應(yīng)用解表法治療帶狀皰疹?

毛 新 柏青松 孫 淼

（1.黑龍江省傳染病防治院，黑龍江 哈爾濱 150500；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

帶狀皰疹為一種急性皰疹性皮膚病，臨床表現(xiàn)為紅斑或成簇水泡呈帶狀分布于身體一側(cè)，痛如火燎。古代文獻又有“蜘蛛瘡”“火帶瘡”“纏腰火丹”之稱。大多醫(yī)者認為本病主由肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊、氣滯血瘀所致，治療上初期以清熱利濕為主，后期以活血通絡(luò)為主。筆者認為此病的發(fā)生與風、濕、熱、寒、瘀等邪氣相關(guān)，且根據(jù)臨床表現(xiàn)各有側(cè)重。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“其在皮者，汗而發(fā)之”，解表法為常用治法之一，以往常用于外感表證的治療，在皮膚病的治療中較少應(yīng)用。近年來通過對“有是證用是方”的進一步理解，在治療時將解表之法貫穿始終，效果尚可，現(xiàn)筆者將解表法治療帶狀皰疹的方藥經(jīng)驗總結(jié)如下，與各位同道分享。

1 解表法治療帶狀皰疹的理論基礎(chǔ)

帶狀皰疹病位在皮膚，在表，且發(fā)病初期多伴有發(fā)熱、惡寒等癥，根據(jù)六經(jīng)辨證理論分析，其病在太陽，屬《傷寒論》中太陽病范疇[1]，故可采用麻黃湯類方及桂枝湯類方等進行治療，以防病邪入里傳變。從營衛(wèi)機理分析，皮膚疾病多與營衛(wèi)失調(diào)相關(guān)[2]，邪氣侵襲肌表，壅塞于腠理，氣血運行失常，營衛(wèi)失調(diào)，故導致皮膚疾患。解表法可調(diào)和營衛(wèi)，使氣血運行恢復正常，則疾病解。此外，從玄府理論出發(fā)，大多數(shù)醫(yī)家認為玄府即汗孔，為人體之門戶，帶狀皰疹與玄府的關(guān)系較為密切[3]。《素問·調(diào)經(jīng)論》“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。所謂玄府者，汗空也”[4]，玄府開合失司，邪氣入里，壅塞不通，閉郁玄府，則發(fā)疹[5]。解表藥辛散之性，使玄府開合協(xié)調(diào)，既可抵御外來邪氣侵襲，又可通過開玄府、汗出，給邪以出路，使其隨汗而解，疾病向愈。

2 從解表法論治帶狀皰疹

2.1 祛風解表——風邪 《瘡瘍驗全書·火腰帶毒》曰“火腰帶毒……留在皮膚，此是風毒也”。風為本病的首發(fā)原因，外感風邪者，常夾寒邪、熱邪合而為病，風寒侵襲或風熱浸淫于肌表，邪氣與營衛(wèi)相搏于皮膚之間，經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血運行不暢而發(fā)，正所謂《素問·風論》說“風氣與太陽俱入，循諸脈俞，散于分肉之間，與衛(wèi)氣相干，其道不利，故使肌肉憤而有瘍”。風邪易襲陽位、輕揚升發(fā)，風邪致病為主者，皮疹大都發(fā)于頭面部，且風善走竄，所以疼痛位置多不固定，病勢輕淺，舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。此多見于帶狀皰疹的初期。外感風熱者，方用銀翹散，治以祛風清熱解表。從臨床來看，雖以風熱者為多，但風寒之證也不可忽視。外感風寒者，治以祛風散寒解表，方用桂枝湯加減，解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，可通過解表的方法開泄腠理，使風邪從表而解，又可使營衛(wèi)氣血調(diào)和，使腠理中的氣血運行恢復正常，疾病得解。

2.2 解表祛濕——濕邪 《靈樞》云“足厥陰之脈，絡(luò)膽，上貫中隔，布散于脅肋”，此為脾經(jīng)濕熱為病。冒雨涉水，久居潮濕之地，濕邪入里，與熱邪合而為之，蒸于肌表，或陽氣虛衰，脾臟運化功能、腎氣蒸化功能失常，則生內(nèi)濕，郁久化熱，濕熱互結(jié)，蒸于肌表則發(fā)為水皰；常見于帶狀皰疹水皰期，皮膚出現(xiàn)水皰，皰壁松弛，易破潰流水，可伴有納呆，腹脹便溏，舌質(zhì)淡胖，苔黃膩或白膩，脈濡或滑。

