ERCP膽道取石后不同時(shí)段行LC治療膽結(jié)石的療效及對住院時(shí)間的影響

周福印

[摘要] 目的 研究內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽道取石后不同時(shí)段行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽結(jié)石的療效及對住院時(shí)間的影響。 方法 選取2018年8月～2019年8月我院收治的膽結(jié)石患者70例為研究對象，按照ERCP膽道取石后行LC時(shí)段不同分為兩組，對照組35例為術(shù)后4～14 d，觀察組35例為術(shù)后1～3 d。比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、臨床療效、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥總發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組患者的LC手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，LC術(shù)中出血量、住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的治愈率、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 膽結(jié)石患者ERCP膽道取石后1～3 d、4～14 d行LC治療的效果、安全性相當(dāng)，但ERCP術(shù)后盡早進(jìn)行LC治療可降低手術(shù)難度，減少住院時(shí)間和費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 膽結(jié)石;內(nèi)鏡逆行胰膽管造影;腹腔鏡膽囊切除術(shù);療效;住院時(shí)間

[中圖分類號] R575.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0055-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of laparoscopic cholecysctomy（LC） at different time periods after removal of biliary tract stones by endoscopic retrograde cholangio pancreatography（ERCP） in the treatment of gallstones and its influence on ?hospitalization time. Methods A total of 70 patients with gallstones admitted to our hospital from August 2018 to August 2019 were included in this study and divided into the observation group（n=35） and the control group（n=35） according to different LC periods after removal of biliary tract stones by ERCP. The control group was treated within 4-14 d after surgery， while the observation group was treated within 1-3 d after operation. The perioperative indicators， clinical efficacy， rate of conversion to laparotomy and total complication rate were compared between the two groups. Results The duration of LC operation and hospitalization time in the observation group were lower than those in the control group， and the amount of blood loss and hospitalization expenses during LC operation were lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The cure rate， rate of conversion to laparotomy， and total complication rate were compared between the two groups， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The efficacy and safety of LC in the treatment of patients with gallstones within 1-3 d and 4-14 d after removal of biliary tract stones by ERCP is equivalent， but LC treatment as early as possible after ERCP can reduce the difficulty of surgery and reduce the hospitalization time and hospitalization expenses.

