兒童院際轉(zhuǎn)運系統(tǒng)應用現(xiàn)狀分析

陸文婷，梁世山，李少澍，王清海，陳婷婷，張靜芬，劉華婷，鄭華明福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院兒科，福建泉州 362000

目前國家雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，更突顯兒童院際轉(zhuǎn)運的重要性。兒童院際轉(zhuǎn)運是指在不同醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運，旨在轉(zhuǎn)運到有上一級醫(yī)療機構(gòu)救治需求的危重患兒，使醫(yī)療資源得到最大利用化[1]。該院開展兒童院際轉(zhuǎn)運近2年，運行良好，輻射整個泉州地區(qū)，整群選擇2018年6月—2020年3月通過該院兒童院際轉(zhuǎn)運系統(tǒng)共接診281例患兒進行研究。通過對該院兒童院際轉(zhuǎn)運系統(tǒng)現(xiàn)狀進行分析和探討，能夠提高危重癥患兒救治的成功率，為兒童的健康成長提供重要的保障[2-3]。該研究主要分析兒童院際轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的轉(zhuǎn)運準備、轉(zhuǎn)運流程以及轉(zhuǎn)運方式，對系統(tǒng)的運行進行詳細的闡述和講解。該研究的研究范圍輻射整個泉州地區(qū)，其中三級醫(yī)院7家，二級醫(yī)院24家，一級醫(yī)院)5家。目前兒童院際轉(zhuǎn)運系統(tǒng)在運行過程中仍然存在著工作人員技術(shù)不規(guī)范、準備不充分的現(xiàn)象，為了總結(jié)該院系統(tǒng)的運行經(jīng)驗，解決危重癥患兒院際轉(zhuǎn)運問題，探討其應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以通過該院兒童院際轉(zhuǎn)運系統(tǒng)轉(zhuǎn)運的281例危重患兒為研究對象。該研究遵循的程序符合泉州市第一醫(yī)院倫理委員會制定的倫理學標準，得到該委員會批準，征得患兒監(jiān)護人知情同意，并與其簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1轉(zhuǎn)運前準備 ①設備和用品：救護車與救護設備：兒童專用救護車1部，車上備有新生兒轉(zhuǎn)運暖箱、兒童轉(zhuǎn)運擔架、轉(zhuǎn)運呼吸機、心電監(jiān)護儀、輸液泵、氧源、吸引裝置、滅火器等。以上設備均符合衛(wèi)生行業(yè)標準[4-5]。

急救箱：包括氣管插管包（包括各型號喉鏡及管芯、吸痰管、牙墊、復蘇氣囊、面罩）、T組合復蘇器、除顫儀、快速血糖儀、血壓計、體溫計、碘伏、聽診器、胃管及搶救必需藥物等。

②人員：該科設立4組24 h輪班制轉(zhuǎn)運團隊，由1名高年資主治醫(yī)師、1名PICU?？谱o師、1名NICU?？谱o師、1名救護車司機組成。以上醫(yī)護人員均經(jīng)過初級生命支持培訓[6]。

③轉(zhuǎn)運前評估：轉(zhuǎn)運醫(yī)師接到轉(zhuǎn)運申請電話后，通過電話或網(wǎng)絡了解患兒情況，并做好記錄，包括申請時間、醫(yī)院名稱、醫(yī)院詳細地址、患兒姓名、年齡、目前診斷、診療經(jīng)過、目前生命體征、轉(zhuǎn)診目的以及家屬意愿。同時通知護士及120救護車司機。檢查轉(zhuǎn)運設備及急救藥品，確保轉(zhuǎn)運設備可正常運行，20 min內(nèi)出車。

