“肺系瘟病”的中醫(yī)病因病機(jī)論述

莫雨平，劉亞峰，李曉良，李琳娜，伍 靜，吳佳卉，陳興城，胡 薇，李松林，胡 明，陳超武

(廣東省深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳518112)

深圳市第三人民醫(yī)院作為深圳市新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)深圳市唯一定點(diǎn)收治醫(yī)院，自2020年初收治新冠肺炎確診患者以來(lái)，一直堅(jiān)持運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)治療，并取得滿意的療效。目前針對(duì)深圳市第三人民醫(yī)院采用中醫(yī)藥治療新冠肺炎的辨證分型、方劑及臨床療效數(shù)據(jù)仍在統(tǒng)計(jì)當(dāng)中。

疫病臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主癥，具有肺系、胃系病證的臨床表現(xiàn)，歸屬于肺系瘟病[1]，中醫(yī)藥在中國(guó)防治“疫病”的過程中發(fā)揮著重要作用。中醫(yī)認(rèn)為，肺為華蓋，其位置最高；肺為嬌臟，肺葉嬌嫩，不耐寒熱，易被邪侵；肺上通喉嚨，外合皮毛，開竅于鼻，在液為涕，與大腸相表里。肺主宣發(fā)肅降，有助于呼吸、水液代謝、大腸傳導(dǎo)等。肺系受病，常表現(xiàn)為發(fā)熱、無(wú)汗或汗出、鼻塞、流涕、咽喉痛、咳嗽，甚至腹瀉等癥狀，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，即呼吸道傳染病的臨床表現(xiàn)。

《中醫(yī)藥大辭典》提到“瘟”同于“疫”，“疫”為一切疫病的總稱，指具有強(qiáng)烈傳染性和流行性的一類疾病。疫病在性質(zhì)上范圍較為廣泛，有寒疫、溫疫、濕疫、燥疫等不同病性，其中瘟疫和溫疫屬于隸屬關(guān)系[2]。《溫疫論·原病》言：“邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一。凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，亦自不及，外邪因而乘之?！笨梢姡卟【哂袀魅拘院土餍行?，感染方式可能不同，但發(fā)病癥狀相似；人依靠口鼻呼吸空氣，邪氣侵襲，正氣足者不易感病，正氣虛者給病邪可乘之機(jī)，提示機(jī)體自身免疫力的重要性。筆者將近20年關(guān)于呼吸道傳染病的中醫(yī)“肺系瘟病”病因病機(jī)總結(jié)如下。

1 新型冠狀病毒肺炎

新冠肺炎臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)》[3]，本病屬中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙甙O”之氣，可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)及機(jī)體不同體質(zhì)等情況辨證論治。鄭榕等[4]認(rèn)為寒濕疫毒是新冠肺炎的重要病因，并以散寒除濕、辟穢化濁為總的治療原則。孫增濤等[5]認(rèn)為新冠肺炎主要病因?yàn)楹疂穸疽?，病位在肺、脾，病機(jī)特點(diǎn)以寒、濕、毒、虛為主，根據(jù)疾病傳變規(guī)律，提出分期辨證論治，尤其以治濕為主。竇曉鑫等[6]認(rèn)為新冠肺炎病位在肺，總的病機(jī)為濕郁于肺，治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)為正確及時(shí)地除濕、通腑泄?jié)帷７兑萜返萚7]認(rèn)為新冠肺炎屬中醫(yī)“寒疫”范疇，主要病位在肺，其次在衛(wèi)表、脾胃；主要病因?yàn)榉?、寒邪、濕寒邪氣，伏燥在先，寒或濕寒在后，氣候失時(shí)導(dǎo)致燥、寒、濕等疫毒邪氣產(chǎn)生；主要病機(jī)為疫毒濕寒與伏燥搏結(jié)，壅塞肺胸，損傷正氣，導(dǎo)致氣機(jī)痹阻，升降失常，元?dú)馓撍?；病機(jī)特點(diǎn)為毒、燥、濕、寒、虛、瘀。王玉光等[8]認(rèn)為新冠肺炎屬于“瘟疫”范疇，主要病性為濕毒，可稱為濕毒疫；病位在肺、脾，基本病機(jī)特點(diǎn)為濕、毒、瘀、閉。苗青等[9]認(rèn)為新冠肺炎屬中醫(yī)“濕毒疫”范疇，病位在肺，是疫癘之邪夾濕傷肺傷及全身，可耗傷營(yíng)血，逆?zhèn)餍陌?，氣陰兩虛。?duì)早期輕癥、中期逐漸化熱、重癥、病情危重、恢復(fù)期患者分別采用祛濕宣肺、清氣分濕熱、清熱瀉肺、涼血化瘀、扶正瀉實(shí)、調(diào)理陰陽(yáng)等治法。楊道文等[10]注重結(jié)合五運(yùn)六氣學(xué)說，認(rèn)為病位在肺、脾；主要病機(jī)為濕毒壅阻機(jī)體，氣機(jī)不暢；病機(jī)特點(diǎn)為濕、熱、毒、瘀、虛，重癥患者熱深厥亦深，瘀血阻絡(luò)，肺失宣肅，久病及腎，熱、瘀、虛特點(diǎn)更為鮮明。薛博瑜[11]認(rèn)為新冠肺炎的病機(jī)主要為濕邪蘊(yùn)郁，有寒熱之分，有衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律，但疫毒邪氣旺盛易變，常出現(xiàn)逆?zhèn)?；病位在肺脾，重癥可及心。

