸梗阻22例，其中高位小腸梗阻2例，低位小腸梗阻57例，結(jié)腸梗阻23例，均為機(jī)械性腸梗阻。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血18例，血紅蛋白62～79 g/L，輸同型懸浮紅細(xì)胞糾正至>80 g/L；水、電解質(zhì)紊亂51例，術(shù)前通過補(bǔ)液糾正；血白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高37例，其中白細(xì)胞(12～23)×109/L，C反應(yīng)蛋白13～89 mg/L，血培養(yǎng)均無細(xì)菌生長，常規(guī)抗感染治療。

術(shù)前基本明確梗阻原因50例：①15例有便血史，經(jīng)彩超及99mTc同位素檢查高度懷疑Meckel憩室；②5例3～5個(gè)月前因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)，引流不暢出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，腹部立位平片可見梗阻部位存在分流管影，考慮分流管移位；③13例急性病容，轉(zhuǎn)移性右下腹痛，彩超提示急性闌尾炎；④17例有腹部手術(shù)史，其中13例腹腔鏡闌尾切除術(shù)后3～15個(gè)月，2例腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后2、5個(gè)月，1例Meckel憩室切除術(shù)后13個(gè)月，1例十二指腸閉鎖成形術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)腹部立位平片和CT可見一處明顯梗阻帶。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹部立位平片、超聲或CT明確診斷為腸梗阻，或術(shù)前檢查明確為闌尾炎、Meckel憩室、腹內(nèi)疝、引流管移位等引起腸梗阻，或有腹部手術(shù)史，出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)生，高度懷疑腸粘連不全性腸梗阻，一般情況好，心肺功能穩(wěn)定，無便血，無凝血功能異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹腔鏡探查，試行分離粘連困難或考慮到腹腔鏡下分離腸粘連時(shí)間長，而患兒幼小、手術(shù)耐受力較差而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；②有多次腹部手術(shù)史，考慮腹腔鏡下松解粘連困難。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食水，補(bǔ)液糾正或維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抗感染，有貧血者血紅蛋白糾正在80 g/L以上，術(shù)前常規(guī)胃腸減壓，留置尿管。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管，全身麻醉，平臥位。取臍左側(cè)緣約5 mm切口，開放直視下置入5 mm trocar，CO2氣腹壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。進(jìn)鏡探查了解腹腔內(nèi)腸管粘連情況，如腹腔內(nèi)廣泛粘連且緊密，試行分離粘連困難，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腔鏡監(jiān)視下分別于左側(cè)上下腹各置入5 mm trocar，進(jìn)無損傷抓鉗及超聲刀，松解腹腔粘連，離斷粘連索帶，明確梗阻原因。

①M(fèi)eckel憩室并發(fā)腸梗阻15例，術(shù)中見管狀腫物明顯水腫，且有慢性炎性表現(xiàn)，與周圍小腸粘連嚴(yán)重，2例腫物頭端有索帶與鄰近腸系膜粘連，包繞、捆扎鄰近小腸，診斷Meckel憩室并腸梗阻，無損傷抓鉗和超聲刀仔細(xì)松解粘連，在Meckel憩室根部楔形切除，4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合腸管。②腦積水腦室腹腔分流術(shù)后5例，術(shù)中見引流管與腸管穿插包裹引起腸梗阻及引流管堵塞，松解粘連后用4-0可吸收線將腦室分流管固定于右側(cè)膈下。③闌尾炎17例，腹腔鏡下見闌尾明顯腫大，被覆膿苔，與回盲部及鄰近腸管粘連嚴(yán)重致腸梗阻，腹腔有積膿，其中4例闌尾位置異常(盲腸后腹膜外闌尾3例，高位肝下闌尾1例)術(shù)前未診斷。先吸引器吸引膿液，抓鉗鈍性分離粘連，暴露闌尾，超聲刀離斷闌尾動(dòng)脈及系膜，于闌尾與盲腸交界處絲線結(jié)扎，超聲刀距根部5 mm處離斷闌尾，殘端用電凝破壞黏膜。④腹內(nèi)疝8例，腸系膜存在裂孔，小腸經(jīng)此孔疝入導(dǎo)致梗阻，復(fù)位腸管，其中2例腸管顏色變深，溫鹽水沖洗并等待10～20 min后觀察腸管顏色好轉(zhuǎn)，縫合修補(bǔ)關(guān)閉疝環(huán)。⑤術(shù)后粘連性腸梗阻37例，其中17例單次手術(shù)史患兒腸管被粘連索帶捆扎1處，術(shù)前可明確；18例單次手術(shù)史患兒腹腔鏡下見2～3處粘連，以1處腸管粘連最嚴(yán)重造成梗阻，其中7例因索帶粘連致腸管成角引起梗阻；2例2次手術(shù)史患兒腹腔粘連較廣泛，但均僅有1處局限的緊密粘連致腸管成角造成梗阻，1例僅松解粘連即解除梗阻，另1例成角處粘連致密，松解中腸管撕裂，切除破損腸管約1 cm并修剪，腸管斷端5-0可吸收線連續(xù)縫合。

