兒童診斷性腰椎穿刺術(shù)后管理循證實(shí)踐指南解讀

劉 鋼 劉 冰

腰椎穿刺(腰穿)是兒科臨床中應(yīng)用較為廣泛的診療操作，對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療很重要。按操作目的分為診斷性腰穿、治療性腰穿及檢查性腰穿(以椎管造影檢查為目的)。其中以獲取腦脊液進(jìn)行各種病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)、生化、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物等檢查為目的診斷性操作[1]最為常用，對于診斷及鑒別腦炎、腦膜炎、腦血管病變、腦腫瘤、脫髓鞘疾病具有重要意義，也可用于測定顱內(nèi)壓力。治療性腰穿包括腦脊液引流降低顱內(nèi)壓、麻醉藥物注射、鞘內(nèi)注射抗生素治療難治性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、鞘內(nèi)注射化療藥物防止腫瘤擴(kuò)散至神經(jīng)系統(tǒng)或者治療神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤[2]等，兒童治療性和檢查性腰穿臨床應(yīng)用相對較少。診斷性腰穿術(shù)后較少出現(xiàn)致命性損害，但腰穿術(shù)后頭痛(PLPH)、腰痛、出血、感覺遲鈍及小腦疝形成等各種并發(fā)癥均有報道[1,3]。如何規(guī)范腰穿術(shù)后管理，減少術(shù)后并發(fā)癥，尚無相關(guān)指南。

國際頭痛協(xié)會對PLPH的定義為：腰穿術(shù)后5 d內(nèi)發(fā)生頭痛，可在1周內(nèi)自然緩解或經(jīng)過有效控制腦脊液外漏后48 h內(nèi)緩解；坐位或站位15 min內(nèi)頭痛可加重，平臥15 min內(nèi)頭痛可緩解；通常疼痛的部位是額葉或者枕葉，可引起頸部及肩部放射痛。其他癥狀包括惡心，嘔吐，聽力減退，耳鳴，眩暈，頭皮及上、下肢感覺異常，也有視覺障礙與復(fù)視、皮質(zhì)盲的報道，偶見無頭痛而僅表現(xiàn)為胸背痛[4]。腰穿術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)可以自然緩解的“體位性頭痛”是PLPH的特點(diǎn)，大多數(shù)在腰穿術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)[5]，也有出現(xiàn)無體位性特點(diǎn)的全頭痛或持續(xù)性體位性頭痛報道，這些“PLPH”并不一定在腰穿術(shù)后立即發(fā)生，可于腰穿術(shù)后6周左右出現(xiàn)。

PLPH是腰穿較為常見的并發(fā)癥，兒童PLPH的發(fā)生率為5%～15%[6，7]。通常與年齡、性別、進(jìn)針方式、針粗細(xì)、既往慢性頭痛病史、BMI指數(shù)等相關(guān)[8]。在成人中有多種方法可預(yù)防或減輕PLPH，如使用盡可能細(xì)的針、無創(chuàng)針、使針的斜面平行于脊柱長軸進(jìn)行穿刺等。有研究顯示使用較小針(5號, 直徑0.5 mm)和較大針(7號,直徑0.7 mm)的PLPH發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]，與5號針相比，7號針更有利于腦脊液流出而縮短操作時間且不易彎曲更易于進(jìn)針，目前兒科臨床推薦使用7號腰穿針。在控制了醫(yī)生以及操作過程等其他影響因素，各個國家腰穿術(shù)后通常平臥以減少頭痛的發(fā)生，但平臥時間并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常從幾小時到24 h，我國大部分醫(yī)院推薦平臥4～6 h[10-12]。兒童特別是嬰幼兒常難以長時間平臥，且長時間平臥增加了醫(yī)療和護(hù)理工作量。腰穿術(shù)后臥床多長時間比較合適、采用何種體位頭痛的發(fā)生率低，一直沒有定論，RCT結(jié)果表明，腰穿術(shù)后臥床時間長達(dá)24 h比腰穿術(shù)后即刻活動組頭痛發(fā)生率高[9]。基于兒童診斷性腰穿的1篇RCT[13]和2篇NRCT[14,15]的Meta分析[16]結(jié)果顯示，腰穿術(shù)后臥床短時間與長時間相比，頭痛發(fā)生率RR=0.82(95% CI:0.46～1.45)，腰痛發(fā)生率RR=0.94(95% CI:0.55～1.59)。雖然3項(xiàng)研究在臥床時間比較、兒童年齡以及頭痛與腰痛的評價工具和研究設(shè)計(jì)方面存在比較嚴(yán)重的臨床異質(zhì)性，1篇RCT文獻(xiàn)頭痛發(fā)生率的權(quán)重比為59.7%，腰痛發(fā)生率權(quán)重比為68.9%，結(jié)果顯示腰穿術(shù)后臥床0.5 h與4 h相比頭痛與腰痛的發(fā)生率沒有增加，故強(qiáng)推薦診斷性腰穿術(shù)后臥床0.5 h和 4 h相比不會有更多頭痛發(fā)生。

