局部雌激素在絕經(jīng)后陰道萎縮中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

樓春華，蘭義兵，馬麟娟，周堅(jiān)紅

(1.浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，浙江 杭州 310006；2.紹興市婦幼保健院婦?？?，浙江 紹興 312000)

陰道萎縮(vaginal atrophy，VA)是由于卵巢功能衰竭導(dǎo)致內(nèi)源性雌激素分泌減少而引起的生殖道變化，主要包括陰道上皮變薄、彈性降低、pH值上升等。部分絕經(jīng)后婦女可出現(xiàn)陰道干澀、灼熱、瘙癢、性交困難、性交痛等癥狀，國(guó)內(nèi)外關(guān)于其發(fā)生率的研究結(jié)果存在一定差異，為17.5%～87.3%[1-2]。研究結(jié)果表明，陰道干澀、灼熱等癥狀如不及時(shí)治療，大多呈慢性、進(jìn)行性加重[3]，嚴(yán)重影響絕經(jīng)后婦女的生活質(zhì)量[4]。但是目前患有VA接受治療的婦女不足50%，其中接受局部雌激素治療的更少，究其原因主要是醫(yī)患雙方對(duì)VA及局部雌激素治療的認(rèn)識(shí)不足[5]。因此，本文闡述了雌激素作用于陰道局部改善VA的機(jī)制，總結(jié)了國(guó)內(nèi)外應(yīng)用局部雌激素治療VA的現(xiàn)狀及其研究進(jìn)展，希望對(duì)廣大絕經(jīng)后女性VA的治療和預(yù)防提供有效建議，改善其生活質(zhì)量。

1雌激素作用于陰道局部改善VA的機(jī)制

雌激素主要有雌二醇(estradiol，E2)、雌三醇(estriol，E3)、雌酮(estrone，E1)，是一組C-18親脂性的類固醇化合物，具有相似的生物學(xué)活性。雌激素通過雌激素受體(estrogen receptors，ER)作用于細(xì)胞，包括核受體信號(hào)通路的基因組作用模式和膜受體啟動(dòng)的非基因組作用模式，引起細(xì)胞功能改變[6]。ERs存在于陰道壁各層，盡管目前關(guān)于絕經(jīng)對(duì)ER表達(dá)的影響研究結(jié)果并不一致[7-8]，但可以明確的是缺乏ER，陰道粘膜對(duì)雌激素就缺乏反應(yīng)[9]。

1.1促使陰道上皮的增殖與分化，恢復(fù)正常的陰道內(nèi)環(huán)境

Miyagawa等[10]對(duì)切除雙側(cè)卵巢的大鼠模型經(jīng)過充分的雌激素誘導(dǎo)發(fā)現(xiàn)陰道上皮明顯的增殖、分化，與敲除ERα基因的對(duì)照比較后，認(rèn)為經(jīng)上皮ERα介導(dǎo)的生長(zhǎng)因子通路主要引起的是陰道上皮的角化，基質(zhì)ERα介導(dǎo)的則是陰道上皮的增殖。Hirano等[11]對(duì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)在陰道上皮分化中的作用研究中進(jìn)一步證明了該觀點(diǎn)。雌激素使陰道上皮增厚，成熟指數(shù)增加，并加速了糖原在上皮中間層細(xì)胞的沉積。通過中間層細(xì)胞糖酵解、表層細(xì)胞分泌氫離子，使陰道內(nèi)pH值降至正常，進(jìn)而促進(jìn)陰道正常微生態(tài)恢復(fù)，增加陰道抵御病原菌的能力[12]。

