連續(xù)血液凈化對(duì)重癥膿毒血癥患者血乳酸的影響

孫娜

[摘要] 目的 分析連續(xù)血液凈化治療重癥膿毒血癥對(duì)患者血乳酸水平等的影響。 方法 選取2018年1月～2019年12月我院收治的重癥膿毒血癥患者110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（給予常規(guī)對(duì)癥治療）和觀察組（在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予連續(xù)血液凈化）。比較兩組患者治療前、治療12 h、24 h、36 h的血乳酸水平及治療前后的炎癥因子TNF-α、IL-6、hs-CRP水平;比較兩組患者治療后APACHE Ⅱ、SOFA分值、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。 結(jié)果 兩組治療12 h、24 h、36 h血乳酸均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組;兩組治療后TNF-α、IL-6、hs-CRP均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組;兩組治療后APACHE Ⅱ和SOFA分值均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%、死亡率為3.64%，均低于對(duì)照組的23.64%、16.36%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 連續(xù)血液凈化用于重癥膿毒血癥治療能降低患者血乳酸水平，抑制炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)血液凈化;重癥膿毒血癥;血乳酸;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R631 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）31-0008-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of the therapy of continuous blood purification on the level of blood lactic acid， etc. of the patients with severe sepsis. Methods From January 2018 to December 2019， a total of 110 patients with severe sepsis admitted to and treated in our hospital were divided into the control group（given conventional symptomatiatria） and the observation group（given continuous blood purification on the basis of the control group） according to random number table method. The levels of blood lactic acid before treatment and after 12 h， 24 h and 36 h of treatment and the levels of the inflammatory factors such as TNF-α， IL-6 and hs-CRP before and after treatment were compared between the two groups. The Apache Ⅱ and SOFA scores， the incidence of complications and the mortality rate after treatment were compared between the two groups. Results After 12 h， 24 h and 36 h of treatment， the levels of blood lactic acid in both groups decreased， and that in the observation group was lower than that in the control group. After treatment， the levels of TNF-α， IL-6 and hs-CRP in both groups decreased and those in the observation group were lower than those in the control group. After treatment， the Apache Ⅱ and SOFA scores in both groups decreased， and those in the observation group were lower than those in the control group. The total incidence of complications（9.09%） and the mortality rate（3.64%） in the observation group were both lower than those in the control group（23.64%， 16.36%）. The above differences got from comparisons were all statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the treatment of severe sepsis， continuous blood purification can reduce the level of blood lactic acid， inhibit inflammatory reaction and improve prognosis.

[Key words] Continuous blood purification; Severe sepsis; Blood lactic acid; Prognosis

膿毒血癥是人體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)后引起的器官功能障礙綜合征，可以是任何部位感染所致，臨床常見的感染原因包括膽管炎、腹膜炎、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、腦膜炎、膿腫等，病原微生物包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲等;患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱（低熱）、寒戰(zhàn)、氣促、心慌、精神狀態(tài)改變等;可進(jìn)展為重癥膿毒血癥和膿毒性休克，導(dǎo)致器官功能障礙、循環(huán)障礙，致死率高[1]。目前全球每年約有1900萬(wàn)膿毒血癥患者，其中死亡達(dá)600萬(wàn)人，病死率超過1/4，幸存者遺留認(rèn)知功能障礙者約為300萬(wàn)[2]。重癥膿毒血癥常用的治療方法是對(duì)癥治療，能緩解和控制病情，但部分患者經(jīng)此治療后體內(nèi)炎癥因子水平并未顯著下降，且該方法對(duì)心肝腎等臟器缺乏保護(hù)，因此療效欠佳，患者甚至死亡。連續(xù)性血液凈化（CBP）是目前治療該病最有效的方法，能有效清除患者體內(nèi)各類有毒物質(zhì)、排泄物、炎癥介質(zhì)，在臨床引起廣泛關(guān)注。此外，血乳酸是患者機(jī)體重要的代謝指標(biāo)，與該病轉(zhuǎn)歸有關(guān)[3]。目前關(guān)于連續(xù)血液凈化應(yīng)用于該類患者對(duì)血乳酸等的影響還缺乏有力證據(jù)，故開展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年12月我院收治的重癥膿毒血癥患者110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組中男33例，女22例;年齡21～78歲，平均（50.16±4.52）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.65±2.65）kg/m2;急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）為（16.45±1.52）分;病因包括膽道感染13例、胰腺炎17例、肺炎21例、其他4例;全身炎癥反應(yīng)綜合征（R-SIRS）評(píng)分為（5.13±0.74）分。對(duì)照組中男34例，女21例;年齡25～76歲，平均（51.47±3.79）歲;BMI為（23.87±2.53）kg/m2;APACHE Ⅱ?yàn)椋?6.78±1.36）分;病因包括膽道感染12例、胰腺炎18例、肺炎20例、其他5例;R-SIRS評(píng)分為（5.17±0.61）分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：對(duì)本研究?jī)?nèi)容、意義和風(fēng)險(xiǎn)知情，自愿加入研究，且患者和家屬均簽署知情同意書;符合《膿毒癥與感染性休克定義國(guó)際共識(shí)》（第3版）關(guān)于重癥膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)血和尿常規(guī)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等確診;確診12 h內(nèi)進(jìn)行治療;年齡18～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：器官移植史;精神疾病史;意識(shí)障礙;合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病;妊娠期、哺乳期女性;惡性腫瘤;嚴(yán)重臟器疾病;長(zhǎng)期使用抗感染和免疫抑制劑藥物、放化療史;血液凈化絕對(duì)禁忌證;消化性潰瘍疾病;同時(shí)參與其他研究。