楊華升等[12]對(duì)北京地區(qū)新冠肺炎患者的中醫(yī)證候及病機(jī)進(jìn)行臨床研究，認(rèn)為新冠肺炎病性為濕熱，舌質(zhì)紅和苔黃提示熱象突出，熱重于濕較為多見。范伏元等[13]對(duì)湖南新冠肺炎患者的中醫(yī)特點(diǎn)及防治分析，認(rèn)為新冠肺炎具有濕、毒、燥的特征，病性為濕毒夾燥，其中濕毒是病理基礎(chǔ)，夾燥是病理特點(diǎn)，子病及母是燥與濕毒均盛的原因；燥濕相兼表現(xiàn)為肺燥脾濕，主要損傷臟腑在肺、脾，后可傷及五臟。南征等[14]探討吉林省新冠肺炎的中醫(yī)診治思路與方法，通過分析吉林省中醫(yī)藥專家的診治經(jīng)驗(yàn)及新冠肺炎患者四診情況，認(rèn)為新冠肺炎屬寒濕肺疫病，是雜氣為病，疫癘之氣由口鼻而入，內(nèi)舍于半表半里，邪伏膜原，進(jìn)而成毒邪，毒損五臟六腑所致，具有寒、濕、瘀、虛的致病特點(diǎn)?？梢钥闯?，新冠肺炎的病因?yàn)楦腥疽甙O之邪，南北方病機(jī)特征均有濕這一特點(diǎn)，因此，祛濕、化濕、泄?jié)帷⒒瘽岬闹委熢瓌t在中國(guó)各地治療方案中均有體現(xiàn)。

深圳市第三人民醫(yī)院認(rèn)為新冠肺炎病因?yàn)楦惺芤叨?。嶺南地區(qū)冬季應(yīng)寒反溫，春季天氣過暖的異常氣候，易形成濕熱疫癘之氣，邪客膜原，侵襲肺衛(wèi)，繼而化熱壅肺犯胃，阻滯氣機(jī)，易導(dǎo)致肺氣郁閉，甚則肺閉喘脫。本病病位在肺，涉及脾、胃、腎，病機(jī)特點(diǎn)為熱、濕、瘀、毒、虛。參考國(guó)家《新型冠狀病毒肺炎診療方案》及《廣東省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療方案》，可對(duì)疑似病例及確診病例分期辨證，并予以相應(yīng)方藥。

2 甲型H1N1流感

甲型H1N1流感的潛伏期一般為1～7d，普遍易感，以青壯年人群為主。早期癥狀與普通流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、頭身疼痛、發(fā)冷、乏力等，亦可出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或眼睛發(fā)紅等癥狀。部分患者病情可迅速進(jìn)展，來(lái)勢(shì)兇猛，表現(xiàn)為突然高熱，體溫超過39℃，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、休克、呼吸衰竭及多器官損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