1.2促進(jìn)膠原的合成和交聯(lián)，減少降解

賴氨酰氧化酶(lysyl oxidase，LOX)和骨形成蛋白-1(bone morphogenetic protein 1，BMP-1)是促使膠原前體合成為成熟膠原的兩種重要的酶，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)局部低劑量雌激素使絕經(jīng)期大鼠模型中的這兩種酶明顯增加，進(jìn)而促使Ⅰ型和Ⅲ型膠原合成增加，且Ⅲ型膠原增加幅度大于Ⅰ型，同時(shí)觀察到陰道壁僵硬度降低、擴(kuò)張性增加[13]。Tyagi等[14]對(duì)52名因子宮重度脫垂行子宮全切術(shù)婦女的陰道組織進(jìn)行分組分析，發(fā)現(xiàn)局部雌激素使陰道細(xì)胞外基質(zhì)(結(jié)構(gòu)蛋白、膠原蛋白、彈性蛋白)的基因和蛋白表達(dá)顯著增加，而其降解酶的表達(dá)水平降低，結(jié)果表明雌激素可抵抗絕經(jīng)引起的陰道結(jié)構(gòu)變化。

1.3增加陰道血供

Pinggera等[15]發(fā)現(xiàn)局部雌激素的應(yīng)用明顯減少了口服避孕藥的婦女復(fù)發(fā)性尿路感染的發(fā)生率，利用超聲多普勒發(fā)現(xiàn)膀胱血流阻力指數(shù)下降明顯(0.945 vs.0.705，P<0.001)，舒張末期血流速度加快(0.82cm/sec vs.4.45cm/sec，P<0.001)。另有學(xué)者探討了雌激素在血管擴(kuò)張中的作用，發(fā)現(xiàn)雌激素一方面通過上調(diào)NO合酶增加NO的生物合成，減少失活；另一方面降低血管內(nèi)皮素-1及促炎肽的生成，抗炎、抗氧化應(yīng)激，使血管舒張，血流量增大[16]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)雌激素替代治療通過上調(diào)血管生長(zhǎng)因子促進(jìn)去卵巢骨質(zhì)疏松大鼠血管生成[17]。然而Diedrich等[18]利用暗視野成像技術(shù)觀察了17名平均年齡65歲的絕經(jīng)后婦女使用局部雌激素6周后陰道血管的變化，并沒有發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管密度和微血管血流指數(shù)的變化，但是用藥后VA患者陰道毛細(xì)血管袢明顯增加。

1.4改變神經(jīng)纖維的密度和功能

雌激素作用于陰道局部改善VA的另一原因可能是改變了神經(jīng)纖維的密度和功能，但其調(diào)節(jié)機(jī)制仍無定論。Li等[19]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用蛋白基因產(chǎn)物-2.5(protein gene product-2.5，PGP-2.5)作為總神經(jīng)標(biāo)志物，研究的定量數(shù)據(jù)顯示雌激素的剝奪可使陰道固有層、肌層的神經(jīng)纖維減少，而使用低劑量雌激素后這些部位的神經(jīng)密度恢復(fù)，認(rèn)為神經(jīng)密度的增加有利于提高性刺激的敏感性。然而Griebling等[20]對(duì)20例因壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂而接受手術(shù)的絕經(jīng)后婦女的陰道前壁組織活檢，對(duì)PGP-2.5、交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和痛覺感受器相關(guān)肽進(jìn)行免疫染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雌激素使每類神經(jīng)纖維都減少，認(rèn)為感覺神經(jīng)的減少可緩解陰道疼痛灼熱等不適，而自主神經(jīng)的減少可協(xié)同影響陰道平滑肌張力和降低干澀程度。目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是陰道上皮層不存在神經(jīng)纖維[19-21]，且雌激素有抗痛覺過敏的作用[21]。