1.2.2 轉(zhuǎn)運流程及方式 轉(zhuǎn)運團隊到達申請單位后，詳細詢問患兒診療經(jīng)過，與主管醫(yī)師做好病情交接，填寫轉(zhuǎn)運評估單，≤28 d按新生兒轉(zhuǎn)運穩(wěn)定生理指數(shù)(transp ort risk index of physiologic stability,TRIPS)[7]評估，＞28 d兒童按轉(zhuǎn)診患兒早期預警評分(trnsportpaediatric early warning score，TPEWS)[8]評估。若生命體征不穩(wěn)定時，需行院前搶救，穩(wěn)定生命體征后再次評估能否轉(zhuǎn)運。決定轉(zhuǎn)運后，充分告知家屬目前病情、轉(zhuǎn)診目的、轉(zhuǎn)運途中可能存在的風險及不良事件，簽署知情同意書。開放2條靜脈通路、做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，搬運患兒至轉(zhuǎn)運擔架或轉(zhuǎn)運暖箱，連接好氧氣管路包括呼吸機連接。

轉(zhuǎn)運途中，均給予持續(xù)血壓、血氧飽和度、脈搏、心率、呼吸監(jiān)測。按“STABLE”程序穩(wěn)定患兒生命體征，包括穩(wěn)定血糖、穩(wěn)定體溫、保證呼吸道通暢、穩(wěn)定血壓、情感支持，密切監(jiān)測生命體征并做好記錄。隨時與科室上級醫(yī)師保持通訊聯(lián)系及時有效溝通處理意見[9]。到院前20 min通知PICU或NICU做好接收準備，備好用需設備及物品。到院后由急診綠色通道收住PICU或NICU，與接收醫(yī)生做好交接工作，完善出診信息，整理救護車補足物品。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行描述性分析，計數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

通過該院兒童院際轉(zhuǎn)運系統(tǒng)共轉(zhuǎn)診281例患兒（出車282次，其中1例到達前已死亡，空車返回），全部安全轉(zhuǎn)運至該院，無一例途中死亡。年齡≤28 d 188例(66.90%)，28 d～14歲93例(33.10%)；新生兒中轉(zhuǎn)運時日齡最小10 min，出生胎齡最小27周，早產(chǎn)兒65例，占34.57%；男性174例(61.92%)，女性107例(38.08%)，男女比例為1.63∶1。

2.2 轉(zhuǎn)運半徑

以該院為中心，輻射整個泉州地區(qū)，轉(zhuǎn)診半徑2～120 km(中位數(shù)23 km)，其中2～24 km 146家（51.96%），25～50 km 95家（33.81%），51～100 km 27家（9.61%），＞100 km 13家（4.63%）。接診患兒來自36家醫(yī)療單位，其中三級醫(yī)院(省、市級醫(yī)療機構(gòu))7家（19.44%），二級醫(yī)院(縣、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu))24家（66.67%），一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院)5家（13.89%）。

2.3 院前搶救

院前搶救共33例(11.74%)，其中氣管插管29例（87.88%，29/33），院前心肺復蘇4例（12.12%，4/33）。轉(zhuǎn)運途中使用呼吸機輔助通氣46例（16.37%），鼻導管吸氧132例（46.98%），面罩吸氧8例（2.85%），T組合4例（1.42%）。

2.4 住院情況

入該科后平均住院天數(shù)10.51 d(中位數(shù)7 d)；需有創(chuàng)呼吸機輔助通氣共61例（21.71%），平均使用時長104.43 h（中位數(shù)62.34 h），其中呼吸機＜96 h 35例（57.38%，35/61），≥96 h 26例（42.62%，26/61）；無創(chuàng)呼吸輔助通氣共58例（20.64%）。

2.5 疾病種類

前五位分別是新生兒疾病174例（61.92%）、呼吸系統(tǒng)疾病51例（18.15%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病17例（6.05%）、外科系統(tǒng)疾病13例（4.63%）、循環(huán)系統(tǒng)疾病12例（4.27%）。

2.6 轉(zhuǎn)歸

通過該科救治好轉(zhuǎn)出院有249例（88.61%）、放棄治療18例（6.41%）、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院8例（2.85%）、死亡6例（2.14%）。