[Key words] Gallstones; ERCP; LC; Efficacy; Hospitalization time

膽結(jié)石是常見的普外科疾病，是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病[1]。近年來膽結(jié)石的患病人數(shù)由于人口老齡化趨勢的加劇、人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變、缺乏運(yùn)動(dòng)等因素的影響而不斷增加[2-3]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在膽結(jié)石中所占比例為10%～15%[4]，若未及時(shí)進(jìn)行治療，結(jié)石會(huì)對膽囊黏膜產(chǎn)生刺激，引起膽囊炎癥反應(yīng)、膽囊感染，甚至導(dǎo)致膽囊穿孔、膽囊癌等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對患者的生命安全造成極大威脅，因此選擇有效的方案及時(shí)治療膽結(jié)石十分重要。近年來隨著微創(chuàng)理念和內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展和成熟，膽結(jié)石的治療手段呈多樣化、微創(chuàng)化特點(diǎn)。臨床用于治療膽結(jié)石的術(shù)式主要包括腹腔鏡膽總管探查術(shù)（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecysctomy，LC）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）+LC。其中LCBDE+LC雖具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但對操作技術(shù)和器械的要求較高[5]，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。ERCP是單純性膽總管結(jié)石的首選治療術(shù)式，LC為膽囊結(jié)石的最佳治療方案，ERCP+LC可取得令人滿意的療效。但臨床對于ERCP+LC的應(yīng)用時(shí)機(jī)存在爭議。本文對ERCP膽道取石后行LC術(shù)的時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步分析，旨在為臨床治療該病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年8月我院收治的膽結(jié)石患者70例為研究對象，按照ERCP膽道取石后行LC時(shí)段的不同分為兩組。對照組35例中，男13例，女22例;年齡30～65歲，平均（55.46±3.70）歲。觀察組35例中，男14例，女21例;年齡31～66歲，平均（55.52±3.76）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查（腹部彩超、CT、磁共振胰膽管成像）確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，病情符合《膽結(jié)石治療指南》中關(guān)于膽結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）結(jié)石直徑≤2.0 cm;（3）無ERCP、LC禁忌證;（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級;（5）患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙，難以耐受麻醉或手術(shù)者;（2）合并膽道惡性疾病者;（3）既往上腹部手術(shù)史、因腹腔嚴(yán)重粘連不能行LC者;（4）因幽門梗阻、狹窄等原因?qū)е翬RCP插管失敗者;（5）合并惡性腫瘤、胃底食管靜脈曲張者;（6）合并重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎者;（7）合并精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 ERCP術(shù)治療方法 ?術(shù)前禁食、禁飲6～8 h，術(shù)前30 min予丁溴東莨菪堿注射液20 mg、阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，術(shù)前10 min予鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL口服。佩戴口墊?；颊呷∽髠?cè)俯臥位，行局麻，經(jīng)口插入內(nèi)鏡，觀察食管、胃部的情況，在十二指腸內(nèi)側(cè)壁處觀察主乳頭。經(jīng)十二指腸乳頭行膽管插管，將導(dǎo)絲插入造影導(dǎo)管，注入碘海醇注射液，進(jìn)行順行造影，觀察結(jié)石情況。切開十二指腸乳頭括約肌約1.0 cm，使用碎石網(wǎng)籃碎石，應(yīng)用取石網(wǎng)籃和球囊取出結(jié)石，再次造影，確認(rèn)結(jié)石徹底清除干凈。行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，術(shù)畢退出導(dǎo)絲，對鼻膽管進(jìn)行加強(qiáng)固定。術(shù)后禁食、禁飲24 h，予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后予抗生素預(yù)防感染并小劑量抑制胰酶分泌藥物。

1.2.2 LC術(shù)治療方法 ?對照組于ERCP術(shù)后4～14 d行LC術(shù);觀察組于ERCP術(shù)后1～3 d行LC術(shù)。LC術(shù)前禁食8～12 h，術(shù)前30 min予阿托品0.5 mg肌注。取仰臥位，行靜吸復(fù)合麻醉，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。在臍上緣做約1.5 cm的縱行切口，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓控制?2 mmHg左右。插入腹腔鏡高清鏡頭，探查腹腔臟器情況，確認(rèn)可進(jìn)行LC術(shù)，調(diào)整體位為頭高腳低左側(cè)臥位。在腹腔鏡直視下分別于右側(cè)鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)、劍突下3 cm做操作孔，放入套筒，應(yīng)用電凝鉤或分離鉗對膽囊三角區(qū)進(jìn)行解剖，充分暴露膽囊管、膽囊動(dòng)脈，應(yīng)用hem-o-lock夾夾閉，在遠(yuǎn)心端離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，剝離膽囊并經(jīng)臍切口取出膽囊。關(guān)閉氣腹，縫合切口。術(shù)后禁飲、禁食至肛門恢復(fù)排氣，予抗生素預(yù)防感染并適當(dāng)補(bǔ)液。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（LC手術(shù)時(shí)間、LC術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用）。觀察兩組患者的臨床療效，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：①治愈：結(jié)石徹底清除，無殘留，臨床癥狀徹底消失，手術(shù)切口愈合良好;②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，存在結(jié)石殘留情況;③死亡：術(shù)后患者因并發(fā)癥而死亡。觀察兩組患者的中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后出血、膽漏、膽管損傷、胰腺炎）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，經(jīng)數(shù)據(jù)變換后采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者的LC手術(shù)時(shí)間、LC術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組臨床療效、中轉(zhuǎn)開腹率比較