2 結(jié)果

術(shù)中見所有梗阻腸管近端均有明顯水腫、增粗，腸管直徑3～7 cm，腸管呈不同程度炎癥反應(yīng)如血管擴(kuò)張、被覆膿苔，13例腸管管壁質(zhì)脆易破損，6例腸管缺血但無壞死，未特殊處理，1例松解過程中腸管撕裂行腸切除腸吻合術(shù)。

50例術(shù)前明確梗阻原因者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，余32例術(shù)中所見及術(shù)后病理診斷急性化膿性闌尾炎并粘連性腸梗阻4例(盲腸后腹膜外闌尾3例，肝下闌尾1例)，腹內(nèi)疝8例，術(shù)后粘連性腸梗阻20例。

手術(shù)時(shí)間120～240 min，(172.2±24.1)min，出血量5～15 ml。術(shù)后腹脹、腹痛、嘔吐消失。術(shù)后1～3天可自行排便，進(jìn)流食。術(shù)后第4天行腹部立位平片檢查無明顯異常。無切口愈合不良，術(shù)后5～8天順利出院。Meckel憩室15例均經(jīng)病理證實(shí)，闌尾炎17例病理診斷急性化膿性闌尾炎8例，壞疽性闌尾炎5例，闌尾穿孔4例。術(shù)后隨訪3個(gè)月～5年3個(gè)月，中位數(shù)34個(gè)月。2例3次腹部手術(shù)史者術(shù)后5、9個(gè)月再次發(fā)生不全性腸梗阻，保守治療緩解。

3 討論

粘連性腸梗阻絕大多數(shù)為小腸梗阻，主要原因是腹部手術(shù)后粘連，約占60%[2]，還有腹腔感染、創(chuàng)傷、缺血、出血、異物刺激、腫瘤等。小兒粘連性腸梗阻的發(fā)生原因除既往有腹腔手術(shù)史外，還可能是先天性因素如先天發(fā)育異常[3，4]或胎糞性腹膜炎等。粘連性腸梗阻的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前大多認(rèn)為纖溶系統(tǒng)在術(shù)后腹膜愈合中起重要作用，纖維蛋白溶解是決定粘連形成量的關(guān)鍵因素[5]。多表現(xiàn)為單純性腸梗阻，少數(shù)可發(fā)展為絞窄性腸梗阻而危及生命[6]。對于單純性粘連性腸梗阻，大多通過保守治療可緩解病情[7]，但保守治療無效者及急性絞窄性腸梗阻需要手術(shù)治療。