劉清泉[15]認(rèn)為甲型H1N1流感病因?yàn)轱L(fēng)熱疫毒，核心病機(jī)是風(fēng)熱毒邪，犯及肺衛(wèi)。研究表明，中醫(yī)藥治療甲型H1N1流感輕癥具有良好的臨床效果，在退熱、減少住院時(shí)間、核酸轉(zhuǎn)陰等方面具有與西藥治療同等的療效，且中藥可單獨(dú)治療甲型H1N1流感輕癥患者[15]。梁騰霄等[16]認(rèn)為甲型H1N1流感的病因?yàn)闊岫緤A濕，病機(jī)特點(diǎn)為熱毒夾濕侵犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病，表證短暫，迅速入里。張偉等[17]認(rèn)為甲型H1N1流感分為初期、進(jìn)展期、極期、恢復(fù)期，始動(dòng)因素為溫?zé)嵋叨?，核心病機(jī)為毒熱壅肺閉肺、毒瘀互結(jié)、肺氣壅閉；其證候演變規(guī)律為熱毒壅肺、閉肺-毒傷肺絡(luò)-喘脫、厥脫-氣陰兩傷，以溫病肺胃氣分病變?yōu)楹诵?。李雁等[18]認(rèn)為甲型H1N1流感的病位證素有表、肺，病性證素有外風(fēng)、熱、寒、濕或痰、氣虛等，中醫(yī)辨證主要為風(fēng)熱犯表證(衛(wèi)分證或衛(wèi)氣同病)、風(fēng)寒束表證、濕熱犯表證、表寒肺熱證，病機(jī)特點(diǎn)為風(fēng)熱襲表，初始易夾時(shí)令寒邪，傳變迅速，衛(wèi)氣同病，易夾痰濕。張國(guó)梁等[19]認(rèn)為甲型H1N1流感屬中醫(yī)“溫病”范疇，以風(fēng)熱邪毒侵犯肺衛(wèi)為主要特征，臨床特點(diǎn)符合溫病規(guī)律。姚自鳳等[20]認(rèn)為甲型H1N1流感的病因病機(jī)為癘氣感染，風(fēng)熱襲肺為主要證候。

深圳市第三人民醫(yī)院在治療甲型H1N1流感患者時(shí)，認(rèn)為該病符合中醫(yī)“溫病”范疇，辨證論治可按衛(wèi)氣營(yíng)血思路展開。參考2009、2010年版《甲型H1N1流感治療方案》，并結(jié)合上述甲型H1N1流感病因病機(jī)辨證施治。

3 人感染H7N9禽流感

人感染H7N9禽流感臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、高熱持續(xù)難退為主，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、全身不適，亦可見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉稀便癥狀，重者可見喘閉、厥脫、昏迷、出血及肝腎損害等[1]。中醫(yī)認(rèn)為，溫邪上受，首先犯肺，溫?zé)峄蛞叨局皬目诒嵌?，侵襲肺衛(wèi)，導(dǎo)致肺氣失宣[21]。人感染H7N9禽流感病重多變，惡化迅速，主要表現(xiàn)為高熱、喘促、腹瀉，繼而昏迷、死亡。初期以邪襲肺衛(wèi)為主；進(jìn)展期以邪毒壅肺和氣血兩燔為主；極期以喘脫和神昏危證為主；恢復(fù)期以余熱未清，肺胃陰傷為主[21]。

