頸源性眩暈的診療進(jìn)展※

李建壘,曹向陽(yáng),宋永偉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽(yáng)471002)

頸源性眩暈,又稱椎動(dòng)脈頸椎病、椎動(dòng)脈壓迫綜合征、眩暈型頸椎病[1],與椎動(dòng)脈具有相關(guān)性。20世紀(jì)80年代全國(guó)專題會(huì)統(tǒng)一定義頸椎病,認(rèn)定頸源性眩暈可見于椎動(dòng)脈型及交感神經(jīng)型頸椎病。該病定名時(shí)間為近代,部分相關(guān)概念尚未完全統(tǒng)一。頸源性眩暈(source of cervical vertigo,SCV)主要表現(xiàn)為眩暈及平衡問題,以頸部疼痛及感覺障礙為特征[2]。平衡問題是頸源性眩暈的關(guān)鍵,易由體位變換導(dǎo)致。SCV為發(fā)作性眩暈,在晨起和午休后由于體位和頭部位置的變化突然出現(xiàn),當(dāng)停止活動(dòng)時(shí)可緩解或消失,有時(shí)伴有惡心、嘔吐,以及耳、眼部相關(guān)疾病[3]。該病以中老年患者居多,且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)性較高,頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作的穩(wěn)定可以降低突發(fā)性SCV的發(fā)病率[4]。

1 中醫(yī)對(duì)SCV的認(rèn)識(shí)

《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》華蚰云按:“所患眩暈者,非外來之邪,乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳,甚則有昏厥跌仆之虞?！薄鹅`樞·海論》載:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒?！敝斓は凇兜は姆āゎ^?！分性?“無(wú)痰不作眩?！薄渡蚴献鹕鷷份d:“氣運(yùn)于血,血隨氣以周流?！薄度数S直指方》言:“瘀滯不行,則生眩暈?！薄鹅`樞·大惑論》云:“故邪中于頂,因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn),腦轉(zhuǎn)則引目系急,目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d:“濕淫所勝……病沖頭痛,目似脫,項(xiàng)似拔……諸痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕。”《靈樞·衛(wèi)氣》言:“上虛則眩?！庇小盁o(wú)風(fēng)不作眩”“無(wú)虛不作?！钡恼f法?！毒霸廊珪ぱ灐分赋?“眩暈一證,虛者居其八九,而兼火、兼痰者不過十中一二耳?！笨梢?SCV與肝、腦、有形之痰、無(wú)形之氣、風(fēng)濕外邪等息息相關(guān)。

SCV在中醫(yī)中沒有對(duì)應(yīng)病名,結(jié)合其臨床特點(diǎn)并查閱相關(guān)資料,該病可歸屬于“眩暈”范疇,同時(shí)有“冒?！薄把！薄暗粞！钡确Q謂[5]。中醫(yī)認(rèn)為,眩暈多因嗜食肥甘厚味,脾胃受損,運(yùn)化失職,導(dǎo)致脾主升清功能不足,水谷精微不能及時(shí)運(yùn)化,濕濁中阻,痰蒙清竅而發(fā)[6]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為,本病多因風(fēng)寒濕邪侵襲、慢性勞損或頸部外傷等致筋骨不利,氣血虛弱,濕濁阻遏,氣機(jī)升降失常,清陽(yáng)受擾,髓海空虛而發(fā),故該病主要以肝腎虧虛、氣虛血瘀為發(fā)病基礎(chǔ)[7]。該病在本證肝腎虧虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生標(biāo)證血瘀。SCV反復(fù)發(fā)作,病程遷延,則氣血陰陽(yáng)平衡失調(diào),產(chǎn)生抑郁,因而該病以內(nèi)虛為本,以血瘀實(shí)證為標(biāo)[8]。

