中醫(yī)藥預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展

黃 彭 孟祥奇 吳晨熙 孔佳俊 仲鋒鋒 朱 宏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215001）

骨科大手術(shù)特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)。臨床上應(yīng)用廣泛，可減輕患肢疼痛并恢復(fù)患者的行走功能，從而提高生命質(zhì)量。然而術(shù)后深靜脈血栓（DVT）的形成極大威脅患者的生命，因此防治、特別是預(yù)防DVT的形成已成為學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。目前西醫(yī)抗凝藥物預(yù)防DVT出現(xiàn)傷口延遲愈合、感染、血腫等并發(fā)癥[1]。中醫(yī)藥防治DVT具有確切可靠的療效、高依從性和安全性、多樣的治療方式，這展現(xiàn)了中醫(yī)藥防治的優(yōu)勢。本文對中醫(yī)藥防治骨科大手術(shù)后DVT形成的概況進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)對下肢DVT形成的認(rèn)識

1.1 骨科大手術(shù)后下肢DVT形成的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將深靜脈血栓歸于“股腫”“脈痹”“惡脈”等范疇，主要依據(jù)DVT發(fā)病時下肢腫脹、疼痛的臨床表現(xiàn)。本病以濕、熱、瘀、虛為四大致病因素，病機(jī)主要以濕、瘀為主，瘀血阻絡(luò)，濕邪流注所致。患者常因久坐、久臥傷氣，氣為血之帥，氣傷則血行不暢、血行受阻致瘀血阻于脈中，血液回流受阻，水津外溢，聚而成濕，流注下肢而發(fā)。而骨科大手術(shù)后由于患者長期臥床、患肢長期制動導(dǎo)致氣傷氣滯，更易導(dǎo)致血阻滯于脈中，加之外來創(chuàng)傷及術(shù)中損傷，更易使脈絡(luò)受損，脈絡(luò)阻塞不通而成瘀，營血回流受阻，水濕泛溢肌膚流注下肢，發(fā)為本病。

1.2 下肢DVT的分型及辨證施治

“瘀”始終貫穿DVT的全過程，根據(jù)瘀、濕、虛、熱四大病機(jī)，臨床醫(yī)家結(jié)合臨床表現(xiàn)將股腫分為氣虛血瘀型、脾腎陽虛型和濕熱下注型[2]，分別采用益氣活血、溫補(bǔ)脾腎、清熱利濕等治則。治療時多采用活血化瘀藥、益氣活血藥、活血滲濕藥、蟲類藥等藥性各異、化瘀功效不同的中藥材，具體遣方用藥時需根據(jù)病情隨證加減用藥，辨證施治使方藥更符合患者的治療需求，對癥下藥。

2 中醫(yī)藥預(yù)防骨科大手術(shù)后下肢DVT形成的方法

2.1 單味中藥

2.1.1 活血化瘀類 現(xiàn)代中藥藥理研究表明，活血化瘀類中藥預(yù)防DVT有確切療效。王長松等[3]收集住院患者57例，試驗(yàn)組用燈盞花素，對照組用低分子肝素，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)中藥燈盞花素和低分子肝素抗凝作用相似。高麗娜[4]通過對丹參治療心腦血管疾病的文獻(xiàn)進(jìn)行分析歸納，得出丹參中有效成分阿魏酸和迷迭香酸具有抗血小板作用，從而發(fā)揮抗血栓作用。呂俊剛等[5]研究表明姜黃素具有多靶點(diǎn)效應(yīng)，可有效抑制血小板凝集、調(diào)節(jié)血脂、降低DVT風(fēng)險(xiǎn)。胡婷婷[6]通過從中藥牛膝中提取化學(xué)成分，得出牛膝主要含甾酮類、皂苷類及多糖類化合物，具有降低血液黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)的作用從而達(dá)到抗血栓的功效。陳曉軍等[7]建立血栓大鼠模型，得出廣西莪術(shù)70%乙醇洗脫部位有顯著的抗血栓作用，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)一氧化氮（NO）及NO/內(nèi)皮素-1（ET-1）比值、降低全血黏度和血漿黏度，抑制血小板聚集等有關(guān)?，F(xiàn)代研究表明血栓性疾病多與血管內(nèi)膜損傷、纖溶系統(tǒng)異常和血液高凝狀態(tài)等方面有關(guān)。而活血化瘀類中藥中含有的特定成分可改善血流動力學(xué)，改善微循環(huán)、降低全血黏度，從而達(dá)到預(yù)防術(shù)后DVT形成的作用。