臨證時常僅采用清熱祛濕之法，但表邪不解，濕熱之氣郁閉于內(nèi)無以出，同樣可使?jié)駸徇M一步加重，《金匱要略》中記載“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解……若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”，采用解表藥物中化濕、透熱之品組方，可使?jié)駸嶂皬谋矶猓膊】捎?。運用麻黃連翹赤小豆湯加減，治以解表祛濕?！秱摗分?，仲景用此方發(fā)汗祛濕，麻黃一味可使邪氣從汗、小便兩路得解；杏仁、生姜可加強麻黃辛溫宣發(fā)之功，微發(fā)其汗，腠理開泄，使風、濕等邪氣隨汗而解，給邪以出路；赤小豆可助麻黃利水之力，且可清熱解毒排膿；連翹味苦寒，解表熱，清心火，祛濕熱。陽氣虛衰者可加柴胡、升麻等解表之品，其辛散之性可助陽益氣，宣通經(jīng)絡(luò)脈竅，氣血運行通暢，調(diào)暢臟腑氣機，脾氣得升，胃氣得降，脾胃功能恢復正常，內(nèi)濕得化。

2.3 火郁發(fā)之——熱邪 《外科正宗》曰“火丹者，心火妄動，三焦風熱乘之，故發(fā)于肌膚之表……此屬心肝二經(jīng)之火”；七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，化熱化火，火熱之邪侵襲機體，燔灼肌膚，發(fā)為紅斑、丘疹、水皰，病勢較劇；皮損顏色鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，常伴有口苦咽干、煩躁易怒，大便干或小便黃，舌紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。多見于急性期。

張介賓曰“凡火所居，其有積聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之、散之、生之、揚之，如開其窗，如揭之被，皆為發(fā)之，非獨止于汗也”。治以升麻葛根湯加減，清肝瀉火，解毒透疹，《本草正》言“葛根，用此者，用其涼散，雖善達諸陽經(jīng)，而陽明為最，以其氣輕，故善解表發(fā)汗。凡解散之藥多辛熱，此獨涼而甘，故解溫熱時行疫疾，凡熱而兼渴者，此為最良，當以為君”。方中葛根性涼，解肌透疹，生津除熱。升麻亦為辛涼解表之品，解肌透疹，清熱解毒?！侗静菡分姓撌觥盁o論癰疽痘疹，升麻皆可宜”，《本草綱目》中記載其可消斑疹，行瘀血，二藥相伍，透疹之力更強，輕揚升散，因勢利導，宣散郁火，是透發(fā)疹毒的常用藥對。赤芍，味苦性寒，清熱涼血兼以活血，可解血分熱毒，使火熱之邪無所依附。甘草益氣解毒，且能調(diào)和諸藥。四味合用，可透疹解毒，涼血活血。解表之品使腠理開，解除郁遏，郁火宣散，熱邪得出，以達火郁發(fā)之之效，

2.4 散寒止痛——寒邪 寒邪其性收引凝聚，?？墒菇?jīng)絡(luò)受阻，氣血運行障礙而致病，有外寒和內(nèi)寒之分。外來寒邪侵襲于肌表，邪氣壅阻于肌表，內(nèi)不得通，外不得泄，營衛(wèi)失和，故郁積于肌膚發(fā)疹；素體陽虛，或過用寒涼之品傷及陽氣，陽氣虛衰，無力溫煦腠理，血得寒則凝，瘀血阻滯于經(jīng)絡(luò)不通則痛。其疼痛特點為得溫則減，局部喜溫喜按，常伴畏寒肢冷，口干不欲飲，小便清長，舌淡苔白，脈沉。本證多見于老年人，疾病后期。

治以溫陽散寒，和營止痛。方用麻黃附子細辛湯加減，麻黃附子細辛湯為《傷寒論》中治療少陰兼表證的方劑，其中麻黃發(fā)汗解表，附子溫經(jīng)扶陽，細辛辛溫雄烈，通達內(nèi)外，外助麻黃解表，內(nèi)合附子溫陽。三藥合用，既可去外寒，又可去里寒，共奏溫陽發(fā)汗、表里雙解之效。麻黃、細辛皆為解表之品，麻黃開通玄府，使外寒得出，細辛溫通陽氣，使內(nèi)寒得解。

2.5 和營祛瘀——瘀邪 “氣為血之帥，血為氣之母”，久病或體質(zhì)虛弱者，營衛(wèi)氣血虧虛，氣虛無力運血，血液循行無力，停而為瘀；血虛無以載氣，《醫(yī)林改錯》曰“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”，多見于疾病后期或后遺神經(jīng)痛階段，臨床表現(xiàn)為水皰干癟或已結(jié)痂，疼痛較重，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細。

治以黃芪桂枝五物湯加減，此方在《傷寒論》中治療陽氣不足，陰血凝滯之血痹。筆者認為該方與本病的病機相契合，其中桂枝一味，調(diào)補營衛(wèi)，溫經(jīng)通脈，與生姜合用則增加其通陽氣，溫血脈，祛瘀滯之功以治其標；黃芪性甘溫，補益氣血以治其本；生姜合大棗，又可調(diào)和營衛(wèi)。五藥相合，補虛祛瘀，標本兼顧。解表之品大多味辛，性升散走竄，在表可使營衛(wèi)調(diào)和，氣血正常運行，在里可溫通經(jīng)脈，開通竅道，散瘀結(jié)。