2 SCV的病因

關(guān)于SCV的發(fā)病機(jī)制及診療指南,尚無(wú)清晰闡述[9]。臨床對(duì)SCV的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不一,目前公認(rèn)的學(xué)說包括本體感受器紊亂、姿勢(shì)性不穩(wěn)、交感神經(jīng)刺激學(xué)說等[10]。但SCV以椎動(dòng)脈壓迫及頸交感神經(jīng)刺激為主[11]。該病發(fā)病機(jī)制及相關(guān)機(jī)制雖尚未完全統(tǒng)一,但與椎動(dòng)脈的相關(guān)性較高。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,平衡失調(diào)是SCV的根本原因,該病發(fā)作大多與頸椎活動(dòng)及關(guān)節(jié)位置變化相關(guān)。從發(fā)病機(jī)制及學(xué)說機(jī)制看,SCV的病因源于脊柱頸部節(jié)段解剖特點(diǎn)。該病發(fā)病包括血管壓迫、神經(jīng)反射、交感神經(jīng)刺激3種學(xué)說,且均與頸椎疾病有關(guān)[12]。因此,眩暈發(fā)病機(jī)制固然復(fù)雜,但其與脊柱系統(tǒng)的相關(guān)性較高,當(dāng)頸椎損傷,長(zhǎng)期肌肉勞損后頸部生理曲度變直,關(guān)節(jié)退變及其功能紊亂,頸部周圍組織發(fā)生炎癥性改變刺激椎動(dòng)脈,進(jìn)而導(dǎo)致基底動(dòng)脈缺血,從而引起腦供血不足[13]。從分型角度看,椎動(dòng)脈與SCV的關(guān)聯(lián)值得深思。SCV病名源于《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》,此常規(guī)將其分為椎動(dòng)脈障礙、交感亢進(jìn)、頸本體感覺紊亂3種類型,且與椎動(dòng)脈的相關(guān)性較高,并從全方位闡述了SCV的發(fā)病原理[14]。多重角度及深層次解析SCV發(fā)病原因,最終實(shí)質(zhì)性因素回歸于頸部退行性變。SCV致病因素大致包含以下3種:頸椎退行性改變刺激椎動(dòng)脈部分節(jié)段,減少了頸部向上的血液供應(yīng)量;寰椎上下兩個(gè)關(guān)節(jié)的位置改變,減少了椎動(dòng)脈部分血液量;退行性病變及慢性勞損刺激交感神經(jīng),降低了椎動(dòng)脈的收縮功能和前庭器官血流量,從而引發(fā)眩暈[15]。

3 SCV的診斷思路

國(guó)外學(xué)者診斷SCV,首先比較患側(cè)及健側(cè)的椎動(dòng)脈血流量圖,其次比較眼球震顫,最后比較姿勢(shì)的穩(wěn)定性,也即步態(tài)測(cè)試[16]。SCV的診斷應(yīng)當(dāng)與位置性眩暈、梅尼埃病、偏頭痛、神經(jīng)官能癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)惡性疾病等鑒別。首選的輔助檢查為X線檢查(正常側(cè)位、寰樞關(guān)節(jié)張口位及功能位攝片)。X線檢查與經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)結(jié)果發(fā)現(xiàn),TCD兩側(cè)椎動(dòng)脈血流不對(duì)稱,對(duì)診斷SCV的意義明顯優(yōu)于X線改變。結(jié)合以上SCV的診斷,筆者大致可將其診斷要點(diǎn)概括為以下5個(gè)方面:既往頸椎病史診斷明確;尤其注重頸部疼痛、酸困等綜合性臨床表現(xiàn);頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限;普通頸椎正側(cè)位顯示曲度變直或椎體不穩(wěn);血管成像檢測(cè)提示雙側(cè)椎動(dòng)脈血流圖不一致。

4 SCV的治療

SCV的治療包括保守治療及手術(shù)治療,在無(wú)明顯手術(shù)指征的情況下,常以非手術(shù)療法對(duì)癥用藥,以促進(jìn)血液循環(huán)為主,該療法見效慢、周期長(zhǎng)、癥狀反復(fù)出現(xiàn),效果不佳[17]。對(duì)于SCV的治療方案,國(guó)內(nèi)外暫無(wú)統(tǒng)一治療方法且診療觀念相差較大。如國(guó)外學(xué)者對(duì)于本體感覺紊亂型眩暈多以手法、理療及恢復(fù)前庭功能為主,而國(guó)內(nèi)專家則專注于血管機(jī)理層面研究微創(chuàng)手術(shù)治療[18]。SCV暫無(wú)特殊治療策略,多以保守療法為主,包含理療、口服藥物、智能化非手術(shù)頸椎減壓牽引、康復(fù)鍛煉等[11]。SCV的保守療法在用藥層面多以改善微循環(huán)為主,用藥原則主要是促進(jìn)血液循環(huán)、抗膽堿及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[19]。