2.1.2 蟲類藥 臨床應(yīng)用蟲類藥治療DVT因其性鉆透、破癥瘕、消積血、力專而緩，有祛干血的功效，配伍應(yīng)用達(dá)到破血搜絡(luò)、祛瘀生新的作用，因此受到廣泛好評。劉鑫洋等[8]通過現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，吸血水蛭的唾液腺中分泌出一種酸性多肽具有極好的降低血液黏稠度、抗凝溶栓的作用。姜珊等[9]研究土鱉蟲活性肽成分對急性血瘀大鼠模型的血流變學(xué)指標(biāo)、血脂4項(xiàng)指標(biāo)的作用，得出土鱉蟲活性肽成分能顯著降低血液黏度、紅細(xì)胞壓積及血小板計(jì)數(shù)的結(jié)論。林晶[10]總結(jié)名老中醫(yī)龐鶴教授運(yùn)用蟲類藥治療下肢DVT經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)每種蟲類藥抗凝血的機(jī)制各不相同，可互補(bǔ)運(yùn)用。根據(jù)患者病情的輕重程緩急加減聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以治療下肢DVT，也運(yùn)用在肢體閉塞性動脈硬化、動脈閉塞等其他周圍血管病的治療中。

上述臨床應(yīng)用單味中藥的提取物預(yù)防術(shù)后DVT的形成，雖然療效頗佳，但中醫(yī)治病講究辨證論治，運(yùn)用整體觀念來標(biāo)本兼顧解決疾患，中藥復(fù)方配伍的療效更加顯著。

2.2 中藥復(fù)方

根據(jù)下肢DVT的辨證分型[11]，我們將中藥復(fù)方主要分為3種：活血化瘀方、活血滲濕方、益氣活血方。

2.2.1 活血化瘀方 活血化瘀法是骨傷科內(nèi)治法的經(jīng)典方法之一，“瘀”又是DVT的最重要病機(jī)，因此活血化瘀方是骨科大手術(shù)后防治下肢DVT形成的重要方法，臨床運(yùn)用十分廣泛。范儀銘等[12]采用創(chuàng)傷性造模方法制備大鼠下肢DVT模型，取各組大鼠靜脈組織做HE切片觀察血管形態(tài)改變，結(jié)果陽性藥物組凝血活酶時間（APTT）、PT、TT、D-二聚體值與中藥活血靈高劑量組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），陽性藥物組白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平與中藥活血靈高劑量組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。得出復(fù)方活血靈可能通過抗炎、抗氧化作用來預(yù)防骨折后DVT的結(jié)論。張淑云等[13]在老年髖部骨折圍手術(shù)期對治療組予祛瘀消腫湯，對照組予低分子肝素預(yù)防血栓，比較兩組術(shù)后血栓發(fā)生率、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血功能指標(biāo)，并且進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示祛瘀消腫湯預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后DVT療效更確切且安全性高、性價比高的優(yōu)點(diǎn)，值得信賴。醫(yī)者立足骨科大手術(shù)后氣滯血瘀的特點(diǎn)，結(jié)合DVT的中醫(yī)病因病機(jī)加以辨證施治，充分發(fā)揮活血化瘀類中藥復(fù)方的優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用中取得良效。

2.2.2 活血滲濕方 DVT形成的基本病機(jī)中，“濕”邪占據(jù)一席之地，血液回流受阻，聚而成濕，加之水津外溢，流注下肢而發(fā)為DVT。此外，行骨科TKR、THR的患者大多年老，脾腎陽氣本就虛弱，而腎主水，脾主運(yùn)化水濕，脾腎陽氣不足，運(yùn)化不利，則加劇水濕停聚，且脾虛運(yùn)化失司，導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，濕易阻遏氣機(jī)，氣滯血瘀愈加嚴(yán)重，極易造成血栓。因此活血的同時加以滲濕法，可加速血液流動，防治血栓形成。陳崗等[14]將治療組15例患者術(shù)后第1天開始服用活血利濕中藥（桃仁10 g，紅花10 g，赤白芍各10 g，三七粉6 g，全當(dāng)歸12 g，丹參12 g，水蛭5 g，川牛膝 10 g，生地黃 10 g，陳皮10 g，薏苡仁20 g，澤瀉10 g，木香9 g，甘草 6 g），對照組術(shù)后第1天用甘露醇，結(jié)果表明治療組患肢腫脹持續(xù)時間及腫脹程度顯著好于對照組。此外中醫(yī)藥研究表明[15]TKA術(shù)后服用化瘀滲濕湯，能明顯降低術(shù)后血漿DD和FBG的含量，達(dá)到改善血液高凝、高黏的狀態(tài)。

