早中孕期孤立性鼻骨發(fā)育異常與胎兒染色體異常的關(guān)系

付秀梅 胡文香 朱平

[摘要] 目的 探討早中孕期孤立性鼻骨發(fā)育異常與胎兒染色體異常的關(guān)系。 方法 選取2018年6月～2020年3月在我院常規(guī)產(chǎn)前檢查，行早中孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒孤立性鼻骨發(fā)育異常的孕婦，以及外院檢查發(fā)現(xiàn)上述異常來(lái)我院會(huì)診的孕婦，共69例，對(duì)存在鼻骨發(fā)育異常胎兒進(jìn)行染色體核型分析，以明確二者的關(guān)系。 結(jié)果 69例孕婦中，共有13例存在胎兒鼻骨發(fā)育異常，染色體核型分析顯示9例胎兒存在染色體異常，且均為21-三體。對(duì)于胎兒孤立鼻骨發(fā)育異常，如唐氏篩查顯示低風(fēng)險(xiǎn)，則發(fā)生染色體異常的可能性相對(duì)較低。 結(jié)論 早中孕期孤立性鼻骨發(fā)育異常與胎兒染色體異常密切相關(guān)，根據(jù)超聲檢測(cè)結(jié)果中的鼻骨測(cè)量是否有鼻骨缺失或短小等異常情況進(jìn)一步檢測(cè)胎兒是否合并染色體異常，從而能夠獲得準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

[關(guān)鍵詞] 早中孕期;孤立性鼻骨發(fā)育異常;唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn);唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn);胎兒染色體異常

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.43 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）31-0034-03

[Abstract] Objective To explore the relationship between solitary nasal bone abnormalities in early and middle pregnancy and fetal chromosomal abnormalities. Methods A total of sixty-nine pregnant women who found solitary nasal bone abnormalities during early and mid-pregnancy under ultrasound examination during routine prenatal examination in our hospital or who were transferred to our hospital for consultation after the abnormal findings under examinations in other hospitals from June 2018 to March 2020 were selected. Chromosome karyotype analysis was performed in children with nasal bone. The relationship between the two was clarified. Results Of the 69 pregnant women， a total of 13 had fetal nasal bone development abnormalities， 9 fetuses had chromosomal abnormalities by karyotype analysis， all of whom were 21-trisomy. Solitary nasal bone abnormalities with a low risk in Down syndrome screening have relatively low possibility of abnormal chromosome. Conclusion Solitary nasal bone abnormalities in early and middle pregnancy are closely related to fetal chromosomal abnormalities. The use of ultrasound detection can further evaluate chromosomal abnormalities based on abnormalities such as nasal bone loss or shortness after nasal bone measurement， to obtain accurate diagnostic results.

[Key words] Early and middle pregnancy; Isolated nasal bone development abnormalities; Down's screening high risk; Down's screening low risk; Fetal chromosomal abnormalities

染色體異常又被稱為染色體發(fā)育不全，在臨床中較為常見(jiàn)，近年來(lái)胎兒染色體異常的發(fā)生率不斷增加，對(duì)胎兒造成較為嚴(yán)重的不良影響[1]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，臨床檢測(cè)人員多將胎兒鼻骨缺失或發(fā)育不良、頸后皮膚增厚及腸管回聲增強(qiáng)作為判斷染色體異常的超聲指標(biāo)，其中鼻骨缺失或發(fā)育不良者篩查唐氏綜合征的似然比為11.6～50.5，需要予以及時(shí)有效的干預(yù)，其關(guān)鍵在于有效的檢測(cè)與診斷[2]。隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷提升，近年來(lái)臨床檢測(cè)人員多使用的鼻骨超聲檢測(cè)已成為臨床診斷胎兒染色體異常的主要方式，特別是在11～13+6周的早孕期、18～24周的中孕期檢查中，對(duì)診斷胎兒染色體異常能夠發(fā)揮良好的檢測(cè)效果[3]。產(chǎn)前超聲檢測(cè)如發(fā)現(xiàn)胎兒存在單純鼻骨缺失或發(fā)育不良情況，則需進(jìn)一步對(duì)胎兒合并唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查評(píng)估，并需依據(jù)篩查結(jié)果決定是否建議孕婦接受介入性產(chǎn)前診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2020年3月在我院常規(guī)產(chǎn)前檢查，行早中孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒孤立性鼻骨發(fā)育異常的孕婦，及外院檢查發(fā)現(xiàn)上述異常來(lái)我院會(huì)診的孕婦，共69例。年齡18～42歲，平均（30.1±4.9）歲;孕齡11～24周，平均（17.5±0.1）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒符合孤立性鼻骨發(fā)育異常臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②孕婦及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的篩查禁忌證[5];②胎兒合并先天性畸形。

