辨體-辨病-辨證相結(jié)合分期論治肛周膿腫的體會(huì)?

趙高斯 張小元 商俊芳

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

肛周膿腫是肛門(mén)直腸周圍膿腫的簡(jiǎn)稱，指發(fā)生于肛門(mén)、肛管和直腸周圍的急慢性化膿性感染而形成的疾病，臨床以起病急驟，發(fā)展迅速，肛周腫塊，疼痛劇烈，重者伴有高熱、全身倦怠、小便困難等全身癥狀為特點(diǎn)[1]。本病是肛腸外科常見(jiàn)疾病，近年來(lái)隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的巨大改變，發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)[2-3]，任何年齡均可發(fā)病，多見(jiàn)于20～40歲的青壯年[4]，男性高于女性，春秋季多發(fā)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛周膿腫病因主要為感染因素，多由肛竇管堵塞后肛腺感染引起，破潰或切開(kāi)引流后易形成肛瘺[5-6]，需要再次手術(shù)治療，容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響正常的學(xué)習(xí)、工作及生活，給患者帶來(lái)極大痛苦[7]。筆者將辨體-辨病-辨證診療模式應(yīng)用于臨床，認(rèn)真相結(jié)合，分期論治肛周膿腫，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 辨體質(zhì)查病因識(shí)病機(jī)

肛周膿腫中醫(yī)稱為肛癰，發(fā)病多與中醫(yī)體質(zhì)類型有關(guān)。研究表明濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)3種類型是易感體質(zhì)[8]，特別是濕熱質(zhì)人群更易患該病，飲食不節(jié)等易形成濕熱質(zhì)的因素是肛周膿腫發(fā)病的高危因素[9-10]。中醫(yī)認(rèn)為該病多為實(shí)證[11]，發(fā)病急驟，疼痛劇烈，短期成膿；虛證少見(jiàn)，起病較緩，可表現(xiàn)為長(zhǎng)期結(jié)塊，緩慢成膿。過(guò)食肥甘辛辣、醇酒厚味之品，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)肛門(mén)，氣血不暢，阻滯脈絡(luò)，發(fā)為癰疽，如《外科正宗》云“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門(mén)，結(jié)成腫塊”，或濕熱之體，外感六邪，日久不解，入里化熱，熱毒熾盛，隨血下行，蘊(yùn)結(jié)肛門(mén)，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，熱勝肉腐，發(fā)為本病，如《河間醫(yī)學(xué)六書(shū)》所云“風(fēng)熱不散，骨氣流溢，傳于下部，故令肛門(mén)腫滿，結(jié)如梅李核，甚者及變而為瘺也”，也可因肺脾腎陰液虧虛，濕熱乘虛凝聚肛門(mén)，蘊(yùn)結(jié)不散，阻礙氣機(jī)而氣血瘀滯成病，如《外科正宗·臟毒論》曰“又有虛勞久嗽，痰火結(jié)腫肛門(mén)如粟者，破必成漏”?？傊∫虿C(jī)主要為濕熱內(nèi)生，或外感濕熱，下注肛門(mén)，氣血凝滯，營(yíng)氣不從，經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑功能失調(diào)，熱盛肉腐成癰成膿，濕熱貫穿肛周膿腫發(fā)病的始終[12]。

2 病證結(jié)合分期論治

辨病是對(duì)疾病整個(gè)過(guò)程特點(diǎn)與規(guī)律的辨識(shí)，包括對(duì)中西醫(yī)病名的辨別，在掌握疾病發(fā)生規(guī)律和傳變途徑的基礎(chǔ)上，必須采取有效手段阻止其進(jìn)一步演變，防止病情加重，達(dá)到既病防變目的。該病的處理原則是初期做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，將疾病消滅在萌芽感染狀態(tài)，防止發(fā)展或加重；成膿期應(yīng)急診手術(shù)切開(kāi)，排膿以控制感染，避免病情加重，引起全身感染，甚至造成膿毒血癥等危及生命的重癥；潰破期應(yīng)切開(kāi)引流通暢，內(nèi)口明確按肛瘺治療，有效防止復(fù)發(fā)。具體治療方法上應(yīng)辨病、辨證、辨體相結(jié)合，中西醫(yī)分期論治，清熱解毒應(yīng)貫穿治療始終，藥物選擇應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上因人制宜酌情加減，考慮體質(zhì)因素有效防止復(fù)發(fā)。