2.2.3 益氣活血方 “瘀”“虛”是血栓形成的必要條件，氣為血之帥，氣虛氣滯等氣機(jī)運(yùn)行不暢則會導(dǎo)致血行阻滯。血液瘀滯則致氣機(jī)不通，兩者互為因果，不通則痛，因此臨床運(yùn)用益氣活血法，氣血雙行，血流通暢，則脈管通利，明顯改善血流動力學(xué)，達(dá)到抗血栓形成的功效。其中補(bǔ)陽還五湯作為抗血栓針對性很強(qiáng)的經(jīng)典方劑在臨床運(yùn)用廣泛，療效顯著，周瑋[16]報(bào)道試驗(yàn)組63例患者術(shù)后加用補(bǔ)陽還五湯，結(jié)果顯示試驗(yàn)組全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原（FIB）均優(yōu)于對照組，痊愈率、總有效率均高于對照組。此外，李欽宗等[17]觀察補(bǔ)陽還五湯降低血液流變學(xué)及凝血功能指標(biāo)，證明補(bǔ)陽還五湯有效改善膝關(guān)節(jié)置換患者的高凝狀態(tài)。除外補(bǔ)陽還五湯這種類似專病專方的復(fù)方，其他醫(yī)家運(yùn)用自擬益氣活血方也取得良好療效，如周彬[18]運(yùn)用自擬益氣通脈方預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為94.9%，高于對照組的89.7%（P＜0.05）。治療后兩組的D-二聚體、纖維蛋白原較治療前均降低，但觀察組的降低程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示自擬益氣通脈方能緩解下肢腫脹，預(yù)防DVT。以上靜脈研究表明，中醫(yī)藥辨證施治可以取得良好療效。

2.2.4 其他 臨床運(yùn)用以上中藥方劑時根據(jù)患者病史特征的個性差異，辨證施治，不局限于單一治方。如朱雙印等[19]應(yīng)用益氣活血通便湯預(yù)防老年股骨粗隆間骨折單臂外固定術(shù)后DVT時，治療組予益氣活血通便湯（炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、熟大黃等），對照組予依諾肝素治療。結(jié)果：除血細(xì)胞比容外，觀察組毛細(xì)管血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、FIB、PT、APTT均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，抓住病變的病機(jī)所在，靈活運(yùn)用中藥隨證加減，均可以達(dá)到理想效果。

2.3 中醫(yī)藥外治

2.3.1 中藥外敷法 中藥外敷法作為中醫(yī)經(jīng)皮給藥最直接最簡便的方式，免去肝臟的首過效應(yīng)，提高藥代動力學(xué)，而且呈現(xiàn)出溫和的藥效，促進(jìn)血液循環(huán)，達(dá)到抗凝防血栓形成的作用。張楠等[20]報(bào)道中藥冰黃散外敷聯(lián)合丹參川芎嗪注射液治療骨科術(shù)后下肢DVT形成的臨床療效時，對照組予丹參川芎嗪注射液，治療組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用冰黃散外敷，觀察兩組下肢疼痛VAS評分情況，并且觀察不良反應(yīng)。結(jié)果兩組疼痛、腫脹癥狀均好于治療前，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組總有效率 89.74%，對照組71.79%（P＜0.05）。得出結(jié)論：冰黃散外敷顯著促進(jìn)血液循環(huán)，改善患者血液高凝狀態(tài)，消除患肢水腫。毛矛等[21]采用芒硝外敷預(yù)防TKR后膝關(guān)節(jié)腫痛及DVT，結(jié)果表明芒硝外敷對提高早期膝關(guān)節(jié)KSS評分等明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后DVT的發(fā)生率等明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明中藥外敷法防治術(shù)后下肢DVT確有顯著療效，臨床應(yīng)用廣泛。

