頭痛從氣機(jī)紊亂論治辨析?

周 雪 滕 晶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250300）

【關(guān)鍵字】 頭痛 氣機(jī)“升降出入” 氣機(jī)紊亂狀態(tài)

頭痛可分為原發(fā)性頭痛及繼發(fā)性頭痛兩種。原發(fā)性頭痛包括偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛及其他原因所致頭痛，繼發(fā)性頭痛多由腦外傷或其他原因所致。頭痛多呈反復(fù)性發(fā)作，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等情緒障礙[1]?！端貑?wèn)·舉痛論》言“百病生于氣也”。筆者圍繞“百病生于氣”的理論，從氣機(jī)紊亂的角度入手，論述頭痛與氣機(jī)紊亂狀態(tài)之間的聯(lián)系，以期為頭痛的辨治提供新的思路。

1 頭痛病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

《靈樞·邪氣臟腑病形》言“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)之府，為髓海所在，五臟六腑之精氣皆上注于頭，其疼痛的病機(jī)可分為實(shí)證與虛證[2]，若邪阻脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻滯，則致“不通則痛”發(fā)為頭痛，若精血不足，清竅失于氣血濡養(yǎng)則表現(xiàn)為“不榮則痛”。頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“首風(fēng)”“腦風(fēng)”范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到外感和內(nèi)傷是頭痛的主要病因?！端貑?wèn)·風(fēng)論》言“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”，指出外感風(fēng)邪與頭痛密切相關(guān)[3]。后李東垣將頭痛分為外感與內(nèi)傷頭痛，根據(jù)病機(jī)的不同分為傷寒頭痛、濕熱頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛等。其后對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí)逐漸深入。頭部是氣機(jī)升降的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在人體中具有不同于其他臟器的解剖部位與功能，體內(nèi)氣機(jī)的運(yùn)行過(guò)程中，肝氣升發(fā)的道路為氣機(jī)的上升，氣機(jī)上升至頭部而轉(zhuǎn)為下降，肺經(jīng)肅降之道路亦是氣機(jī)的下降之路，升已而降，降已而升，皆緣于此，最易發(fā)生逆亂[4]，導(dǎo)致頭痛。

2 氣機(jī)升降出入是生命活動(dòng)的根本

2.1 氣的概念

《素問(wèn)·寶命全形論》言“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”。氣是宇宙中無(wú)形而運(yùn)動(dòng)不息的極細(xì)微物質(zhì)，是自然界萬(wàn)物生長(zhǎng)的本源，人處于氣交之中，遵循四時(shí)五運(yùn)六氣的變化而謹(jǐn)守其體。人體自身之氣由先天元?dú)饧昂筇焖戎畾馀c自然界的清氣構(gòu)成，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)?！鹅`樞·決氣》篇言“熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，其內(nèi)能濡養(yǎng)五臟六腑，外可達(dá)筋骨皮毛，溫煦肌膚，充養(yǎng)皮毛，推動(dòng)和調(diào)控著人體的各項(xiàng)生命活動(dòng)，進(jìn)行著人體與外界環(huán)境的氣體交換及機(jī)體本身的氣化活動(dòng)。

2.2 氣機(jī)運(yùn)動(dòng)形式

宋代《圣濟(jì)總錄》中首先提出“氣機(jī)”一詞，氣的運(yùn)動(dòng)稱(chēng)為氣機(jī)，是生命活動(dòng)的根本。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)提出人體之氣的運(yùn)動(dòng)主要包括“升降出入”4種形式?！端貑?wèn)·六微旨大論》言“成敗倚伏生乎動(dòng)，動(dòng)而不已，則變作矣……出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。神機(jī)即人體內(nèi)規(guī)律協(xié)調(diào)的升降出入的氣化活動(dòng)，推動(dòng)人體內(nèi)精、氣、血、津液等精微物質(zhì)的運(yùn)行，若氣機(jī)運(yùn)行紊亂則導(dǎo)致痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物；氣立即人體內(nèi)外環(huán)境之間的氣體交換，以獲取自然界中的必需物質(zhì)[5]。若人體氣機(jī)和暢通達(dá)，升降出入有序，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液可協(xié)調(diào)穩(wěn)定，九竅通利，血脈平和，達(dá)“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)[6]；若外感六淫邪氣，或內(nèi)傷七情，均可致氣機(jī)失調(diào)，逆而為害，郁閉滯塞，出入不利，久而累血，影響臟腑表里、上下、內(nèi)外，而百病叢生。至金元時(shí)期，劉完素注重玄府閉塞在發(fā)病中的作用及心腎水火之升降；李東垣提出脾胃為升降之樞紐[7]。朱丹溪提出“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”[6]，均重視氣機(jī)升降在發(fā)病機(jī)理及治療中的應(yīng)用。