消除無(wú)菌性炎癥反應(yīng)、緩解肌肉的緊張狀態(tài)是治療SCV的目的[20]。保持血液循環(huán)的通暢是SCV恢復(fù)的關(guān)鍵所在,解決問題的根本在于筋骨平衡。《素問·五臟生成》云:“諸筋者,皆屬于節(jié)。”頸部肌群功能降低、本體感覺減退、退行性病變的關(guān)節(jié)及心腦血管疾病常見于中老年患者,在基礎(chǔ)治療情況下聯(lián)合服用促進(jìn)血液循環(huán)藥物,可以高效持續(xù)緩解SCV患者臨床表現(xiàn)[4],其機(jī)制與該病發(fā)病機(jī)制有相關(guān)性。SCV發(fā)病機(jī)制與頸椎周圍軟組織無(wú)菌性炎癥、痙攣具有密切聯(lián)系,神經(jīng)壓迫及炎性刺激是關(guān)鍵的病理變化,這也為內(nèi)科藥物治療提供了理論依據(jù)[21]。

中醫(yī)認(rèn)為,頸椎周圍軟組織慢性勞損、急性外傷導(dǎo)致的椎體失穩(wěn)、椎間盤突出、椎管狹窄等疾病與“筋出槽,骨錯(cuò)縫”理論相符合[22]。從骨傷科層次探索SCV,該病源于“筋出槽,骨錯(cuò)縫”理論?！肮清e(cuò)縫”出自清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》:“若脊筋隴起,骨縫必錯(cuò)則成傴僂之形?！庇衷?“面仰頭不能垂,或筋長(zhǎng)骨錯(cuò),或筋聚,或筋強(qiáng)骨隨頭低?！鼻濉ず⒐狻秱茀R纂》有“筋離出位”的記述?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》載:“凡左右損處,只相度骨縫,仔細(xì)捻捺,忖度便見大概。”“筋出槽,骨錯(cuò)縫”反映了包括SCV在內(nèi)的多種骨傷科疾病的深刻內(nèi)涵。

基于“筋出槽,骨錯(cuò)縫”理論治療頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、椎體旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位者,運(yùn)用定點(diǎn)復(fù)位手法治療SCV,主要有以下優(yōu)點(diǎn):一是定位準(zhǔn)確,針對(duì)性強(qiáng),能夠解除對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫和刺激;二是運(yùn)用理筋手法,可梳理椎體外的軟組織系統(tǒng),解除軟組織痙攣。臨床醫(yī)師可于患者牽引治療結(jié)束40 min后行手法理筋。同時(shí)也可利用點(diǎn)穴及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等方法。中醫(yī)手法及物理治療能改善微循環(huán)血流狀態(tài),改變肌肉緊張狀態(tài),緩解患者眩暈癥狀。分析原因,可能是通過拔伸頸椎,可有效調(diào)節(jié)頸椎小關(guān)節(jié)位置,再結(jié)合頸椎棘突頂推手法調(diào)整頸椎的生理曲度,恢復(fù)頸部軟組織與椎體的空間結(jié)構(gòu),在提高頸椎穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上,再以小幅度旋轉(zhuǎn)頸椎,促使椎間盤和椎管內(nèi)組織產(chǎn)生內(nèi)波動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)[23]。正骨理筋手法結(jié)合整脊復(fù)位,主要目的是改善椎動(dòng)脈微循環(huán)血流狀態(tài)。SCV的發(fā)病源于椎動(dòng)脈型頸椎病,因此在治療過程中要注重改變頸椎及其附件的生物力學(xué)狀態(tài),從而改善微循環(huán)血流[24]。隨著該病病程延長(zhǎng),SCV患者會(huì)逐漸出現(xiàn)焦慮、抑郁[25]。焦慮、抑郁情緒可能造成患者自我調(diào)節(jié)功能減退,并降低治療療效,同時(shí)損傷心身健康[26]。長(zhǎng)期維持該狀態(tài),則SCV遷延難愈。此外,手法整脊治療SCV后佩戴頸圍,3周后去頸圍,行頸項(xiàng)部功能鍛煉,可有效保證治療的連續(xù)性及鞏固療效。

綜上所述,SCV治療早期理筋、舒筋(牽引、熏洗、推拿、針灸),中期正骨復(fù)位(微調(diào)關(guān)節(jié)恢復(fù)構(gòu)架),后期強(qiáng)筋束骨(固定、鍛煉與防護(hù))。該療法動(dòng)靜結(jié)合,下地活動(dòng)佩戴頸圍為動(dòng),臥床制動(dòng)為靜,可減輕眩暈發(fā)作,綜合高效治療SCV。