社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎并血流感染1例

謝志杰

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是醫(yī)院相關(guān)性感染最重要的病原菌之一，社區(qū)獲得性（CA）-MRSA的流行則存在地區(qū)差異性，在美國(guó)、加拿大、澳大利亞和我國(guó)臺(tái)灣等地區(qū)較為普遍，而在我國(guó)大陸CA-MRSA肺炎少見(jiàn)。本文報(bào)道1例成年CA-MRSA肺炎并血流感染患者診療經(jīng) 過(guò)。

1 病例資料

患者男，29歲，制藥廠工人。因“發(fā)熱伴咳嗽3 d”于2020年1月21日入我院治療。既往體健。個(gè)人史、流行病學(xué)接觸史均無(wú)特殊。入院前3 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高升至39.2 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，間歇咳嗽，咯黃膿痰，無(wú)咯血，自服“阿奇霉素0.25 g 每日2次”抗感染治療，效果不佳，仍有發(fā)熱，并出現(xiàn)左側(cè)胸痛，胸痛以咳嗽及深吸氣時(shí)為著，活動(dòng)性胸悶氣短，外院胸部CT提示：“左肺下葉大片滲出影，部分實(shí)變”，為進(jìn)一步診治收入我院。入院查體：T 39.0 ℃，P 132次/min，R 24次/min，BP 138/84 mmHg，神清，精神差，全身皮膚未見(jiàn)破潰、癤腫，未見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽部充血，口唇稍發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部未見(jiàn)異常。

入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎Ⅰ型呼吸衰竭。入院后輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞9.50×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.925；C反應(yīng)蛋白290.82 mg/L；血?dú)夥治鍪荆ㄎ次酰﹑H 7.473，PaO258.9 mmHg，PaCO231.8 mmHg，乳酸2.68 mmol/L；呼吸道病原體八項(xiàng)聯(lián)檢示流感病毒B型IgM抗體陽(yáng)性，呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、副流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌的IgM抗體均陰性；新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性；腎功能及心肌酶、肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物均未見(jiàn)異常。痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果尚未回報(bào)。根據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[1]，患者社區(qū)獲得性肺炎診斷明確，雖然合并呼吸衰竭，尚不滿足重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等常見(jiàn)細(xì)菌，可能合并支原體等非典型病原體，指南推薦可選擇呼吸喹諾酮類(lèi)藥物抗感染治療。本患者予以莫西沙星0.4 g靜脈滴注，每日1次抗感染，輔以化痰、抗病毒，以及鼻導(dǎo)管吸氧糾正低氧血癥治療。治療后效果欠佳，痰培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)，盡管體溫峰值較入院前有所下降，但仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.0 ℃上下，咳嗽、咯痰及胸痛癥狀無(wú)明顯減輕。于入院第3天行支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗術(shù)（左肺下葉基底段），支氣管肺泡灌洗液（BALF）送細(xì)菌培養(yǎng)。2 d后血培養(yǎng)及BALF培養(yǎng)先后回報(bào)：金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)苯唑西林、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥，對(duì)慶大霉素、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普汀、替加環(huán)素敏感，結(jié)合病史，患者臨床診斷為CA-MRSA肺炎，且合并血流感染。于當(dāng)日改用莫西沙星聯(lián)合去甲萬(wàn)古霉素0.8 g 靜脈滴注，1次/12 h抗感染治療，3 d后患者體溫逐漸降至正常，咳嗽減輕，咯痰減少，痰液轉(zhuǎn)為白色黏痰，胸痛癥狀基本緩解，胸部CT提示左肺下葉大片狀滲出，其內(nèi)可見(jiàn)部分支氣管充氣影及蜂窩狀透亮區(qū)。復(fù)查血?dú)夥治鍪荆ㄎ次酰﹑H 7.427，PaO274.1 mmHg，PaCO236.0 mmHg，乳酸 1.23 mmol/ L，血氧分壓較前明顯升高，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白水平逐漸降至正常，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，停用莫西沙星，保留去甲萬(wàn)古霉素繼續(xù)鞏固治療。6 d后復(fù)查胸部CT，左肺滲出較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。因患者合并血流感染，抗感染療程較長(zhǎng)，于2020年2月10日出院。