2.3 氣機(jī)紊亂的致病因素

張景岳云“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無(wú)不因氣而致，故百病皆生于氣”。六氣（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）異常及內(nèi)傷七情均可作用于機(jī)體，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，氣血運(yùn)行不利而發(fā)生疾病。六氣為自然界正常氣候，氣之在天，和則萬(wàn)物榮，不和則災(zāi)害起[6]。人與天地相參，一年里氣候變化春風(fēng)夏熱，長(zhǎng)夏多濕，秋燥冬寒，其規(guī)律影響著人體腠理皮毛、臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)氣血的變化，若六氣異常，太過(guò)或不及均可變?yōu)榱皻鈱?dǎo)致疾病的產(chǎn)生，故春季多風(fēng)病，夏季多暑病，長(zhǎng)夏多濕病，秋冬多燥病，冬季多寒病。七情內(nèi)傷亦可影響氣機(jī)運(yùn)行而產(chǎn)生水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物?！端貑?wèn)·舉痛論》曰“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。從外感邪氣、情志過(guò)激、過(guò)勞所傷三方面論述氣機(jī)紊亂的致病因素，暴怒則氣機(jī)上逆而發(fā)為嘔吐、嘔血，喜則氣機(jī)運(yùn)行通暢氣和志達(dá)，過(guò)于悲傷則心系拘急，肺布葉舉失于宣降，營(yíng)衛(wèi)之氣壅滯于上焦，郁而化熱，耗傷心肺精氣，發(fā)為喘證、胸悶、短氣，恐則氣機(jī)退卻下陷，腎精不能上承而發(fā)為遺精、泄瀉，均指出七情內(nèi)傷所致心理紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行失常，而發(fā)為疾病。故氣機(jī)正常運(yùn)行是機(jī)體生命活動(dòng)的根本與保證，若氣機(jī)紊亂，則內(nèi)生諸邪而致病[8]。

3 氣機(jī)紊亂狀態(tài)與頭痛的發(fā)生

氣機(jī)正常升降出入活動(dòng)是機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，如肝升于左，肺降于右，脾胃為中焦樞機(jī)，脾主升清，胃主降濁，如此才可保證人體正常的氣血運(yùn)行及水谷攝納[9]。氣機(jī)的紊亂狀態(tài)歸納為氣郁、氣逆、氣陷、氣散、氣脫、氣閉6種。氣閉為氣郁之甚，氣脫為氣散之甚。筆者結(jié)合系統(tǒng)辨證脈學(xué)，從氣郁、氣逆、氣陷、氣脫4種氣機(jī)紊亂狀態(tài)探討頭痛。

3.1 氣郁

氣郁又稱(chēng)氣滯、氣結(jié)，是指人體某一部位，或某一臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)阻滯、運(yùn)行不暢[10]。氣機(jī)郁滯則氣、血、津液運(yùn)行不利，病理產(chǎn)物上擾清竅則發(fā)為頭痛，或氣血不能上榮清竅而發(fā)為頭痛。

3.1.1 思則氣結(jié)，脾失健運(yùn) 《丹溪心法·頭痛》云“頭痛多主于痰，痛甚者火多”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若長(zhǎng)期處于思慮過(guò)度的狀態(tài)，則氣機(jī)郁滯，脾胃失于健運(yùn)，中焦斡旋功能失常，無(wú)法運(yùn)化水谷精微，內(nèi)生痰濁，痰濁上擾清竅，阻于經(jīng)絡(luò)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，發(fā)為頭重痛，臨床多伴有頭昏沉，陰雨天加重，伴胸悶，身體沉重，舌體胖大，苔白厚膩，脈象多因水濕停滯表現(xiàn)為“沉”“稠”“滑”“短”“粗”，右關(guān)脈“澀”“動(dòng)”“緩”“沉”，治療以行氣燥濕、健脾化痰，恢復(fù)中焦升清降濁功能為原則，方以平胃散加減，加用半夏、蒼術(shù)、厚樸之類(lèi)；脾宜升則健，長(zhǎng)期水濕困脾，氣機(jī)郁滯日久導(dǎo)致氣血乏源，脾氣虧虛，中焦腐熟水谷功能失常，清竅不得精微之滋養(yǎng)，則發(fā)為頭隱痛，伴頭目眩暈，精神疲憊，大便溏薄、泄瀉，舌淡胖苔薄白，脈象表現(xiàn)為“浮”“弱”“散”“薄”；局部右關(guān)部“軟”“弱”“凸”或“凹”“浮”或“沉”，治療以補(bǔ)中益氣、健脾燥濕為原則，方以四君子湯加減，加以人參、黃芪、仙鶴草、白術(shù)、茯苓之類(lèi)。

