恥垢分枝桿菌皮膚軟組織感染1例

田金翌， 馬序竹， 李 妮

恥垢分枝桿菌（Mycobacterium smegmatis），是快速生長非結(jié)核分枝桿菌，首先從梅毒下疳和包皮垢中分離發(fā)現(xiàn)，因此命名為恥垢分枝桿菌[1]。恥垢分枝桿菌廣泛存在于自然環(huán)境中，可以在皮膚黏膜正常存在，由非結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的感染中，恥垢分枝桿菌所占比例甚少。本文擬通過1例恥垢分枝桿菌皮膚軟組織感染患者的臨床診療經(jīng)過，探討對此少見非結(jié)核分枝桿菌感染的治療。

1 病例資料

患者女，59歲，無業(yè)，2個月余前，右上臂遭車輪碾壓后出現(xiàn)右上臂內(nèi)側(cè)腫脹、疼痛，并進(jìn)行性加重，無發(fā)熱。50余天前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切開，引流液膿血樣，未行細(xì)菌培養(yǎng)，先后給予多次清創(chuàng)及頭孢唑林、頭孢曲松抗感染治療，傷口持續(xù)不愈合，膿性分泌物無減少。轉(zhuǎn)診于我院普通外科門診，3次膿液培養(yǎng)均提示恥垢分枝桿菌，于門診給予清創(chuàng)及阿奇霉素聯(lián)合莫西沙星、阿米卡星抗感染治療1周，為進(jìn)一步治療收入普內(nèi)科。入院查體：T 36.4 ℃，P 70次/min，R 16 次 / min，BP 110/65 mmHg，右上臂內(nèi)側(cè)可見一8 cm縱斜行切口，部分愈合，3處裂開，可見膿性滲液，其內(nèi)部分肉芽形成，心、肺、腹部查體無異常。入院診斷：恥垢分枝桿菌皮膚軟組織感染。入院后，查血常規(guī)：WBC 4.45×109/L，NE 0.58，PLT 161×109/L，HGB 119 g/L，CRP 5.2 mg/ L，ESR 12 mm/1 h，肝、腎功能未見異常，血清ALB 37.7 g/L，糖化血紅蛋白 5.0%，結(jié)核γ干擾素試驗陰性，淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞計數(shù)未見異常。先后給予頭孢西丁聯(lián)合阿米卡星及莫西沙星治療2周，利奈唑胺聯(lián)合莫西沙星治療2周?；颊邆谟狭己茫瑥?fù)查右上臂超聲提示傷口深部無積液，出院。出院后繼續(xù)給予米諾環(huán)素聯(lián)合莫西沙星口服抗感染治療5周，監(jiān)測肝、腎功能及血常規(guī)未見異常，傷口愈合良好，超聲提示深部再無積膿形成。

2 討論

非結(jié)核分枝桿菌是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（包括結(jié)核、牛、非洲和田鼠分枝桿菌）和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱。Runyon分類法將非結(jié)核分枝桿菌根據(jù)生長溫度、生長速度、菌落形態(tài)及產(chǎn)生色素與光反應(yīng)等分成4組，包括Ⅰ組光產(chǎn)色菌、Ⅱ組暗產(chǎn)色菌、Ⅲ組不產(chǎn)色菌和Ⅳ組快速生長分枝桿菌[2]?？焖偕L非結(jié)核分枝桿菌1周內(nèi)可在培養(yǎng)基上生長旺盛，導(dǎo)致人類致病的主要為3組：偶然分枝桿菌組、膿腫/龜分枝桿菌組和恥垢分枝桿菌組，其中偶然分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌是主要致病菌種，占全部臨床分離快速生長非結(jié)核分枝桿菌感染的80%以上，恥垢分枝桿菌導(dǎo)致的感染比較少見[3]。文獻(xiàn)報道恥垢分枝桿菌導(dǎo)致的感染包括皮膚軟組織、肺部、關(guān)節(jié)、置入物、心內(nèi)膜以及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等[4]。因恥垢分枝桿菌導(dǎo)致感染病例數(shù)較少，目前尚無較大數(shù)量的菌株耐藥性分析，僅有對恥垢分枝桿菌感染病例的治療用藥總結(jié)。非結(jié)核分枝桿菌的耐藥模式可因菌種不同而有所差異，且尚難以確定藥敏試驗結(jié)果與臨床效果的相關(guān)性，因此推薦治療前進(jìn)行藥物敏感試驗并盡可能根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和用藥史，選擇多種藥物聯(lián)合治療[2]。頭孢西丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素、克拉霉素）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、氨基糖苷類藥物（妥布霉素、阿米卡星）、甲氧芐啶-磺胺甲唑、亞胺培南、利奈唑胺對恥垢分枝桿菌均可能有抗菌活性，是比較常用的治療用藥[5]。另外，替加環(huán)素作為新型四環(huán)素類抗菌藥物，盡管CLSI和EUCAST尚未給出判斷藥物敏感性折點(diǎn)，但是對快速生長結(jié)核分枝桿菌體外抗菌活性研究顯示了優(yōu)異的最低抑菌濃度[5-7]。

本例患者為老年女性，既往體健，無合并慢性疾病史及免疫抑制情況，因車禍外傷致右上臂皮膚軟組織感染，3次膿液細(xì)菌培養(yǎng)提示為恥垢分枝桿菌，結(jié)合院外給予近2個月治療傷口愈合差，考慮恥垢分枝桿菌導(dǎo)致的皮膚軟組織感染診斷明確。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，恥垢分枝桿菌可能會因攜帶erm（紅霉素核糖體甲基轉(zhuǎn)移酶）基因，導(dǎo)致對大環(huán)內(nèi)酯類藥物發(fā)生誘導(dǎo)性耐藥[4，8]，單獨(dú)應(yīng)用喹諾酮類藥物會有較高風(fēng)險發(fā)生基因突變導(dǎo)致對喹諾酮類耐藥[4]。在外科置入物、肺部、皮膚軟組織等恥垢分枝桿菌感染的患者中，使用最多的長程抗感染治療方案是氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、莫西沙星）聯(lián)合半合成四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）[9]。本例患者膿液培養(yǎng)分離出的恥垢分枝桿菌未使用肉湯稀釋法進(jìn)行藥敏測定，紙片法提示利奈唑胺的抑菌圈最大33 mm，阿米卡星、米諾環(huán)素的抑菌圈為21 mm，亞胺培南和左氧氟沙星的抑菌圈為20 mm?？紤]到恥垢分枝桿菌可能攜帶erm基因?qū)е掳⑵婷顾卣T導(dǎo)性耐藥，本例患者在門診使用了1周阿奇霉素后停用，改為其他2～3種抗菌藥物聯(lián)合，其中使用時間最長的抗菌藥物組合為口服莫西沙星聯(lián)合米諾環(huán)素，療程共10周，取得了滿意的臨床療效，患者傷口完全愈合，停藥2個月余，病情無反復(fù)。

綜上所述，恥垢分枝桿菌是比較少見的快速生長非結(jié)核分枝桿菌，一旦感染，給患者帶來較大痛苦。恥垢分枝桿菌感染治療成功率的高低取決于臨床醫(yī)師對其認(rèn)識程度，及時明確病原學(xué)診斷并給予恰當(dāng)抗菌藥物多藥聯(lián)合治療是關(guān)鍵。