研究顯示，高達(dá)46%的患者在開腹手術(shù)后粘連加重[8]，且腹部手術(shù)后2年內(nèi)14%～17%發(fā)生粘連性腸梗阻[9]。傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式是開腹行腸粘連松解術(shù)，由于腹部切口大，對腹腔及腸管干擾大，創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后可能再發(fā)生腸粘連及腸梗阻。近年來，腹腔鏡治療小兒常見外科疾病均取得了良好的效果和寶貴的經(jīng)驗(yàn)。我科2014年1月～2019年1月采用完全腹腔鏡技術(shù)治療小兒粘連性腸梗阻82例，取得滿意療效。

與傳統(tǒng)開腹探查相比，腹腔鏡手術(shù)腹部切口小，腹腔內(nèi)視野開闊，腹腔臟器及周圍組織均能清楚顯示，術(shù)者操作更精準(zhǔn)，副損傷小，對腸管干擾小，腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，切口美觀、微創(chuàng)，較開腹暴露腸管術(shù)后再發(fā)腸粘連和腸梗阻的可能性大大減小[10]。本組82例中位隨訪34個(gè)月，僅2例術(shù)后再發(fā)生不全性腸梗阻。另外，完全腹腔鏡技術(shù)也可以同時(shí)治療原發(fā)疾病(如Meckel憩室、腸切除腸吻合術(shù)[3,11]等)，是預(yù)防再發(fā)腸粘連的有效方法[12]。本組Meckel憩室15例、腹內(nèi)疝8例、腦積水腦室分流管移位5例等原發(fā)疾病致腸梗阻，均同時(shí)治療腹腔原發(fā)疾病，解除梗阻后徹底清洗腹腔，松解粘連，減輕腸管水腫，一方面消除原發(fā)疾病持續(xù)產(chǎn)生腹腔損傷因子，另一方面可以減輕因炎性反應(yīng)而產(chǎn)生后繼嚴(yán)重粘連[12]。同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)可以對術(shù)前診斷不明確的病例先行探查，不但可以協(xié)助診斷，也可判斷是否需要進(jìn)一步手術(shù)，在一定程度上減少或避免在診斷不明時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的盲目性和不必要的創(chuàng)傷，并在一定程度上減小再發(fā)生腸粘連的可能性。

完全腹腔鏡技術(shù)行粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意操作力度輕柔且目標(biāo)準(zhǔn)確，避免不必要的腹膜及腸管漿膜剝離，盡可能保持腹膜、腸管漿膜的完整性，避免腸內(nèi)容物溢出，減少機(jī)械刺激對非手術(shù)部位組織的損傷與干擾，減少副損傷；加強(qiáng)術(shù)中止血，避免引起繼發(fā)性粘連[13]。對于廣泛腹腔粘連或既往有腹腔手術(shù)史者，應(yīng)注意戳孔選在距離首次腹部切口較遠(yuǎn)的對側(cè)腹腔，依次切開腹壁各層直視下將第一個(gè)trocar置入腹腔，然后進(jìn)鏡探查，根據(jù)粘連情況選擇第2、3個(gè)trocar位置，在腹腔鏡監(jiān)視下置入trocar。

雖然目前腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)非常成熟并廣泛應(yīng)用于小兒外科腹部疾病，完全腹腔鏡技術(shù)對于輕、中度腸粘連可實(shí)現(xiàn)快速安全松解，但對于有多次腹部手術(shù)史者，因考慮到腹腔粘連嚴(yán)重，鏡下松解粘連困難，可直接采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)。對于腹腔空間狹小、對長時(shí)間手術(shù)耐受力差的嬰幼兒、早產(chǎn)兒，或考慮腸梗阻腸絞窄、發(fā)生感染性休克者，應(yīng)及時(shí)采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)。本研究2例有2次手術(shù)史，為腹腔鏡手術(shù)，且一般情況良好，僅輕度貧血，無明顯脫水等表現(xiàn)，先行腹腔鏡探查，見粘連部位較局限，行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)。故對于已有2次及以上手術(shù)史但一般情況良好可耐受手術(shù)者，可先行腹腔鏡探查，綜合考慮腸粘連情況及術(shù)者操作水平，再決定是否需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。