PLPH發(fā)生機(jī)制可能與腦脊液的外漏有關(guān)[17]：當(dāng)腦脊液持續(xù)外漏，丟失的腦脊液大于其產(chǎn)生的速度時，顱內(nèi)壓降低，腦脊液對顱內(nèi)組織的浮力作用減弱，顱內(nèi)組織則由于重力因素而向下擠壓，牽拉疼痛敏感的靜脈、腦膜及神經(jīng)，產(chǎn)生頭痛[18]。此外，由于顱內(nèi)壓力減低，顱內(nèi)血管代償性擴(kuò)張可能也是頭痛產(chǎn)生的一個原因[17]。經(jīng)歷PLPH患者的頭顱、脊髓MR主要表現(xiàn)為硬腦膜彌散性強(qiáng)化，腦室體積減小，顱內(nèi)組織向下移位以及靜脈叢擴(kuò)張，證實(shí)了PLPH的發(fā)生機(jī)制。此外，從MR上可看到從馬尾至下胸部硬膜外大量液體積聚，這些液體導(dǎo)致神經(jīng)根處壓力，可能是這些患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)痛及麻木的原因[19]。Clark等[20]還發(fā)現(xiàn)硬脊膜穿刺后釋放的神經(jīng)傳遞介質(zhì)P與PLPH發(fā)生相關(guān)，神經(jīng)傳遞介質(zhì)P含量低者發(fā)生PLPH的概率是含量高者的3倍。

一般PLPH可于平臥15 min內(nèi)好轉(zhuǎn)；在1周內(nèi)自然緩解。成人每天產(chǎn)生腦脊液450～500 mL，而顱內(nèi)腦脊液的體積為120～150 mL，新生兒為40～60 mL，兒童為60～100 mL。盡管兒童腦脊液總體積較小，但是每千克體重的腦脊液體積卻是成人的2倍(成人2 mL·kg-1,兒童4 mL·kg-1)。成人抽取10 mL腦脊液后，按腦脊液生成的正常速度(18 mL·h-1)可在30 min內(nèi)產(chǎn)生，兒童的腦脊液生成速度為20 mL·h-1[18]。常規(guī)腰穿腦脊液放液量<10 mL，不影響腦脊液總量。1篇Cochrane系統(tǒng)評價文獻(xiàn)[21]表明，腰穿術(shù)后補(bǔ)液與降低PLPH發(fā)生無關(guān)。

診斷性腰穿術(shù)后出現(xiàn)與體位相關(guān)的持續(xù)頭痛少見，指南推薦意見部分引述的2篇文獻(xiàn)中的2個腰穿術(shù)后發(fā)生體位相關(guān)性頭痛病例[22,23]，均采用了血補(bǔ)片法，頭痛得到控制。腰穿術(shù)后持續(xù)頭痛與腰穿針引起的硬脊膜損傷造成的持續(xù)性腦脊液漏有關(guān)[18]。硬脊膜由致密的膠原和彈性纖維構(gòu)成。早期研究表明這些纖維的排列方式是固定不變的，均平行于脊柱長軸排列，通過電子顯微鏡觀察證實(shí)纖維排列并無一定的規(guī)律，尤其內(nèi)層硬脊膜的厚度是不固定的[24]，采用自體血進(jìn)行硬膜外注射可以在腦脊液滲漏處形成血凝塊封堵缺損。自體血硬膜外注射較廣泛應(yīng)用于兒童及成人的治療性腰穿等術(shù)后頭痛。因此，指南有條件地弱推薦：排除其他診斷并確定與腦脊液滲漏有關(guān)的頭痛，可由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師嘗試經(jīng)自體血硬膜外注射治療。

腰穿術(shù)后腰痛的定義為：脊柱進(jìn)針部位周圍持續(xù)性疼痛[25]。腰痛是腰穿的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為17%[26]，目前其發(fā)生機(jī)制尚不明確。一般認(rèn)為是神經(jīng)根后方受刺激引起，因此癥狀可自行緩解，采取向前彎腰體位可使神經(jīng)根后方的間隙變化，從而使刺激減輕，疼痛緩解。

