首診急性心肌梗死患者入門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間對(duì)臨床救治效果的影響

段洋 張鳳云

[摘要] 目的 考察首診急性心肌梗死患者入門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B）對(duì)臨床救治效果的影響。方法 選取2018年1月～2019年6月于我院胸痛中心收治的急性心肌梗死患者210例，均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI），以D-to-B時(shí)間90 min為分界點(diǎn)，將納入患者分為D-to-B≤90 min組（n=90）和D-to-B>90 min組（n=120），比較兩組患者的一般臨床資料及主要不良心血管事件（Major adverse cardiac events，MACE），并采用多因素Logistic回歸模型分析AMI患者PCI術(shù)后的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 兩組患者在LVEF、LVEDD、CK-MB、BNP及Killip分級(jí)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與D-to-B>90 min組相比，D-to-B≤90 min組的MACE發(fā)生率顯著降低（P<0.05）;多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，D-to-B>90 min、LVEF及Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)是AMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)MACE的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 縮短首診急性心肌梗死患者入門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間有助于改善患者預(yù)后，顯著降低主要不良心血管事件的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死;入門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;主要不良心血管事件

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542.22 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）31-0096-03

[Abstract] Objective To investigate the impacts of door to balloon（D-to-B） dilatation time of first diagnosed patients with acute myocardial infarction（AMI） on clinical therapeutic efficacy. Methods A total of 210 patients with AMI who were admitted to the chest pain center of our hospital from January 2018 to June 2019 were all treated with percutaneous coronary intervention（PCI）， with D-to-B time of 90 min as the cut-off point. Patients were divided into the D-to-B≤90 minutes group（n=90） and D-to-B>90 minutes group（n=120）. The general clinical data and major adverse cardiac events（MACE） of the two groups were compared， and the risk factors of AMI patients after PCI operation were analyzed by multivariate Logistic regression model. Results There were statistically significant differences in LVEF， LVEDD， CK-MB，BNP and Killip classification between the two groups（P<0.05）. There was no statistically significant difference in hospitalization time between the two groups（P>0.05）. Compared with the D-to-B >90 minutes group， the incidence of MACE in the D-to-B ≤90 minutes group decreased significantly（P<0.05）. The multivariate Logistic regression model analysis showed that D-to-B >90 minutes，LVEF and Killip classification ≥Ⅱ were the risk factors of MACE after PCI operation in patients with AMI（P<0.05）. Conclusion Shortening the D-to-B dilatation time of first diagnosed patients with AMI can improve the prognosis of patients and significantly reduce the incidence of MACE.

[Key words]Acute myocardial infarction; Door-to-balloon dilatation time; Percutaneous coronary intervention therapy; Major adverse cardiovascular events

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）起病急、病勢(shì)進(jìn)展快、病死率較高[1]。臨床研究表明[2-3]，心肌細(xì)胞的缺血時(shí)間與急性心肌梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)，最大限度地縮短發(fā)病與開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間，是恢復(fù)心肌細(xì)胞再灌注、降低患者病死率的關(guān)鍵。入門(mén)至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間（Door to dalloon，D-to-B）是指從進(jìn)入醫(yī)院開(kāi)始直至行PCI首次球囊擴(kuò)張時(shí)間，該指標(biāo)可反映行介入治療醫(yī)院的院內(nèi)診療水平，2004年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American heart association，AHA）/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American college of cardiology，ACC）對(duì)急性心肌梗死的管理指南中提出入門(mén)就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)<90 min[4]，該標(biāo)準(zhǔn)已作為醫(yī)院急救流程質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，本研究旨在考察首診急性心肌梗死患者入門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間對(duì)臨床救治效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月于我院胸痛中心收治的急性心肌梗死患者210例，其中男167例，女43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心肌酶學(xué)顯示為陽(yáng)性;②心電圖顯示至少2個(gè)相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV;③心前區(qū)的缺血性疼痛超過(guò)30 min，應(yīng)用硝酸甘油后疼痛不能緩解。（2）經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(guò)。（3）患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）院內(nèi)發(fā)生AMI者;（2）拒絕行PCI治療者;（3）院前行溶栓治療者。