3.1.2 肝主升發(fā)，其氣以條達(dá)為暢 機(jī)體長(zhǎng)期處于郁悶不舒或思慮過(guò)度之中，憂(yōu)思太過(guò)，氣機(jī)郁結(jié)，升降出入失調(diào)，日久郁而化火，陽(yáng)亢火升，上擾清竅發(fā)為頭脹痛，臨床可見(jiàn)胸悶、喜太息，目赤口苦，舌紅苔薄白，邊有瘀斑，脈象表現(xiàn)為“浮”“凸”“熱”“斂”，治以行氣解郁、疏肝清熱為原則，方以丹梔逍遙散加減，可加用夏枯草之類(lèi)；或長(zhǎng)期肝氣郁滯，久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行不利，則產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，氣血凝滯，發(fā)為瘀血頭痛，如《醫(yī)林改錯(cuò)·頭痛》云“查患頭痛者，無(wú)表證無(wú)里證，無(wú)氣虛、痰飲等證，忽犯忽好百方不效，用此方一劑而愈”。臨床表現(xiàn)為頭刺痛，痛處固定不移，舌紫黯，邊有瘀斑，脈象主要表現(xiàn)為“細(xì)”“澀”“斂”，治以行氣活血化瘀為原則，方以血府逐瘀湯加減，加用丹參、桃仁、益母草之類(lèi)。

3.2 氣逆

氣逆是指氣機(jī)當(dāng)降不降，反而氣上沖或橫逆的病理狀態(tài)[11]。氣逆一般是氣滯的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而成的，或氣郁化火，火氣上亢，或攜帶瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物上擾，或?yàn)殛?yáng)氣不足，攝納無(wú)力而致氣機(jī)上逆，氣逆主要發(fā)生在肺、胃和肝諸臟?！端貑?wèn)·脈要精微論》言“氣上不下，頭痛巔疾”。3.2.1 肝氣逆于上 若機(jī)體長(zhǎng)期處于煩躁焦慮的心理狀態(tài)，性情急躁，火熱亢盛，內(nèi)擾于肝，肝火熾盛，則疏泄太過(guò)，氣火上逆，氣逆于上，擾動(dòng)清竅，或長(zhǎng)期肝氣郁滯，郁而化火，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，肝火攜瘀血、痰濁上沖則發(fā)為頭目脹痛，伴眩暈，面紅目赤，口苦口干，兩脅灼痛，失眠易怒，舌紅苔黃，脈象主要表現(xiàn)為左寸脈“粗”“熱”“強(qiáng)”“動(dòng)”“滑”，關(guān)尺脈“澀”“熱”“數(shù)”，方以平肝潛陽(yáng)為原則，方以天麻鉤藤飲加減，加用牡丹皮、梔子之類(lèi)；若年老陰氣自半，肝腎陰虧，不能潛陽(yáng)，使肝陽(yáng)亢逆，或長(zhǎng)期惱怒焦慮，氣火內(nèi)郁，耗傷陰液，陰不制陽(yáng)，則氣逆于上，發(fā)為頭目脹痛，眩暈耳鳴，伴腰膝酸軟，頭重腳輕，舌紅少津，脈象主要表現(xiàn)為“上”“動(dòng)”“來(lái)駛?cè)サ　薄斑M(jìn)多退少”；局部寸部“粗”“熱”“強(qiáng)”“動(dòng)”；尺部“細(xì)”“枯”“弱”“寒”。《石室秘錄·偏治法》說(shuō)“如人病頭痛者，人以為風(fēng)在頭，不知非風(fēng)也。亦腎水不足而邪火沖于頭……治當(dāng)大補(bǔ)腎水，而頭痛頭暈自除”。治療以平肝潛陽(yáng)、滋陰補(bǔ)腎為原則，方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，加用龜板、鱉甲、天麻之類(lèi)。