1.2 方法

選用GE Voluson 730與Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)定為3.5 MHz，對(duì)胎兒的鼻骨進(jìn)行探查，將胎頭與探頭相對(duì)，確保胎兒肢體不會(huì)對(duì)面部前方產(chǎn)生遮擋，顯示胎頭的正中矢狀切面與經(jīng)眼眶橫切面，將胎兒頭與胸腔的圖像放大，超聲聲束的入射角垂直于鼻骨長(zhǎng)軸，于此切面在鼻骨皮膚下方對(duì)高回聲的鼻骨全長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量。排除與鼻骨長(zhǎng)軸方向平行的聲束，以消除鼻骨缺失偽像。分別對(duì)每例胎兒進(jìn)行3次測(cè)量，取平均值，以獲得較為準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果。取得的羊水標(biāo)本送檢染色體培養(yǎng)及染色體微陣列分析，并在預(yù)產(chǎn)期后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解孕婦的妊娠合并癥、胎兒的結(jié)構(gòu)異常，新生兒的結(jié)構(gòu)畸形及發(fā)育異常。若滿足以下任意一項(xiàng)，則可判定為鼻骨發(fā)育異常：（1）無(wú)鼻骨。（2）鼻骨長(zhǎng)度值小于同孕齡正常值的2.50%，同時(shí)存在其他部位結(jié)構(gòu)異常。（3）鼻梁扁平，即與正常值最低限相比，鼻骨角度明顯較小。若首次評(píng)價(jià)結(jié)果為鼻骨異常，需再次進(jìn)行超聲篩查，如仍存在異常情況，則需采用羊膜腔穿刺的方式分析胎兒染色體核型情況。本研究所有孕婦均于孕18～26周經(jīng)腹行羊膜腔穿刺產(chǎn)前診斷。

1.3觀察指標(biāo)

（1）不同孕齡胎兒的鼻骨長(zhǎng)度變化情況。（2）鼻骨發(fā)育異常與染色體核型的符合情況。（3）染色體異常發(fā)生率與鼻骨發(fā)育異常發(fā)生率的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 不同孕齡胎兒的鼻骨長(zhǎng)度變化情況

胎兒鼻骨長(zhǎng)度隨孕齡的增加而明顯增加。見(jiàn)表1。

2.2鼻骨發(fā)育異常與染色體核型的符合情況

69例孕婦中，超聲檢查共發(fā)現(xiàn)13例存在胎兒鼻骨發(fā)育異常，經(jīng)過(guò)染色體核型分析（羊穿、臍穿、絨穿），其中有9例存在染色體異常，染色體異常檢出率為69.23%（9/13），經(jīng)過(guò)比較鼻骨發(fā)育異常者染色體核型結(jié)果，9例存在染色體異常者均為21-三體。

2.3 染色體異常發(fā)生率與鼻骨發(fā)育異常發(fā)生率的相關(guān)性

對(duì)于胎兒孤立鼻骨發(fā)育異常，如唐氏篩查顯示低風(fēng)險(xiǎn)，則發(fā)生染色體異常的可能性相對(duì)較低。見(jiàn)表2。

3討論

近年來(lái)隨著二胎政策的開(kāi)放與實(shí)施，我國(guó)新生兒的數(shù)量不斷增加，隨著優(yōu)生、優(yōu)育意識(shí)的不斷提升，為有效避免新生兒出現(xiàn)不良情況，需對(duì)其進(jìn)行篩查，故醫(yī)院超聲科的產(chǎn)前超聲診斷使用率不斷提升，胎兒染色體異常的篩查率也不斷增加。臨床實(shí)踐顯示，超聲檢測(cè)方式對(duì)胎兒染色體異常的篩查有效率較高，且不會(huì)對(duì)胎兒造成任何不良損傷，具有較高的安全性，且操作簡(jiǎn)便[6]。然而此種方式缺少明確的檢測(cè)指標(biāo)，在一定程度上降低產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，且無(wú)法獲得較高的檢測(cè)質(zhì)量[7-8]。