1.2 方法

對(duì)照組患者入院后根據(jù)《膿毒癥診療指南治療原則》及病因給予治療，根據(jù)病原菌給予敏感抗生素，維持有效循環(huán)血容量和水電解質(zhì)平衡，保護(hù)臟器功能，給予營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等治療。觀察組在上述基礎(chǔ)上選取頸內(nèi)靜脈或股靜脈為留置導(dǎo)管部位，置入雙腔靜脈導(dǎo)管，使用高通量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，行床旁血液凈化，置換量為4000 mL/h，血液流量保持在（200～220）mL/min;加強(qiáng)凝血功能、血小板水平監(jiān)測(cè);正常情況下予普通肝素抗凝治療，若患者有出血傾向、活動(dòng)性出血、血小板顯著降低等情況，給予無(wú)肝素化血液凈化，血液凈化機(jī)為德國(guó)費(fèi)森尤斯公司提供的muitiFiltrate，濾過器為該公司提供的AV600S。使用上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司提供的血液濾過置換液或成都青山利康藥業(yè)有限公司提供的血液濾過置換基礎(chǔ)液。兩組均持續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前和治療12 h、24 h、36 h的血乳酸水平及治療前后炎癥因子TNF-α、IL-6、hs-CRP水平;抽取3 mL外周靜脈血，以3000 r/min離心10 min后，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α、IL-6、hs-CRP和血乳酸水平，采用上海浩然生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒。比較兩組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分[6]（分值越低，提示病情越輕，健康水平越高;其分支為慢性健康狀況分支、年齡因素分支、急性生理學(xué)變量分支之和，最高71分）;比較兩組治療前后序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA），包括呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟6個(gè)維度，12個(gè)條目，其中呼吸PaO2/FiO2、血小板、膽紅素、神經(jīng)、肌酐均采用5級(jí)評(píng)分法，即0～4分，其余項(xiàng)目評(píng)分為3～4分、0～1分、2～4分評(píng)估，總分?jǐn)?shù)越高則預(yù)后越差。記錄兩組的并發(fā)癥（感染、出血、堵管）發(fā)生率和死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血乳酸水平比較

兩組治療前血乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療12 h、24 h、36 h血乳酸均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療前兩組3項(xiàng)炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組3項(xiàng)炎癥因子水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分比較

兩組治療后APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率、死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

重癥膿毒血癥病情重、進(jìn)展快，可導(dǎo)致多臟器損傷，臨床治療重癥膿毒血癥關(guān)鍵在于快速改善并穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，主要根據(jù)其癥狀、病因病機(jī)等進(jìn)行對(duì)癥基礎(chǔ)治療，在一定程度上緩解炎癥反應(yīng)、改善臟器功能，但對(duì)部分患者效果不佳，患者甚至仍然死亡[7-8]。因此提高療效改善預(yù)后是目前臨床的重點(diǎn)研究方向。

乳酸是葡萄糖無(wú)氧代謝終產(chǎn)物，主要于細(xì)胞漿中由葡萄糖經(jīng)糖酵解途徑，由丙酮酸代謝生成。正常情況下動(dòng)脈血乳酸<2.0 mmol/L，當(dāng)組織處于低灌注、缺氧狀態(tài)時(shí)，乳酸生成增加[9]。膿毒癥患者普遍存在血乳酸水平升高，這是因?yàn)橹匕Y膿毒血癥病情危重，全身組織灌注不足，局部組織低灌注，心肺功能損傷，導(dǎo)致供氧不足，增加乳酸生成;炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活纖維蛋白溶解機(jī)制后又對(duì)其活性進(jìn)行抑制，導(dǎo)致纖維蛋白凝塊沉積，血流降速，組織器官低灌注，全身組織缺氧，血乳酸升高;重癥膿毒血癥出現(xiàn)癲癇、肢體抽搐、應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，及藥物、毒物抑制氧化還原酶產(chǎn)生等因素均可導(dǎo)致血乳酸水平上升[10-11]。因此，臨床將血乳酸水平作為衡量重癥膿毒血癥病情、療效和預(yù)后的重要觀察指標(biāo)。本研究中治療12 h、24 h、36 h兩組血乳酸均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示連續(xù)血液凈化能降低血乳酸水平，利于預(yù)后。