2.3.2 中藥熏洗法 中藥熏洗法將中藥煎湯對患處進(jìn)行熏洗、浸浴，充分利用熏洗時的熱蒸氣，加快藥物分子間運(yùn)動，增強(qiáng)其穿透吸收作用，使藥物有效成分直接作用于皮膚患處，通過促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除患肢局部腫脹、緩解疼痛。臨床運(yùn)用時較為舒適且用藥直接方便、見效較快。陸南山等[22]將48例患者采用中藥熏洗（丹參、玄參、當(dāng)歸、紅花、水蛭、延胡索、黃芪、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝），對照組應(yīng)用溶栓配合抗凝，結(jié)果兩組大、小腿周徑差均較治療前明顯減?。ň鵓＜0.05），中藥熏洗組治療前后大、小腿周徑差差值明顯高于對照組（均P＜0.05）。兩組患者全血低切黏度、血漿黏度、血小板聚集率、FIB水平均較治療前有所降低（均P＜0.05），且中藥熏洗組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對照組（均P＜0.05）。得出結(jié)論：中藥熏洗預(yù)防下肢DVT具有良好的短期療效，不僅改善患者的癥狀體征，而且對改善局部血管異常也具有重要應(yīng)用價值。方榮偉等[23]臨床觀察表明熏洗方可以降低血中D-二聚體水平，有效預(yù)防骨折術(shù)后DVT形成。

2.3.3 穴位貼敷法 穴位貼敷法將中藥外敷與傳統(tǒng)的針灸理論結(jié)合起來，使中藥作用于腧穴，通過穴位經(jīng)絡(luò)對機(jī)體的整體調(diào)整，更有效地促進(jìn)藥物吸收和激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到預(yù)防和治療術(shù)后DVT。孫琰[24]使用中藥穴位貼敷聯(lián)合循經(jīng)點(diǎn)按手法預(yù)防骨折術(shù)后深靜脈血栓形成，他將40例對照組采取常規(guī)護(hù)理措施，40例治療組在此基礎(chǔ)上采用穴位貼敷聯(lián)合循經(jīng)點(diǎn)按手法（取髀關(guān)、伏兔、足三里、三陰交、委中、承山穴、血海、伏兔、三陰交、太沖、涌泉穴）。結(jié)果治療組深靜脈血栓發(fā)生率為2.50%，少于對照組的10.00%（P＜0.05）；治療組治療后PT、APTT均較治療前延長（P＜0.05），D-二聚體較治療前降低（P＜0.05），且改善程度明顯好于對照組（P＜0.05）。得出結(jié)論：常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用中藥穴位貼敷聯(lián)合循經(jīng)點(diǎn)按手法可改善骨折術(shù)后患者局部血運(yùn)，有效降低DVT發(fā)生率。

2.3.4 其他 如張喜珍[25]使用中醫(yī)定向透藥療法預(yù)防腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓，對照組45例患者給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組45例在對照組的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)定向透藥療法治療。結(jié)果觀察組股靜脈血流速度及血流量均大于對照組，APTT、PT水平高于對照組，D-二聚體、CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。得出結(jié)論：中醫(yī)定向透藥療法有助于降低下肢DVT發(fā)生率，同時改善患肢血流狀況，調(diào)節(jié)各凝血指標(biāo)，具有較好的預(yù)防效果。又如張梅勝[26]使用中藥中頻導(dǎo)入治療下肢DVT患者，得出結(jié)論：電腦中頻治療儀配合外用中藥導(dǎo)入具有促進(jìn)血栓向負(fù)極退縮，激化血栓斑軟化和吸收，溶解靜脈管壁內(nèi)血栓的作用。此外還有臨床研究表明中藥熨燙、艾灸涌泉穴有預(yù)防DVT形成的作用，在此不一一贅述。