3 討論

成人危重患者的轉(zhuǎn)運起步較早，2004年美國重癥醫(yī)學會發(fā)布了重癥患者院內(nèi)和院際轉(zhuǎn)運的指南[10]。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會在2010年發(fā)布《中國重癥病人轉(zhuǎn)運指南(2010)》(草案)[11]。國內(nèi)兒童院際轉(zhuǎn)運起步較晚，但隨著兒童醫(yī)療資源不斷優(yōu)化，NICU/PICU的建立，各地區(qū)兒童院際轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡陸續(xù)建立并覆蓋相應的區(qū)域，包括陸地轉(zhuǎn)運和空中轉(zhuǎn)運，建立起兒童院前急救-急診-PICU/NICU連續(xù)體系。2013和2017年，中國醫(yī)師協(xié)會推出中國新生兒的轉(zhuǎn)運指南，2015年中華醫(yī)學會推出兒童院際轉(zhuǎn)診指南[12]，對兒童的院際轉(zhuǎn)運起到規(guī)范指導作用。

但國內(nèi)仍有大部分地區(qū)兒童院前轉(zhuǎn)運由政府120系統(tǒng)獨自承擔，且120轉(zhuǎn)運設備為成人配置，轉(zhuǎn)運團隊大多沒有接受專業(yè)兒童危重癥處置培訓，對兒童危重癥轉(zhuǎn)運難以勝任；而兒童?？七\行轉(zhuǎn)運模式，相關(guān)法律法規(guī)存在盲點及監(jiān)控的不完善。該院兒童院際轉(zhuǎn)運通過兒科專業(yè)醫(yī)護人員與政府120系統(tǒng)合作，既解決了“轉(zhuǎn)運主體”合法性問題，又降低意外情況下（如交通事故等）的法律風險，解決轉(zhuǎn)運途中兒科?？茡尵戎R的空缺。

該科是福建省兒童醫(yī)療救治分中心、新生兒救護網(wǎng)絡分中心、基礎生命支持培訓基地，承擔著泉州地區(qū)危重兒童救治的任務及基層醫(yī)生培訓工作。該研究顯示，院前搶救中氣管插管比例大，目前對基層醫(yī)院的醫(yī)務人員培訓尚欠缺，可加強對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務人員基礎生命支持乃至高級生命支持的培訓，加強對早期危重病的識別及處理。另轉(zhuǎn)診患兒有18例放棄，8例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，6例死亡，多數(shù)患兒存在多個臟器功能衰竭，需要進一步技術(shù)支持，包括體外膜氧合技術(shù)(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。將ECMO用于危重癥患兒轉(zhuǎn)運時，可以對其心和(或)肺功能進行全面替代，與采用呼吸機、吸入一氧化氮(NO)等轉(zhuǎn)運方式相比，對機體的支持力度更高。目前國際上開展ECMO轉(zhuǎn)運的醫(yī)學中心有20余家，轉(zhuǎn)運人群覆蓋了新生兒、兒童、成人，單程轉(zhuǎn)運距離可達上萬公里，患者出院存活率較高，顯示了ECMO轉(zhuǎn)運的安全性和可行性。ECMO技術(shù)目前在該院已熟練開展，在兒童轉(zhuǎn)運中尚未實行，可盡快開展ECMO轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡。

該院兒童院際轉(zhuǎn)運系統(tǒng)尚處于發(fā)展階段，目前運行良好，應不斷地積累經(jīng)驗，優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程，提高專業(yè)人員業(yè)務水平，改善轉(zhuǎn)運設備，加強網(wǎng)絡化管理，建立與地區(qū)特征相一致的無縫“院際轉(zhuǎn)運－急診－PICU/NICU”急救體系，有利于分層醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，為泉州市及周邊地區(qū)的危重患兒的健康保駕護航。