兩組患者均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論

膽結(jié)石是一種常見、多發(fā)的普外科疾病，根據(jù)發(fā)病部位可分為膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，患者在確診后若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者的生命安全。手術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法，以取凈結(jié)石、解除膽道梗阻、引流通暢等為手術(shù)治療原則[7]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，且術(shù)后長期留置T管會(huì)喪失大量消化液，對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、電解質(zhì)平衡產(chǎn)生影響，不利于病情轉(zhuǎn)歸。LCBDE+LC具有一次麻醉、同臺手術(shù)解決兩個(gè)問題的優(yōu)勢，但對術(shù)者的操作技術(shù)、器械提出更高要求，且因手術(shù)時(shí)間長，未在臨床普及。

ERCP在治療膽總管結(jié)石中發(fā)揮著重要作用，LC為膽囊結(jié)石的最佳治療方案，ERCP與LC的結(jié)合豐富了臨床治療膽結(jié)石的方法。ERCP+LC是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要微創(chuàng)術(shù)式，其中ERCP經(jīng)由人體自然腔道取石，不僅符合人體生理特點(diǎn)[8]，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕少的優(yōu)勢;ERCP術(shù)中切開十二指腸括約肌，術(shù)后殘余的小結(jié)石可通過十二指腸排出，因此ERCP+LC術(shù)后殘留結(jié)石率更低，且適合應(yīng)用于不能耐受開腹手術(shù)者和老年危重病患者中[9-10]。對于ERCP+LC治療的先后順序，ERCP可在LC術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行，不同順序各有利弊，臨床常用LC術(shù)前ERCP，這是因?yàn)椋孩俨糠只颊叽嬖谀懝苎?、胰腺炎等情況;②部分患者因膽道阻塞出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸、肝功能異常情況;③先行ERCP可觀察肝內(nèi)外膽管異常，避免行LC術(shù)時(shí)損傷膽管;且當(dāng)ERCP失敗或?qū)е孪嚓P(guān)并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，LC術(shù)能夠作為補(bǔ)救措施，處理并發(fā)癥情況[11]。但臨床對于ERCP術(shù)后行LC術(shù)的最佳間隔時(shí)間存在爭議，目前尚無統(tǒng)一、公認(rèn)的臨床診療指南。ERCP術(shù)后如出現(xiàn)并發(fā)癥，短期內(nèi)行LC術(shù)會(huì)加重患者的應(yīng)激反應(yīng)[12-13]，增加LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此常根據(jù)ERCP術(shù)后患者的身體狀況、有無并發(fā)癥發(fā)生等情況確定行LC術(shù)的時(shí)機(jī)。

ERCP術(shù)后3 d膽囊三角區(qū)炎癥反應(yīng)會(huì)逐漸加重[14]，導(dǎo)致LC手術(shù)難度增加，7～14 d后炎癥反應(yīng)逐漸緩解，故國內(nèi)學(xué)者大多認(rèn)為應(yīng)在ERCP術(shù)后盡快行LC術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者LC手術(shù)時(shí)間、LC術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對照組，但兩組臨床療效、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示ERCP術(shù)后1～3 d行LC治療，可降低LC手術(shù)難度，進(jìn)而縮短LC手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，但仍不能完全避免中轉(zhuǎn)開腹、膽管損傷等情況。ERCP術(shù)后4～14 d行LC術(shù)，術(shù)中觀察到膽囊三角、膽囊壁及周圍組織出現(xiàn)水腫、粘連、充血等情況，術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)模糊[15]，故手術(shù)難度較大，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中容易損傷膽管，增加術(shù)中出血量;另外由于粘連嚴(yán)重，仔細(xì)分離仍無法分辨膽囊三角，則需要中轉(zhuǎn)開腹，對患者的創(chuàng)傷更大;同時(shí)ERCP術(shù)后等待LC期間易出現(xiàn)并發(fā)癥，可能需要再次行急診ERCP，增加住院時(shí)間和費(fèi)用。

綜上所述，膽結(jié)石患者行ERCP膽道取石后，在病情允許的情況下，1～3 d內(nèi)行LC手術(shù)的臨床價(jià)值高于4～14 d內(nèi)行LC術(shù)。

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（收稿日期：2020-06-10）