2.4 中藥內(nèi)外兼治

中藥內(nèi)外合治，既能發(fā)揮出內(nèi)服中藥辨證施治的精髓，又可將中藥外治法通治六經(jīng)，通經(jīng)絡(luò)、開竅透骨的特性發(fā)揮出來。蔡惠群等[27]報(bào)道治療組30例下肢深靜脈血栓患者予外敷黛柏膏配合中藥內(nèi)服治療，對照組予外敷30%硫酸鎂溶液。結(jié)果治療組總有效率高于對照組，治療組患肢的腫脹、疼痛、周徑指標(biāo)好于對照組（P＜0.05）。又如呂曉霞[28]運(yùn)用活血止痛熏洗劑聯(lián)合紅花黃色素注射液預(yù)防骨折術(shù)后DVT形成，應(yīng)用效果顯著，不僅改善骨折部位高凝狀態(tài)，預(yù)防DVT，而且達(dá)到促進(jìn)骨折快速愈合的功效。由此可見，中藥內(nèi)服結(jié)合外敷經(jīng)皮滲透會更大發(fā)揮出中藥通經(jīng)活絡(luò)，逐瘀生新之效，明顯改善患者血液的高凝狀態(tài)，改善血流動力學(xué)，進(jìn)而有效預(yù)防骨科術(shù)后下肢DVT形成。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合防治

臨床上中西醫(yī)結(jié)合為主防治術(shù)后DVT成為新的風(fēng)向標(biāo)。西醫(yī)治療雖然起效快，但并發(fā)大出血、肺栓塞、腦梗死等嚴(yán)重后果，安全性低，中醫(yī)藥物，特別是復(fù)方和外用藥毒副反應(yīng)小，但起效慢，特殊病例容易錯失最佳時機(jī)。因此，中西醫(yī)結(jié)合防治具有更強(qiáng)的優(yōu)勢。如譚季鐮等[29]在對照組西醫(yī)治療（尿激酶+低分子右旋糖酐）的基礎(chǔ)上，加用通絡(luò)活血方加三妙散（血瘀濕熱證）或者通絡(luò)活血方加補(bǔ)陽還五湯（血瘀氣虛證）治療，結(jié)果治療組的PT和APTT值好于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。又如黨德軍等[30]運(yùn)用自擬益氣活絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班片防治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，對照組單純采用利伐沙班片，比較術(shù)后DVT的發(fā)生情況，測量患肢下肢周徑，檢測血液流變學(xué)指標(biāo)變化，監(jiān)測超敏C反應(yīng)蛋白、IL-6及IL-8、TNF-α水平變化，發(fā)現(xiàn)治療組均好于對照組，得出結(jié)論：自擬益氣活絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班片能顯著降低術(shù)后DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，縮小下肢周徑，機(jī)制可能與藥物協(xié)同作用改善髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者的血液凝結(jié)狀態(tài)及抗炎反應(yīng)有關(guān)。趙權(quán)等[31]在單純西藥（低分子肝素鈣注射液）治療的基礎(chǔ)上加用自擬方劑活血逐瘀通絡(luò)方及中藥外治法（熏洗熱敷），并輔以針灸、穴位按摩，達(dá)到預(yù)防血栓形成的目的，結(jié)果治療組優(yōu)勢明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上，中西醫(yī)結(jié)合療法在防治骨科大手術(shù)后DVT形成具有明顯優(yōu)勢，推廣應(yīng)用前景廣闊。

3 小結(jié)與展望

骨科大手術(shù)后DVT是臨床中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，中醫(yī)辨證論治、審證求因，中藥內(nèi)服外敷、內(nèi)外兼治以改善血流動力學(xué)、血液高凝狀態(tài)，從而有效降低骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生[32]。與西醫(yī)治療方式相比，不僅臨床效果較好，而且安全性也較高。中醫(yī)藥憑借其可靠的療效、較好的安全性、較高的性價比和多樣的治療方式，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮出獨(dú)特的優(yōu)勢。但目前臨床醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)藥防治骨科大手術(shù)后DVT的困局有兩大方面，一是中藥作用時限較長，錯過最佳時限會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此明確中醫(yī)病機(jī)，加強(qiáng)基礎(chǔ)藥理學(xué)研究，明確量效關(guān)系，通過藥理分析，掌握藥物作用靶點(diǎn)和不良反應(yīng)時點(diǎn)，這需要科研工作者的極力研究。二是目前缺乏規(guī)范統(tǒng)一且有效的中醫(yī)藥治療指南。因此，通過大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)和多中心臨床對照試驗(yàn)，制定出有確切療效的中藥防治骨科大手術(shù)后DVT方案，這既是困局也是開局，是今后重點(diǎn)關(guān)注和攻克的方向。