2 討論

盡管?chē)?guó)內(nèi)MRSA檢出率逐漸下降[2]，但仍是醫(yī)院相關(guān)性感染最重要的革蘭陽(yáng)性球菌，而我國(guó)CA-MRSA肺炎的相關(guān)資料仍然較少[1]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心定義CA-MRSA是指社區(qū)發(fā)病，且不存在醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)因素： ①在門(mén)診或入院48 h 以?xún)?nèi)分離的菌株；②患者既往無(wú)MRSA感染或定植史；③患者1年內(nèi)無(wú)住院或與護(hù)理院、收容所、托兒所等機(jī)構(gòu)接觸史，無(wú)接受透析、手術(shù)、留置導(dǎo)管或醫(yī)療裝置置入史[3]。CA-MRSA可引起皮膚軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染、壞死性肺炎及血流感染等多部位感染，其中以皮膚軟組織感染最為常見(jiàn)，好發(fā)于平素身體健康的青少年人群，起病迅速，病情進(jìn)展快。本例患者青年男性，既往體健，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，無(wú)上述醫(yī)源性感染危險(xiǎn)因素，入院2 h內(nèi)即留取雙側(cè)血培養(yǎng)，入院后48 h內(nèi)行支氣管肺泡灌洗，培養(yǎng)結(jié)果均提示MRSA，符合CA-MRSA臨床診斷定義。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，CA-MRSA與醫(yī)院獲得性(HA)-MRSA的細(xì)菌耐藥性并不一致，盡管兩者對(duì)青霉素及氨芐西林的耐藥率均高達(dá)100%，但HA-MRSA對(duì)多種抗菌藥物耐藥率卻高于CA-MRSA，前者對(duì)喹諾酮類(lèi)、慶大霉素、利福平、磺胺類(lèi)耐藥率均≥50%，而CAMRSA 多重耐藥情況相對(duì)較少[4]，普遍對(duì)非β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物敏感，本例患者血培養(yǎng)及BALF培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)同樣符合上述CA-MRSA的特點(diǎn)，故考慮為CA-MRSA感染?；颊咴缙谔蹬囵B(yǎng)陰性，但隨后血培養(yǎng)及BALF培養(yǎng)均報(bào)告MRSA生長(zhǎng)，由于BALF直接取材于病變部位，獲得病原菌的機(jī)會(huì)多，并能大幅減少口咽部定植微生物群對(duì)標(biāo)本的污染，提高病原菌的分離率，為臨床診斷、治療提供了更加可靠的依據(jù)[5]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，在流感流行季節(jié)，流感病毒感染患者易繼發(fā)CAMASR重癥肺炎。本例患者起病時(shí)恰處于流感流行季節(jié)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，盡管患者早期無(wú)明顯咽痛、肌肉酸痛、乏力等典型流感樣癥狀，但入院后化驗(yàn)血清流感病毒B型IgM抗體陽(yáng)性，考慮可能為乙型流感病毒感染后繼發(fā)CA-MRSA感染，其伴發(fā)機(jī)制可能與病毒侵襲呼吸道上皮細(xì)胞后導(dǎo)致局部組織受損及防御功能下降有關(guān)[6]。

本例患者經(jīng)去甲萬(wàn)古霉素抗感染治療效果良好?！秾?shí)用抗感染治療學(xué)》指出：病原檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)為MRSA血流感染時(shí)，首選去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素與磷霉素或利福平聯(lián)合，此外可選用的藥物尚有達(dá)托霉素、利奈唑胺、替考拉寧、夫西地酸和氨基糖苷類(lèi)等，但宜參考藥敏結(jié)果選用[7]。利奈唑胺對(duì)比糖肽類(lèi)抗生素優(yōu)勢(shì)是肺組織內(nèi)濃度高，且國(guó)內(nèi)尚未報(bào)告耐利奈唑胺金黃色葡萄球菌菌株，但利奈唑胺是抑菌劑，未被批準(zhǔn)用于治療血流感染。此例患者為年輕男性，無(wú)基礎(chǔ)疾病，從藥物耐受性、可及性及經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)該是治療首選藥物（我院無(wú)萬(wàn)古霉素，且實(shí)驗(yàn)室不能監(jiān)測(cè)血藥谷濃度）。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）推薦MRSA血流感染抗菌藥物的治療時(shí)間為：非復(fù)雜性血流感染（即不伴有心內(nèi)膜炎、無(wú)血管內(nèi)植入物，治療2～4 d血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，72 h內(nèi)發(fā)熱得到控制，無(wú)遷移性病灶）至少2周[8]，本例患者符合非復(fù)雜性血流感染標(biāo)準(zhǔn)，共應(yīng)用去甲萬(wàn)古霉素治療16 d，期間隨訪尿常規(guī)、腎功能未見(jiàn)明顯異常，出院后隨訪2周未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

多數(shù)研究認(rèn)為，MRSA的耐藥性及致病力與其基因類(lèi)型有關(guān)，CA-MRSA與HA-MRSA的耐藥性和遺傳基礎(chǔ)并不相同，目前多傾向于根據(jù)分子生物學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行鑒別和明確菌株克隆來(lái)源。CAMRSA 菌株分子生物學(xué)分型的主要方法有葡萄球菌染色體mec基因盒（SCCmec）分型、多位點(diǎn)基因序列分型（MLST）、葡萄球菌A蛋白（SPA）分型、脈沖場(chǎng)凝膠電泳（PFGE）分型、殺白細(xì)胞素（PVL）基因檢測(cè)等，其中SCCmec分型和MLST較為常用。SCCmec染色體是攜帶mecA基因的可移動(dòng)遺傳元件，CA-MRSA多攜帶Ⅳ和Ⅴ型[9]，且多數(shù)含PVL基因。MLST是對(duì)7個(gè)管家基因進(jìn)行擴(kuò)增測(cè)序，將其序列信息與MLST數(shù)據(jù)庫(kù)（http：//saureus.mlst.net）中序列進(jìn)行比對(duì)，識(shí)別序列類(lèi)型。CA-MRSA分子流行病學(xué)顯示不同地區(qū)克隆株呈現(xiàn)明顯的異質(zhì)性，目前國(guó)際上有4個(gè)主要流行克隆株，分別為：Berlin株（ST45）、UK EMRSA-2/-6株（ST8）、UK EMRSA-15株（ST22）、Paediatric株（ST5），而在我國(guó)主要以ST59為主。由于我院實(shí)驗(yàn)室條件所限，未能對(duì)本例分離的菌株進(jìn)行基因類(lèi)型鑒定。

綜上所述，盡管CA-MRSA并不是我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體，但對(duì)于病情進(jìn)展迅速、初始治療效果不佳的患者仍須警惕CA-MRSA感染的可能性。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高對(duì)CA-MRSA肺炎的認(rèn)識(shí)，早期明確診斷，給予合理藥物治療，力爭(zhēng)改善患者的預(yù)后。