國外有學(xué)者認(rèn)為腰痛的發(fā)生是由于腦脊液從硬脊膜穿刺點(diǎn)漏出，在硬膜外聚集造成[27]。有研究報道[28]腦脊液外漏或麻醉劑刺激神經(jīng)根是腰穿術(shù)后腰背痛的主要成因,凡增加腦脊液外漏的因素均是腰穿術(shù)后腰背痛發(fā)生率高的主要原因。目前研究認(rèn)為腰穿針的粗細(xì)和年齡是影響兒童腰痛的因素[10,27]。對于腰穿術(shù)后背痛的患兒，可考慮局部理療。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為也可能與腰穿時體位有關(guān)[24]。但是關(guān)于腰穿術(shù)后平臥時間長短是否影響腰痛的發(fā)生尚不明確，亦無相關(guān)研究?；趦和\斷性腰穿的1篇RCT[13]和1篇NRCT[14,15]系統(tǒng)評價Meta分析[16]結(jié)果強(qiáng)推薦，診斷性腰穿術(shù)后臥床0.5 h和4 h相比不會有更多頭痛和腰痛的發(fā)生，故強(qiáng)推薦診斷性腰穿術(shù)后臥床0.5 h和 4 h相比不會有更多腰痛的發(fā)生。

腰穿術(shù)后持續(xù)腰背痛患兒應(yīng)注意是否出現(xiàn)腰穿穿刺部位及胸腰椎脊髓硬膜外血腫。脊髓硬膜外血腫是腰穿的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于出血性疾病未糾正的患兒，對存在嚴(yán)重凝血功能異常的患兒行腰穿，可能引發(fā)脊髓硬膜外血腫，另外，腰穿可損傷硬膜外隙內(nèi)的椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜血管，可能導(dǎo)致腦脊液輕微出血，當(dāng)凝血功能異常時，出血會增加。對于血友病患兒，盡量糾正凝血功能異常，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行腰穿，術(shù)后仔細(xì)檢測患兒有無背部疼痛、下肢運(yùn)動和感覺異常。有出血表現(xiàn)、腰穿前抗凝或輸血治療和實(shí)驗(yàn)室出血指標(biāo)異常均不是兒童行腰穿的絕對禁忌證。腰穿有可能造成穿刺部位的出血，而凝血功能的維持需要依賴血液內(nèi)血小板數(shù)量和功能、血漿內(nèi)各種凝血/抑凝因子以及血管/毛細(xì)血管壁的完整性，任何一方面發(fā)生異常，均可造成臨床上的凝血功能異常[29]。凝血功能異常常見于免疫性血小板減少癥，血友病及其他凝血因子缺乏性疾病，急、慢性白血病，淋巴瘤等。鑒于有硬膜下或硬膜外血腫形成的風(fēng)險，通常不建議對正處于活動性出血、有嚴(yán)重血小板減少癥患者在未糾正基礎(chǔ)異常的情況下行腰穿[30]。血小板減少是腰穿的相對禁忌證，對血小板計(jì)數(shù)≥50×109·L-1者行腰穿是安全的。更低血小板計(jì)數(shù)也可能是安全的, 但證據(jù)尚不夠充分[31]。另外，有文獻(xiàn)指出凝血功能異常的患者，需要做腰穿時INR應(yīng)<1.5[5]。一項(xiàng)來自中國的單中心病例系列報告[32]，回顧性收集接受過腰穿且存在出血風(fēng)險的232例(370例次)住院患兒，出血風(fēng)險指標(biāo)包括：①有出血表現(xiàn)的癥狀和體征；②腰穿前3 d內(nèi)或使用過抗凝治療、或輸過血小板和血漿；③血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原低于正常值下限，凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、抗凝酶Ⅲ活性和INR高于上限；符合①/②+③為有出血風(fēng)險。腰穿術(shù)后3 d內(nèi)穿刺局部均未發(fā)生血腫。對于腰穿術(shù)后存在背痛伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(如無力、感覺減退或尿便失禁)的患者，需評估是否有脊髓血腫可能。外科手術(shù)干預(yù)以防止永久性脊髓神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。對于有癥狀的患者，應(yīng)及時行MR檢查明確診斷，對于腰穿術(shù)后出現(xiàn)血腫如何處理，推薦意見為：血小板降低的患兒腰穿術(shù)后可能出現(xiàn)血腫，建議輸注血小板；如并發(fā)脊髓水腫，可予地塞米松。