APACHE Ⅱ評(píng)分包括慢性健康、年齡和急性生理評(píng)分，既往研究指出，其分支與膿毒血癥病情和預(yù)后相關(guān)，能準(zhǔn)確反映病情嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)病死風(fēng)險(xiǎn)，是臨床常用的重癥患者病情、療效和預(yù)后評(píng)估工具。SOFA評(píng)分是評(píng)估重癥膿毒血癥病情和預(yù)后的另一重要工具，其分值越高，提示預(yù)后越差。本研究中觀察組治療后APACHE Ⅱ和SOFA評(píng)分低于對(duì)照組，死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示連續(xù)血液凈化能夠改善患者預(yù)后?？紤]因?yàn)檫B續(xù)血液凈化輸入大量置換液，稀釋并清除患者體乳酸及代謝廢物、有毒物質(zhì)，改善微循環(huán)，降低乳酸水平，改善預(yù)后[12-13]。炎癥反應(yīng)是貫穿重癥膿毒血癥全程的重要病機(jī)，既往研究指出，TNF-α、IL-6等致炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物水平與膿毒癥病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究中TNF-α、IL-6和hs-CRP直接參與并調(diào)節(jié)重癥膿毒血癥患者的全身炎癥反應(yīng)，是反映患者炎癥程度的敏感指標(biāo)。治療后觀察組上述指標(biāo)低于治療前，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示連續(xù)血液凈化能有效緩解炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后，考慮是由于連續(xù)血液凈化在透析器中形成良好的對(duì)流和膜吸附，清除血液中炎癥因子，大范圍濾過血液內(nèi)毒素，改善內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和平衡，從而抑制臟器損傷及炎癥因子釋放，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。故觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，連續(xù)血液凈化能有效降低重癥膿毒血癥患者的血乳酸水平，抑制炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后，降低死亡率，值得應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙亮，王婕，蘇慧梅.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流治療重癥膿毒血癥的療效觀察[J].中國(guó)藥物與臨床，2019， 19（7）：1130-1132.

[2] 李耀增.連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥患者的臨床療效及其對(duì)血乳酸的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2019，20（5）：445-447.

[3] 董云，李輝，韓曉瑞，等.早期連續(xù)性血液凈化治療老年重癥膿毒血癥急性腎損傷的臨床效果[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（10）：2423-2425.

[4] 薛茫.無(wú)肝素抗凝連續(xù)血液凈化治療重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒血癥患者的安全性與有效性[J].國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2018，41（5）：391-396.

[5] 孔令強(qiáng).無(wú)肝素與低相對(duì)分子質(zhì)量肝素連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥膿毒血癥患者凝血功能及血栓前體蛋白的影響比較研究[J].血栓與止血學(xué)，2019，25（3）：448-449，451.

[6] 徐珊珊，吳紅宇，王博，等.參附注射液聯(lián)合CBP治療EICU患者膿毒血癥合并休克的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息，2019，36（3）：114-117.

[7] 楊皓瑩，李玖平，路舒婷，等.膿毒癥病人連續(xù)血液凈化治療過程中局部檸檬酸鈉抗凝與低分子肝素抗凝的應(yīng)用效果比較[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（6）：635-636，639.

[8] 王品，蘇華，李克磊.低分子肝素鈣輔助連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥膿毒血癥患者凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，35（8）：1104-1107.

[9] 唐國(guó)平.連續(xù)性血液凈化用于ICU重癥膿毒血癥的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2020，41（2）：385-386.

[10] 唐亞純，郭濤，符浩，等.連續(xù)血液凈化串聯(lián)血液灌流對(duì)尿源性膿毒血癥的臨床療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019， 40（4）：741-743.

[11] 張連鈺，陳艷萍，楊恒，等.CVVH+HP模式血液凈化治療聯(lián)合烏司他丁對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥患者的療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（9）：804-806.

[12] 程添長(zhǎng)，張偉睦，范岳彬.低分子肝素在改善重癥膿毒血癥患者凝血功能及腎功能中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（1）：208-210.

[13] 劉超.序貫性多模式血液凈化治療膿毒血癥效果及對(duì)TNF-α、CRP、PAF、TXB2的影響[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2020，38（1）：143-145.

[14] 馬尚超.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合烏司他丁對(duì)重癥膿毒血癥患者D-二聚體和降鈣素原的影響[J].北方藥學(xué)，2019， 16（2）：20-21.

[15] 齊中意，彭湘鶴，顏璐，等.低分子肝素對(duì)膿毒血癥患者凝血功能和腎功能的影響[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018， 36（1）：84-86，106.

（收稿日期：2020-05-06）