2.1 初期（炎性期） 發(fā)病初期表現(xiàn)為肛門(mén)周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，局部紅腫，質(zhì)硬觸痛，表面灼熱，深部膿腫初期，僅表現(xiàn)為肛門(mén)脹痛，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。此期膿未形成，多屬熱毒蘊(yùn)結(jié)證型。治則為中西醫(yī)外用內(nèi)服靜滴相結(jié)合保守治療，西醫(yī)敏感抗生素治療，經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)感染程度確定給藥途徑，依據(jù)藥敏調(diào)整用藥品種；中醫(yī)以祛邪為主，宜運(yùn)用清熱解毒、活血消腫、軟堅(jiān)散結(jié)之消法。往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用第一、二代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑或頭孢霉素類，或頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑抗感染治療[13]。常用的內(nèi)服藥方為仙方活命飲加減，常用的藥物為金銀花、蒲公英、皂角刺、黃柏、白芷、貝母、防風(fēng)、當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍、天花粉、乳香、沒(méi)藥、陳皮、甘草等。常用的外用藥物：實(shí)證運(yùn)用院內(nèi)制劑古墨膏或三黃膏局部外敷，虛證可用沖和膏外敷，配合院內(nèi)制劑大黃消痔栓納肛。

2.2 成膿期（化膿期） 成膿期表現(xiàn)為肛門(mén)局部紅腫熱痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜臥不安，按之有應(yīng)指感，或穿刺時(shí)有膿液，對(duì)于深部膿腫而言，肛門(mén)墜脹、疼痛劇烈，肛門(mén)外觀無(wú)明顯變換，指檢肛管直腸環(huán)上能及飽滿或隆起，壓痛或及波動(dòng)感，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦不適等全身癥狀，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。此期膿已形成，多屬火毒熾盛證型。治則為急診手術(shù)切開(kāi)，西醫(yī)抗感染治療，中醫(yī)扶正祛邪并重[14]，宜運(yùn)用補(bǔ)益氣血、清熱解毒、軟堅(jiān)透膿之托法。治以切開(kāi)引流排膿術(shù)為主，或形成肛瘺內(nèi)口明確者可行一次性根治術(shù)，這是本期治療的關(guān)鍵所在，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗菌藥物，配合應(yīng)用內(nèi)服藥方透膿散加減，常用的藥物為：生黃芪、炙甲片、皂角刺、當(dāng)歸、川芎、桃仁、黃柏、赤芍、牡丹皮、虎杖等，常用的外用藥物為古墨膏配合大黃消痔栓納肛治療。

2.3 潰破期（破潰期） 潰破期表現(xiàn)為肛門(mén)腫痛，日久不消，皮色暗紅，成膿時(shí)間長(zhǎng)，潰膿稀薄，瘡口難斂，或伴有午后潮熱，心煩口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。此期膿已潰破，多屬陰虛毒戀證型。治則為及早手術(shù)切開(kāi)，西醫(yī)抗感染治療，中醫(yī)扶正補(bǔ)法為主[15]，治宜益氣養(yǎng)陰、健脾滲濕、提膿祛腐、清熱解毒。治以切開(kāi)引流術(shù)或行一次性根治術(shù)為主，如條件不允許或患者不愿意手術(shù)，可先用脫管散脫開(kāi)外口引流通暢，后用生肌玉紅膏或生肌白玉膏紗條引流，促進(jìn)傷口愈合，日久如成瘺，按肛瘺處理，行手術(shù)治療。常用的內(nèi)服藥方為青蒿鱉甲湯加減，常用藥物：青蒿、鱉甲、生地黃、知母、炙黃芪、太子參、炒白術(shù)、北沙參、天花粉、白芍、黃柏、牡丹皮等。常用的外用藥物為院內(nèi)制劑生肌玉紅膏配合大黃消痔栓納肛，苦參湯加減熏洗坐浴治療。