臨床觀察顯示，鼻骨是一對(duì)長(zhǎng)形骨板，具有上窄下寬的特點(diǎn)，兩側(cè)鼻骨在中線相鄰，與位于兩側(cè)的上頜骨額突構(gòu)成鼻腔上外側(cè)壁;上頜骨額突內(nèi)緣與兩側(cè)鼻骨的外側(cè)緣緊貼，并無(wú)顯著的界限[4，9]。在胎兒頂臀徑增至42 mm時(shí)，可觀察到鼻骨結(jié)構(gòu)，隨孕齡增加，該長(zhǎng)度不斷延長(zhǎng)。在孕4周時(shí)，胚胎原口周?chē)鷮?huì)出現(xiàn)5個(gè)突起，即正中上方的額鼻突、下方的一對(duì)上頜突與下頜突;至胚胎發(fā)育第5周時(shí)，額鼻突兩側(cè)將會(huì)出現(xiàn)一對(duì)鼻原基，隨后鼻原基將會(huì)形成左右內(nèi)側(cè)鼻突與外側(cè)鼻突，兩側(cè)的內(nèi)側(cè)鼻突會(huì)隨著胚胎發(fā)育而向中間與下方移動(dòng)[10];至胚胎發(fā)育第7周時(shí)，在中線處融合形成鼻的中間結(jié)構(gòu)，而外側(cè)鼻突則會(huì)與上頜突融合形成鼻兩側(cè)結(jié)構(gòu)。而額鼻突將會(huì)形成鼻骨，至胚胎發(fā)育第6周時(shí)，胎兒的鼻骨開(kāi)始發(fā)育，至胚胎發(fā)育第9～11周時(shí)，鼻骨通過(guò)膜性成骨的方式開(kāi)始發(fā)生骨化，在骨化初期兩側(cè)鼻骨之間仍存在間隙，隨著孕齡增大，間隙會(huì)逐漸消失，從而形成一對(duì)上窄下寬的骨板[11-15]。

胎兒頸背透明層、左心室強(qiáng)光斑、腎盂增寬、腸管回聲增強(qiáng)、鼻骨缺失或發(fā)育不良、頸后皮膚增厚等多個(gè)超聲指標(biāo)異常與染色體異常存在密切關(guān)系[16]。相關(guān)臨床報(bào)道顯示，妊娠15～22周時(shí)正常胎兒與唐氏綜合征胎兒的鼻骨缺失或發(fā)育不良發(fā)生率分別為0.5%與43.0%;英國(guó)胎兒基金會(huì)的研究顯示，上述發(fā)生率分別為1.2%與62.0%，因此胎兒鼻骨缺失或發(fā)育不良被作為唐氏篩查的重要超聲指標(biāo)之一。相關(guān)研究建議，單純鼻骨發(fā)育異常應(yīng)作為產(chǎn)前診斷指征。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)單純鼻骨發(fā)育異常時(shí)，需進(jìn)一步篩查胎兒合并唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)篩查結(jié)果決定是否建議孕婦接受介入性產(chǎn)前診斷。隨著研究的不斷深入，目前臨床醫(yī)生多將胎兒頸背透明層及鼻骨發(fā)育異常情況作為診斷胎兒染色體異常的兩個(gè)主要依據(jù)[17]。在上述研究中，因其并未對(duì)鼻骨發(fā)育異常的胎兒進(jìn)行分組，故無(wú)法獲得更進(jìn)一步的檢測(cè)結(jié)果。當(dāng)使用超聲對(duì)胎兒進(jìn)行檢查時(shí)，若胎兒存在鼻骨異常情況，則采用經(jīng)羊膜腔穿刺羊水或臍帶血穿刺的方法獲得胎兒染色體核型，但此操作具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)致孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染與陰道出血等不良情況，甚至出現(xiàn)胎兒死亡，因此對(duì)孤立性鼻骨發(fā)育異常胎兒進(jìn)行染色體異常的診斷存在較大困難[18]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與臨床檢測(cè)人員醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷豐富，在對(duì)胎兒染色體情況進(jìn)行檢查時(shí)，臨床檢測(cè)人員將早中孕期孤立性鼻骨發(fā)育異常的胎兒分為合并其他結(jié)構(gòu)異常組、唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)組、唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)組等組別。本研究結(jié)果顯示，早中孕期鼻骨發(fā)育異常，在唐篩高風(fēng)險(xiǎn)、合并其他超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常時(shí)，與胎兒染色體異常，特別是21-三體關(guān)系密切。因此若發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)生孤立性鼻骨發(fā)育異常情況，需采取進(jìn)一步檢查，觀察其是否合并其他系統(tǒng)異常情況，若存在，則需對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前診斷，以明確胎兒的染色體異常情況;若為單純的孤立性鼻骨發(fā)育異常，則需對(duì)胎兒進(jìn)行綜合檢查，無(wú)異常則無(wú)需產(chǎn)前診斷[19-21]。胎兒鼻骨長(zhǎng)度隨孕齡的增加而明顯上升，對(duì)于孤立鼻骨發(fā)育異常者，如唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，染發(fā)體異常的可能性相對(duì)較低，與上述結(jié)論基本一致。

綜上所述，使用超聲對(duì)胎兒鼻骨進(jìn)行測(cè)量具有較高的診斷準(zhǔn)確率。

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（收稿日期：2020-05-21）