陳曉蓉等[22]認(rèn)為新型人感染H7N9禽流感辨證應(yīng)把握衛(wèi)氣營(yíng)血傳變特點(diǎn)。劉勇等[23]認(rèn)為人感染H7N9禽流感主要病機(jī)為濕、痰，部分兼有虛、瘀，治療應(yīng)用化濕、祛痰之法，氣陰虛者同時(shí)給予益氣養(yǎng)陰治法，兼有瘀證者給予化瘀通絡(luò)治法。馬月霞等[24]發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感的中醫(yī)證候演變符合溫病衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律，始動(dòng)因素及根本為溫?zé)嵋叨?，關(guān)鍵因素是熱毒、瘀毒，病理因素為熱、毒、瘀、虛夾雜，且始終貫穿整個(gè)病程，核心病機(jī)為毒熱犯肺，壅肺、損肺，甚則傷及其他臟腑。相關(guān)研究表明，中醫(yī)藥參與治療人感染H7N9禽流感危重癥及重癥患者，臨床療效顯著[25-26]。

《人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治專家共識(shí)(2014版)》明確指出，人感染H7N9禽流感屬中醫(yī)“溫病”范疇，基本符合溫病學(xué)“衛(wèi)氣營(yíng)血”及“三焦”傳變規(guī)律。中醫(yī)藥的救治實(shí)踐證明，中醫(yī)藥早期、全程參與該病治療，可顯著改善癥狀，阻斷病程發(fā)展、減少重癥患者發(fā)生率和降低患者病死率?？蓞⒄諘r(shí)行感冒中醫(yī)治療方案辨證施治[27]。

4 傳染性非典型肺炎(SARS)

傳染性非典型肺炎(SARS)臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、惡寒或惡風(fēng)、乏力、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉為主，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，最后因呼吸衰竭、心力衰竭、多臟器損害、彌散性血管內(nèi)凝血等死亡。張明雪等[28]認(rèn)為SARS的致病因素是熱毒、濕毒、瘀毒、正虛，且貫穿本病始終，病位在肺衛(wèi)，常累及胃、心、肝、腎、大腸，病機(jī)關(guān)鍵是疫毒痹阻肺絡(luò)，肺氣上逆，呼吸不利，病勢(shì)及演變特點(diǎn)是邪盛正虛，若不能及時(shí)干預(yù)治療，則極易導(dǎo)致內(nèi)閉外脫、亡陰亡陽(yáng)之變。張少卓等[29]對(duì)SARS的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型與分期研究進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)。于勇等[30]對(duì)中醫(yī)藥關(guān)于SARS的認(rèn)識(shí)與防治進(jìn)行了概述。

彭勝權(quán)[31]總結(jié)廣東地區(qū)治療SARS的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病病機(jī)初期為風(fēng)溫兼濕毒，或濕熱穢濁疫毒侵襲肺衛(wèi)，或侵襲衛(wèi)氣，隨之濕熱久蘊(yùn)化毒留戀氣分，出現(xiàn)邪毒壅肺、肺熱移腸，嚴(yán)重者營(yíng)陰受損，邪入營(yíng)血，晚期可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫或陽(yáng)氣暴脫的危象，并歸納出8個(gè)證型及對(duì)應(yīng)方劑。蔣鼎等[32]比較北京和廣州(京粵)兩地針對(duì)SARS的中醫(yī)診療方案，發(fā)現(xiàn)北京將SARS命名為“肺毒疫”，強(qiáng)調(diào)疫毒首犯于肺，廣州則將SARS歸屬于中醫(yī)“濕熱疫”范疇；兩地在辨證分型及用藥上也有所不同。

《傳染性非典型肺炎(SARS)診療方案》指出，SARS屬中醫(yī)“瘟疫”“熱病”范疇，病因?yàn)橐叨局?，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他臟腑，基本病機(jī)為邪毒壅肺，痰濕瘀阻，肺氣郁閉，氣陰虧虛。治療原則以早治療、重祛邪、早扶正、防傳變?yōu)橹鱗33]。

5 小結(jié)

綜上所述，肺系瘟病的中醫(yī)病因病機(jī)雖有不同，但秉承中醫(yī)同病異治、辨證論治、三因制宜的思想，對(duì)新發(fā)、突發(fā)呼吸道傳染病的早期或輕癥患者可給予中醫(yī)藥介入治療，采用單純中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，能有效緩解癥狀，縮短病程，減少傳播，甚至有可能阻斷后期重癥、危重癥患者病情的進(jìn)展，降低死亡率[34]。