3 病案舉隅

患某，男性，56歲。主因“右側(cè)脅肋部簇集性水皰，伴疼痛1周”就診。自訴1周前因天氣寒冷，穿著薄，受風寒后感冒，而后感覺脅肋部略有疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院進行診治，輔助檢查：血常規(guī)示白細胞、淋巴細胞均偏高。診斷為帶狀皰疹，予以靜點及外用抗病毒藥進行治療，治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，3 d后局部出現(xiàn)成簇水皰，遂來就診。癥見：右側(cè)脅肋部簇集性水皰，皰壁松弛，皰液清澈，伴疼痛，平素畏寒，飲食尚可，睡眠欠佳，大便溏，小便黃，舌紅苔黃微膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證：外感風寒表邪，濕熱蘊郁。治法：解表散寒，健脾祛濕清熱。方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減。麻黃10 g，連翹15 g，赤小豆30 g，桑白皮30 g，苦杏仁10 g，燈芯草10 g，梔子10 g，升麻15 g，葛根15 g，茯神15 g，酸棗仁15 g，荊芥10 g，防風10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，并予二味拔毒散外調(diào)敷于患處。二診：水皰干癟結(jié)痂，睡眠有所緩解，疼痛減輕，但仍惡風，便溏，舌淡苔白膩，脈滑。方藥：黃芪30 g，桂枝15 g，生姜3片，大棗10 g，芍藥10 g，制附子10 g ，細辛3 g，桃仁10 g，紅花10 g，茯神15 g，酸棗仁15 g，白術(shù)15g，蒼術(shù)15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，停用二味拔毒散，予口服甲鈷胺片。三診，皮疹皆退，遺留少許色素沉著，無疼痛，便溏緩解。繼予前方去桃仁、紅花，7劑，水煎服；繼服甲鈷胺片。

按：該患者外感風寒之邪，邪氣郁于內(nèi)而化熱，且又有平素畏寒、便溏的脾虛之象，脾失健運，濕邪內(nèi)生，濕熱之邪合而為病，熏蒸肌表而發(fā)疹。在治療上，筆者主以解表散寒，健脾除濕，發(fā)越郁火為主。運用麻黃連翹赤小豆湯加減。麻黃發(fā)汗解表，使風寒之邪從表而發(fā)，且又利濕，使?jié)裥皬男”愣撸恍尤?、生姜可加強麻黃辛溫宣發(fā)之功，微發(fā)其汗，腠理開泄，使風、濕等邪氣隨汗而解，給邪以出路；赤小豆可助麻黃利水之力，且可清熱解毒排膿，連翹味苦寒，解表熱，清心火，祛濕熱；升麻、葛根二味合用，透疹兼升舉陽氣；荊芥、防風，解表祛風；茯神、酸棗仁，養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥，全方以解表之劑為主，共奏解表祛風散寒、清熱利濕之效。二診，見熱象漸除，脾虛之證仍存，惡風為衛(wèi)氣虛之象，遂以黃芪桂枝五物湯加減，補虛固護肌表，調(diào)和營衛(wèi)，加附子、細辛二味溫陽散寒，二術(shù)健脾。疾病后期稍有瘀滯，桃仁、紅花可活血散瘀，茯神、酸棗仁安神定志，諸藥合用，補虛固表，溫陽健脾，散瘀止痛，則疾病解。三診，諸證皆減，但活血之品耗氣傷血，不可久用去之，繼服7劑，鞏固療效。

4 解表方藥的現(xiàn)代藥理研究

解表藥以麻黃、桂枝為代表，現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃可調(diào)節(jié)免疫力、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗病原微生物[6]。桂枝可抗菌、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗過敏；桂枝醛還可增加血管的擴張力及血液循環(huán)能力，使血液流向體表的速度顯著加快，與麻黃共奏發(fā)汗的功效[7]。臨床常用的解表方劑，如麻黃湯[8]、桂枝湯[9]、麻黃附子細辛湯[10]、麻黃連翹赤小豆湯[11-12]均有一定的調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗過敏、止癢等作用。

5 結(jié) 語

帶狀皰疹以其疼痛的特點嚴重影響患者的生活質(zhì)量，早干預，早治療，可減輕痛苦，且預防后遺神經(jīng)痛為本病治療重點。筆者通過對解表法治療帶狀皰疹的論述，希望能夠拓寬同道們對此病的診療思路。解表法不再拘泥于有無惡寒發(fā)熱的外感表證的治療，還可靈活應(yīng)用于皮膚科疾病的治療，如蕁麻疹[13]、濕疹[14]、皮膚瘙癢癥[15]、激素依賴性皮炎[16]、過敏性皮炎[17]、痤瘡[18]、銀屑病[19]、白癜風[20]等。對于解表經(jīng)方的運用，只要臨床方證相符，就可化裁使用，臨床均能取效。另外，筆者還體會到，各醫(yī)者臨床運用解表法時，尚有所顧慮，對于麻黃[21]的用量學者們莫衷一是，希望日后在此方面加以研究，以便臨床安全有效的運用。