2局部雌激素應(yīng)用于VA的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

有中重度VA癥狀或?qū)Ψ羌に刂委煱Y狀改善不明顯及已進(jìn)行全身激素替代但陰道局部癥狀仍無改善的婦女推薦使用陰道低劑量雌激素[22]，但對(duì)于盆腔照射放療引起的中重度VA癥狀由于放療導(dǎo)致的雌激素受體減少，局部雌激素目前無法起效[23]。局部雌激素較全身替代系統(tǒng)吸收少，對(duì)以VA癥狀為主的治療比全身替代有明顯的優(yōu)勢(shì)，但子宮內(nèi)膜的臨床試驗(yàn)安全性數(shù)據(jù)僅限于1年內(nèi)，因此正常的絕經(jīng)后婦女1年內(nèi)的使用不需要孕激素的拮抗，但對(duì)子宮內(nèi)膜癌高風(fēng)險(xiǎn)的婦女需監(jiān)測(cè)內(nèi)膜變化，必要時(shí)需間斷的孕激素拮抗[22]。局部雌激素已有40多年的應(yīng)用歷史，其種類、劑型及劑量不斷發(fā)展，在保證有效性的前提下，更加注重安全性。對(duì)乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌患者使用的安全性研究也不斷深入，學(xué)者們初步達(dá)成了一定的共識(shí)。

2.1局部雌激素的種類

陰道局部雌激素主要包括E2、E3、結(jié)合雌激素(conjugated equine estrogen，CEE)及E2的衍生物普羅雌烯，近年來對(duì)孕期胎肝產(chǎn)生的E4也不斷展開研究。其中，①E2是女性體內(nèi)占主導(dǎo)作用的雌激素；②E3是雌激素代謝的終產(chǎn)物，不能轉(zhuǎn)化為E2或E1，對(duì)ER的親和力比E2低，對(duì)子宮內(nèi)膜增殖的刺激作用弱于E2；③CEE是從懷孕母馬的尿液中提取的，是一種含雌激素、孕激素及雄激素等200種成份以上的復(fù)合物，其中至少有10種不同的雌激素，除17β-E2等少數(shù)成份外，CEE中的其他雌激素成份在人體中的生物活性并不十分清楚[24]；④普羅雌烯是E2羥基的氫被丙基和甲基取代的衍生物，很難穿透基底膜；⑤E4是孕期由胎肝產(chǎn)生，經(jīng)臨床一期和二期評(píng)估，E4可以刺激陰道上皮增殖，增加陰道潤(rùn)滑，不會(huì)增加肝源性凝血因子水平，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)較低[25]，與E2相比可能安全性更高，有望成為局部制劑。

2.2局部雌激素的劑型

局部雌激素的主要?jiǎng)┬陀嘘幍拉h(huán)、乳膏、片劑和軟凝膠膠囊，對(duì)劑型不斷深入研究主要是為了避免因陰道內(nèi)停留時(shí)間過短影響療效及釋放不均造成短暫性血藥濃度上升過高帶來的安全性問題。其中，①用于局部治療的環(huán)主要是E2陰道硅膠環(huán)，90天后可自行更換，簡(jiǎn)單易行，但對(duì)盆腔器官脫垂或已行子宮全切術(shù)的患者有脫落的風(fēng)險(xiǎn)。這類劑型的不斷發(fā)展主要是改進(jìn)環(huán)內(nèi)的釋放調(diào)節(jié)劑如PVP-K30等，使有效的藥物成份恒定、持續(xù)的釋放；②乳膏能提供很好的保濕效果，使用靈活，但其用量可控性不強(qiáng)，導(dǎo)致潛在的使用不足或過量，影響療效，長(zhǎng)期過多使用還會(huì)增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高?；蛐鑷?yán)格控制劑量的患者可以選擇片劑或膠囊；③片劑劑量固定，接受性更高，停用率更低[26]，片劑中的粘附聚合物使藥物有效成份溶解后可粘附于陰道壁，延長(zhǎng)了藥物在陰道內(nèi)的作用時(shí)間，提高了生物利用度[27]。不過使用助推器給藥相對(duì)不方便，有一定擦傷陰道壁的風(fēng)險(xiǎn)；④軟凝膠膠囊是一種治療VA的新型制劑，具有粘液黏附的特性，內(nèi)含可溶解的17β-E2或E3，無需涂抹器，且不需陰道分泌物激活，可減少絕經(jīng)后由于陰道菌群改變而引起的分泌物成份、pH值、酶活性、粘稠度等改變對(duì)藥物吸收利用的影響[28]，另一方面凝膠的多孔和膨脹性有助于延長(zhǎng)藥物的持續(xù)釋放時(shí)間，維持局部的高濃度[27]。軟凝膠膠囊癥狀改善優(yōu)于相同劑量的片劑[29]。