3.2.2 陽(yáng)氣不足，攝納無(wú)力 鄭欽安于《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏越狻吩啤罢骊?yáng)二字，一名相火，一名命門(mén)火，一名龍雷火，一名無(wú)根火，一名陰火，一名虛火。發(fā)而為病，一名元?dú)獠患{，一名元陽(yáng)外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽(yáng)上浮，一名虛火上沖”。真火即腎中之陽(yáng)，下焦寒涼元陽(yáng)不足，則下焦真火反有上騰之病，為離位之相火，看似一派火象，實(shí)為下焦陰寒偏盛所致虛陽(yáng)浮越，發(fā)為頭痛，伴牙痛、耳鳴、眩暈等癥[12]，伴下焦虛寒，舌淡胖苔白，脈象以主要表現(xiàn)為寸脈“浮”“數(shù)”“弱”“上”，尺脈“沉”“寒”“弱”，即以扶陽(yáng)氣為主，陽(yáng)氣漸足則邪氣自降，治以回陽(yáng)鎮(zhèn)納為原則，方以潛陽(yáng)丹加減，加以桂枝、附子之類(lèi)。

3.3 氣陷

氣陷是指氣的升降失常，可表現(xiàn)為氣升舉無(wú)力或下降太過(guò)的一種病理狀態(tài)[13]。有氣虛不升的虛證，也有氣機(jī)停滯的實(shí)證，如氣虛無(wú)力升舉，而清陽(yáng)之氣下陷，或邪氣阻滯，氣機(jī)不能振奮上行而沉積于下，常導(dǎo)致氣血協(xié)濕濁瘀血邪氣下陷及機(jī)體上部氣血不足。

3.3.1 中氣不足，大氣下陷 機(jī)體消耗腎中元?dú)?，脾胃功能下降，氣機(jī)虛弱，無(wú)力升舉。《靈樞·五味》載“大氣為轉(zhuǎn)而步行者，積于胸中，命曰氣海，循喉咽、呼則出、吸則入”?！鹅`樞·客邪》篇曾曰“宗氣積于胸中，出喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”。若長(zhǎng)期疲勞過(guò)度等原因?qū)е麓髿庀孪?，則其無(wú)法運(yùn)行氣血而行心脈、助呼吸，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列氣虛表現(xiàn)[14]，氣運(yùn)行于全身有推動(dòng)及溫煦作用，現(xiàn)氣機(jī)無(wú)力升舉，氣陷于下，則發(fā)為頭隱痛，伴神疲乏力，頭暈，氣短，易出汗，舌淡苔白，脈象主要表現(xiàn)為“下”“薄”“散”“弱”，寸部“細(xì)”，尺部“粗，治療以補(bǔ)中益氣、升舉陽(yáng)氣為原則，方以補(bǔ)中益氣湯或升陷湯加減，加用升麻、柴胡之類(lèi)。

3.3.2 邪氣阻滯，氣陷于下 《靈樞·刺節(jié)真邪》中所言“宗氣不下，脈中之血凝而留止”。氣有推動(dòng)血液、津液運(yùn)行的作用，邪氣阻滯，大氣不轉(zhuǎn)，則氣血津液運(yùn)行不利?；颊唛L(zhǎng)期隱忍，情志不遂，肝氣郁結(jié)，不得疏泄，氣郁不疏，水液運(yùn)行不暢，凝聚為痰，氣為血之帥，氣滯則血瘀，時(shí)間既久，氣滯、痰濁、血瘀三者膠著，氣機(jī)運(yùn)行不利，上焦壅塞[15]，或長(zhǎng)期思慮過(guò)度，中焦脾胃氣機(jī)運(yùn)行不利，內(nèi)生濕熱，邪氣阻滯，氣機(jī)下沉，最終導(dǎo)致氣機(jī)陷于下，清陽(yáng)不升，臨床可見(jiàn)頭痛，胸悶，喜太息，泄瀉或便秘，舌紅苔黃膩，脈象主要表現(xiàn)為關(guān)脈“浮”“凸”“滑”，尺脈“粗”“熱”，治療以疏肝解郁、祛痰行血、祛邪升舉氣機(jī)為原則，方以瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)散結(jié)，疏理胸中氣機(jī)，四妙散清下焦?jié)駸?，同時(shí)加用升麻、防風(fēng)、檀香之類(lèi)。