3 典型病例

患某，男性，38歲，2018年3月18日就診。主訴：肛門(mén)后側(cè)腫痛1周?；颊咦允?周前因過(guò)食辛辣刺激之品，大便干燥，排便怒責(zé)，致肛門(mén)后側(cè)出現(xiàn)腫脹下墜不適，疼痛劇烈，伴有發(fā)熱、周身不適等全身癥狀，體溫最高38.5℃，為求進(jìn)一步明確診治，遂來(lái)本院門(mén)診就診。就診癥見(jiàn)：肛門(mén)后側(cè)有一腫塊，灼熱，觸痛明顯，大便干燥，2 d 1次，小便正常，納差，夜寐不安，精神尚可，體型偏胖，無(wú)腹痛、腹瀉及黏液膿血便。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。?？茩z查（膀胱截石位）視診：外觀肛門(mén)6點(diǎn)位距肛緣3 cm處有一2.0 cm×2.0 cm大小腫塊，色紅；指診：腫塊觸痛，應(yīng)指感不明顯，肛門(mén)括約肌功能尚可，6點(diǎn)肛竇凹陷有壓痛，3、7、11點(diǎn)黏膜隆起，指套無(wú)染血，余無(wú)異常；肛門(mén)鏡因疼痛患者拒絕檢查。輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)目15.98×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目18.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81%，淋巴細(xì)胞百分比10%；生化全項(xiàng)、凝血檢查、傳染病檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、心電圖、胸片及腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。平素體健，喜食辛辣醇酒肥甘厚味之品。辨?。焊刂苣撃[之成膿期；辨證：肛癰之火毒熾盛證型；辨體質(zhì)：痰濕質(zhì)類型。辨病、辨證及辨體相結(jié)合分期論治，此時(shí)膿液已成明確準(zhǔn)確，急診行手術(shù)切開(kāi)治療為上，考慮痰濕質(zhì)加減用藥，有效防止復(fù)發(fā)。治療方法：該患者肛周膿腫之成膿期，內(nèi)口明確清楚，單一內(nèi)口位于膀胱截石位6點(diǎn)肛腺開(kāi)口處，給予一次性切開(kāi)根治術(shù)，引流出膿液200 mL，色淡黃，味微臭，術(shù)后肛腸科換藥處理，同時(shí)給予靜滴頭孢西丁抗生素治療3 d，口服中藥生黃芪30 g，炙穿山甲10 g，皂角刺15 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒲公英15 g，天花粉10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁15 g，黃柏10 g，赤芍10 g，牡丹皮15 g，甘草6 g，以清熱解毒透膿治療。清淡飲食，忌辛辣刺激，防止便秘或腹瀉發(fā)生，調(diào)攝情志，注意休息。3 d后復(fù)查血常規(guī)未見(jiàn)明細(xì)異常，5 d后患者傷口膿腐基本排盡，傷口肉芽組織鮮活，疼痛較前好轉(zhuǎn)，傷口快速恢復(fù)中，舌紅，苔薄黃，脈滑?！痘罘C(jī)要·瘡瘍證》中提出治瘡之大要，須明托里、疏通、行營(yíng)衛(wèi)之三法。調(diào)整方藥如下：去蒲公英、金銀花、連翹，加川芎10 g，白術(shù)15 g。1月后復(fù)查，切口愈合佳，恢復(fù)良好，上方繼續(xù)口服7劑，鞏固療效，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：典型病例患者體型偏胖，平素喜食辛辣刺激之品，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕邪不化，郁而化熱，濕熱內(nèi)生，下注大腸肛門(mén)，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，熱毒蘊(yùn)積日久，血敗肉腐化膿成癰，舌脈均為熱毒之征象。四診合參，司外揣內(nèi)，審證求因，結(jié)合?？茩z查辨病診斷肛周膿腫之成膿期，中醫(yī)辨證為肛癰之火毒熾盛證，辨體質(zhì)為痰濕質(zhì)類型。病位在大腸、肛門(mén)，病性屬實(shí)證，實(shí)則瀉之，宜手術(shù)治療，內(nèi)口清楚，一次性根治，配合口服清熱解毒透膿中藥，指導(dǎo)調(diào)整飲食生活等不良習(xí)慣，有效預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，分析肛周膿腫病因病機(jī)前應(yīng)首先明辨患者的體質(zhì)，濕熱之體更容易感受濕熱之邪，皆為濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸肛門(mén)所致，是疾病的總病機(jī)，貫穿疾病的整個(gè)轉(zhuǎn)歸過(guò)程。治療上應(yīng)運(yùn)用中醫(yī)的辨證論治方法結(jié)合西醫(yī)的辨病理念，充分考慮患者的體質(zhì)因素，本著治病必求于本的原則[16]，采用分期論治的方法治療肛周膿腫，辨病辨證辨體有機(jī)結(jié)合審病求因，因人制宜確立個(gè)性化治療方案，臨床療效確切，對(duì)該病的治療具有一定的臨床指導(dǎo)意義和學(xué)術(shù)價(jià)值，值得借鑒。