1.2 方法

入院后第一時(shí)間確診急性心肌梗死，如符合納入標(biāo)準(zhǔn)，立即由患者或家屬幫助記錄發(fā)病時(shí)間，主要記錄從患者到達(dá)急診室直至施行PCI首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間段，即D-to-B時(shí)間。以D-to-B時(shí)間90 min為分界點(diǎn)，將納入患者分為D-to-B時(shí)間≤90 min組（n=90）和D-to-B時(shí)間>90 min組（n=120）。全部納入患者均行PCI介入治療，術(shù)前均嚼服600 mg硫酸氫氯吡格雷片[波立維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg/片]、300 mg阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：0.1 g/片）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采集患者的一般臨床資料，如年齡、性別、經(jīng)冠脈造影明確罪犯血管（左前降支、右冠狀動(dòng)脈、左回旋支及左主干）、既往病史（高脂血癥、糖尿病和高血壓）、就診時(shí)心功能Killip分級(jí)，采集患者入院后的空腹靜脈血液，離心后獲取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平及腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）水平，試劑盒購(gòu)于武漢優(yōu)爾生商貿(mào)有限公司，由心內(nèi)科超聲醫(yī)師進(jìn)行超聲心動(dòng)圖測(cè)定，記錄左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）;（2）主要不良心血管事件（Major adverse cardiac events，MACE）包括靶血管血運(yùn)重建、心臟性死亡和非致死性心肌梗死;心臟性死亡是指因心肌缺血至心臟停搏先于其他功能的喪失而導(dǎo)致的死亡，隨訪時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸模型分析AMI患者PCI術(shù)后的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較

兩組患者在LVEF、LVEDD、CK-MB、BNP及Killip分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者M(jìn)ACE總發(fā)生率及住院時(shí)間的比較

兩組患者的住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與D-to-B>90 min組相比，D-to-B≤90 min組的MACE總發(fā)生率顯著降低（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 AMI患者PCI術(shù)后危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸模型分析

多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，D-to-B>90 min、LVEF及Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)是AMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)MACE的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

流行病學(xué)研究顯示[5]，急性胸痛患者占急診患者的5%～50%，診療效果與救治時(shí)間密切相關(guān)，急性心肌梗死占胸痛患者的比例較大。急性心肌梗死是指由冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致的心肌細(xì)胞缺血壞死，起病急，病勢(shì)進(jìn)展快，盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，快速恢復(fù)心肌細(xì)胞的血供是挽救心肌梗死患者最為重要的措施[6-8]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分表明[9]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是治療AMI患者的首選方法，能夠有效降低患者的致殘率和死亡率，改善預(yù)后。缺血時(shí)間與AMI患者的預(yù)后狀況密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)[10]，急性心肌梗死患者的缺血時(shí)間每增加30 min，患者的1年病死率約提高7.5%，因而縮短臨床救治時(shí)間尤為重要。國(guó)內(nèi)外研究提出了多個(gè)救治時(shí)間點(diǎn)[11-12]，如發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張（SO-to-B）、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（SO-to-FMC）、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（FMC-to-B）及入門(mén)至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B）等。其中入門(mén)就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間最早由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)提出，是指患者由PCI醫(yī)院大門(mén)直至球囊擴(kuò)張罪犯血管的時(shí)間，是縮短急診施行直接PCI治療而采取的指南計(jì)劃，入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間是總?cè)毖獣r(shí)間的一部分，是醫(yī)務(wù)人員可以操控的時(shí)間，現(xiàn)已是臨床上AMI患者醫(yī)療質(zhì)量考核的核心指標(biāo)之一[13-14]，院內(nèi)綠色通道暢通是入門(mén)至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間的基本保障。此外還受到患者疾病嚴(yán)重程度及手術(shù)時(shí)間延遲等因素的影響，因而縮短D-to-B時(shí)間不但需要考慮個(gè)體的因素，還需要對(duì)整體的救治過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格掌控。左室射血分?jǐn)?shù)是評(píng)價(jià)機(jī)體心功能的關(guān)鍵指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在LVEF、LVEDD、CK-MB、BNP及Killip分級(jí)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。美國(guó)ACC管理指南中明確指出，AMI患者入門(mén)至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)<90 min，90 min內(nèi)開(kāi)始球囊擴(kuò)張，PCI獲益更大。研究發(fā)現(xiàn)[15]，D-to-B時(shí)間≤90 min患者的心肌梗死面積相對(duì)較小，主要不良心血管事件發(fā)生率較低，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，其可能的作用機(jī)制是及早挽救心肌細(xì)胞保留了心室功能，降低了心肌梗死后出現(xiàn)再次心肌梗死及心衰的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，與D-to-B>90 min組相比，D-to-B≤90 min組的MACE發(fā)生率顯著降低（P<0.05）。此外，通過(guò)多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，D-to-B>90 min、LVEF及Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)是AMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)MACE的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

綜上所述，縮短首診急性心肌梗死患者入門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間有助于改善患者預(yù)后，顯著降低主要不良心血管事件的發(fā)生率。普及健康教育對(duì)于公眾具有重要意義，幫助公眾正確認(rèn)識(shí)對(duì)AMI的處置流程，盡早呼叫“120”急救中心，有效縮短缺血時(shí)間，避免出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間自行評(píng)估或自行活動(dòng)而導(dǎo)致嚴(yán)重預(yù)后不良現(xiàn)象，本研究為單中心研究，后續(xù)將進(jìn)行多中心、大樣本量的深入研究。

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（收稿日期：2020-06-11）