3.4 氣脫

氣脫為氣散之甚。氣脫狀態(tài)是在氣虛的基礎(chǔ)上，氣不內(nèi)守，大量外散，以致機(jī)體功能突然衰竭的一種病變狀態(tài)[16]。鄭欽安于《醫(yī)理真?zhèn)鳌ゎ^痛》篇云“頭痛如裂，身無(wú)他苦，舌青不渴，或身大熱，或脈勁者，此皆為元陽(yáng)外越，暴脫之候，切忌發(fā)散，法宜收納”。此為陰盛陽(yáng)衰，坎中之陽(yáng)失其本位，不能潛守，虛陽(yáng)上越，則陰陽(yáng)失于平秘，臨床可見(jiàn)頭部劇痛，面色蒼白，渾身乏力，伴大汗，舌體胖，質(zhì)紫，苔薄白，脈象主要表現(xiàn)為“浮”“弱”“散”“數(shù)”，法宜收納，使真陽(yáng)內(nèi)潛，下歸于腎，龍水安位，方以四逆湯及潛陽(yáng)丹加減，加用砂仁、附子、龜板之類(lèi)。

4 病案舉隅

患某，女性，45歲，主訴“劇烈頭痛2月余”?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴血壓升高，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查顱腦CT及MRI均未見(jiàn)明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)治療效果不佳。2019年8月初診，癥見(jiàn)：頭痛劇烈，呈持續(xù)性全頭部脹痛，難以忍受，無(wú)頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)心慌胸悶，納差，眠差，入睡困難，小便調(diào)，大便干。舌紅苔黃燥。脈 象 要 素 ：“ 上 ”“ 進(jìn) 多 退 少 ”“ 上 粗 下 細(xì) ”“ 斂 ”“ 細(xì) ”“ 緊 ”“動(dòng)”。左寸脈“粗”“熱”“疾”，左尺脈“枯”“細(xì)”。既往高血壓病史5年余。治療上靜脈給予患者天麻素改善腦循環(huán)，口服拜新同降壓，鹽酸帕羅西汀20 mg抗焦慮，中醫(yī)特色治療上給予患者頭部刮痧療法疏通經(jīng)絡(luò)，方藥：羚羊角粉2 g，桑葉12 g，菊花12 g，鉤藤30 g，白芍30 g，天麻20 g，竹茹9 g，浙貝母9 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，生地黃20 g，牛膝15 g，玄參20 g，麥冬20 g。水煎服，每日1劑，早晚各溫服。

按：綜合脈證，四診合參，患者中醫(yī)診斷為“頭痛”，證屬氣機(jī)逆上，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢。治療原則：滋陰潛陽(yáng)，使氣機(jī)下沉。患者整體脈象“斂”“緊”，表明患者為金型人，性格急躁剛強(qiáng)，辦事認(rèn)真?；颊呙}象“緊”“動(dòng)”，表明患者長(zhǎng)期處于煩躁焦慮情緒中；整體脈象“上”“進(jìn)多退少”“上粗下細(xì)”表明患者好著急，氣機(jī)收斂上亢，壅塞于頭部，氣血壅于上焦，故頭痛劇烈；長(zhǎng)期煩躁焦慮化火傷陰，則尺脈“枯”“細(xì)”。由于患者長(zhǎng)期心胸狹窄，易煩躁焦慮，導(dǎo)致氣血壅塞于上，沉降不足，中藥處方以羚角鉤藤湯加減。服藥7劑后患者頭痛較前明顯改善，脈象動(dòng)感明顯較少，整體脈象疏散，上壅之氣血下沉。

5 結(jié) 語(yǔ)

頭痛病因病機(jī)復(fù)雜，通過(guò)氣機(jī)紊亂狀態(tài)辨治頭痛可為其治療提供新思路，通過(guò)調(diào)整氣機(jī)“升降沉浮”紊亂狀態(tài)，用藥或升提、或沉降，或內(nèi)收、或外散，使氣機(jī)運(yùn)行恢復(fù)正常，陰平陽(yáng)秘，清升濁降，則頭痛自愈。