2.3局部雌激素的劑量

隨著研究的深入，用于治療VA癥狀的局部雌激素劑量不斷減小。Santen[30]通過分析E2和CEE陰道制劑在局部應(yīng)用后產(chǎn)生的血漿E2濃度升高幅度及對(duì)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)和黃體生成素(luteinizing hormone，LH)的抑制情況，把這兩種類型的局部制劑分為低、中、高三個(gè)檔次，低劑量：2mg(每天釋放7.5μg)E2環(huán)及10μgCEE；中等劑量：25μgE2和0.3mgCEE；高劑量：50μgE2和0.625mgCEE。目前低劑量制劑是治療VA的常規(guī)制劑。近年來又出現(xiàn)了4μgE2片劑及0.01%、0.003%E2乳膏的超低劑量制劑，但即使是超低劑量0.003%E2乳膏經(jīng)臨床驗(yàn)證對(duì)陰道干澀等癥狀也有較明顯的改善[31]。雌三醇常用的是0.1%乳膏(500μg/0.5g)，超低劑量0.002%(20μg/g)和0.005%已進(jìn)入臨床試驗(yàn)。普羅雌烯陰道制劑一般為10mg，乳膏1%(0.1g/10g)。各類制劑都致力于研發(fā)最低的有效劑量，減少全身吸收引起的副反應(yīng)。

2.4局部雌激素在乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌患者絕經(jīng)后陰道萎縮中的應(yīng)用

乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女中發(fā)病率較高，大部分組織類型與雌激素密切相關(guān)。近年來早期患者的5年生存率不斷提高，但該類患者經(jīng)過抗癌治療后，VA癥狀往往比正常絕經(jīng)后婦女更為嚴(yán)重，生活質(zhì)量明顯降低。局部常規(guī)劑量的E2、E3及CEE在治療期間存在吸收入血的情況，初始用于萎縮的陰道上皮時(shí)短期的血藥濃度可超過絕經(jīng)后水平[30，32-33]，但隨著治療持續(xù)，上皮厚度增加，吸收減緩，在維持治療階段又回到絕經(jīng)后濃度[30]。這種小劑量吸收在正常絕經(jīng)后婦女中被證明是安全的(1年以內(nèi))[34-35]，但因上述腫瘤的血雌激素安全閾值目前仍是未知，故針對(duì)這類患者的一線推薦仍為非激素治療。

2.4.1乳腺癌

Harris等[36]認(rèn)為現(xiàn)有的研究資料沒有發(fā)現(xiàn)局部低劑量雌激素的應(yīng)用增加乳腺癌的患病率，也沒有增加乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率，但大部分已有研究樣本量較小，研究的時(shí)間也比較短。目前沒有指南推薦乳腺癌患者使用局部雌激素作為治療VA的一線用藥。盡管雌激素的吸收量與乳腺癌復(fù)發(fā)成正比的模型至今沒有建立，但2018年北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)和國(guó)際婦女性健康研究學(xué)會(huì)還是基于雌激素較少的系統(tǒng)吸收給乳腺癌患者帶來較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，就有乳腺癌病史或高危婦女VA癥狀使用局部雌激素達(dá)成的一些共識(shí)：非激素治療是該類人群的一線治療，無效后經(jīng)全面評(píng)估部分婦女可考慮短期使用局部雌激素，如0期、1期、2期或預(yù)期生存期有限的轉(zhuǎn)移患者，中低級(jí)別/沒有淋巴轉(zhuǎn)移，激素受體陰性，服用他莫昔芬，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，確診時(shí)間距今較長(zhǎng)，癥狀重，嚴(yán)重影響生活者；相反，3期或預(yù)期生存時(shí)間長(zhǎng)的轉(zhuǎn)移患者，高級(jí)別淋巴轉(zhuǎn)移，激素受體陽性，使用芳香化酶抑制劑，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，近期確診，程度輕，對(duì)生活影響不大，這類患者不建議使用；不推薦局部使用E3緩解乳腺癌術(shù)后患者的VA癥狀[37]。

2.4.2子宮內(nèi)膜癌

Edey等[38]搜索了截至2017年5月關(guān)于子宮內(nèi)膜癌患者使用激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)安全性方面的研究，最終只納入了一個(gè)隨機(jī)病例對(duì)照研究，共1 236名經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為早期內(nèi)膜癌(FIGO分期為Ⅰ期和Ⅱ期)患者在術(shù)后接受單雌激素替代或安慰劑治療，平均隨訪時(shí)間35.7個(gè)月，其中HRT組的復(fù)發(fā)率2.3%，對(duì)照組1.9%，RR值及95%CI為1.17(0.54～2.50)，認(rèn)為HRT沒有增加早期內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。由于該研究沒有積累到足夠的目標(biāo)樣本，存在較大的偏倚，同時(shí)也沒有描述激素替代的有效性，所以證據(jù)級(jí)別非常低。2019年Cho等[39]發(fā)表了對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)后激素替代復(fù)發(fā)性的一項(xiàng)觀察性研究結(jié)果，納入5 667名子宮內(nèi)膜癌幸存者，其中847名使用激素替代(包括替勃龍、單孕激素、單雌激素及雌孕激素聯(lián)合)，4 820名從未使用過激素，隨訪時(shí)間(47.5±14.0)月，術(shù)后至激素替代開始的間隔時(shí)間為(11.0±10.8)月，高風(fēng)險(xiǎn)人群(需輔助化療的患者等)的復(fù)發(fā)率增高，HR值及95%CI為23.90(18.12～31.51)，所有的激素替代均未增加早期內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)率，HR值及95%CI為0.81(0.31～2.10)，其中單用雌激素治療的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也較低，HR值及95%CI為0.39(0.23～0.71)。歐洲更年期協(xié)會(huì)和國(guó)際婦科腫瘤協(xié)會(huì)在2020年4月發(fā)布的一項(xiàng)聲明中認(rèn)為盡管資料有限，早期、低級(jí)別的內(nèi)膜癌患者在輔助治療結(jié)束后6～12月可以考慮使用陰道雌激素緩解VA癥狀，對(duì)于高級(jí)別病變及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者仍推薦非激素治療[40]。

VA基本的治療目標(biāo)在于緩解癥狀，恢復(fù)健康的陰道環(huán)境，而局部低劑量雌激素制劑1年內(nèi)使用是安全、有效的。建議對(duì)有癥狀的正常絕經(jīng)后婦女盡早開始陰道局部雌激素治療，能有效預(yù)防不可逆的陰道解剖改變。目前的陰道用藥種類、劑型偏少，使用不便，患者在治療過程中依從性較差，容易停藥致病情反復(fù)，后期有賴于開發(fā)出更簡(jiǎn)單方便的劑型增加患者的依從性。相關(guān)研究需要在劑量不斷減少、安全性不斷提高的基礎(chǔ)上同時(shí)兼顧有效性，最大可能的改善患者局部癥狀和進(jìn)一步降低激素應(yīng)用的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。盡管陰道局部雌激素應(yīng)用全身吸收很少，但是對(duì)于子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等激素依賴性疾病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)仍需要長(zhǎng)期的深入研究。