中醫(yī)辨治IgA腎病的思路與方法

趙曉燕，張建偉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450002；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450002)

IgA腎病是臨床常見的原發(fā)性腎小球疾病，在我國占原發(fā)性腎小球疾病的35%～55%，每10年有5%～25%的IgA腎病患者進(jìn)入終末期腎病階段[1]。目前西醫(yī)治療IgA腎病以對癥治療為主，主要藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。研究表明，中醫(yī)治療IgA腎病有較好的療效，能有效緩解患者的臨床癥狀，延緩其病情進(jìn)展[2-4]。IgA腎病可歸為中醫(yī)“血尿”“腎風(fēng)”“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實，病位在肺、脾、肝、腎。本文通過整理各醫(yī)家對IgA腎病的中醫(yī)治療方法，總結(jié)了IgA腎病的常用治療思路，以供臨床醫(yī)師參考。

1 分期論治

IgA腎病根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期和慢性遷延期，前者癥狀突出，以實證居多；后者癥狀不明顯，以虛證居多。張勝容教授認(rèn)為，IgA腎病屬本虛標(biāo)實之證，以扶正祛邪為治則，根據(jù)不同階段確定扶正與祛邪的側(cè)重點[5]。急性期治療以清熱解毒、活血利濕等祛邪為主；遷延期以健脾益氣、益氣養(yǎng)陰、滋養(yǎng)肝腎、溫補脾腎等扶正為主；本虛標(biāo)實應(yīng)扶正與祛邪并重。張鐸教授認(rèn)為，腎氣陰兩虛為本、風(fēng)熱毒邪為標(biāo)是本病的主要病機(jī)，急性期辨證主要為腎經(jīng)實熱，治以瀉腎涼血法；慢性期辨證主要為腎氣陰兩虛，治以益氣滋陰法[6]。詹華奎教授認(rèn)為本病以脾腎氣陰兩虛為本，濕熱、瘀血為標(biāo)，急性期以祛邪為先，兼顧補益；緩解期以扶正為主，兼以活血、清利以祛邪[7]。管競環(huán)教授重視分期論治，急性期以疏散風(fēng)熱、解毒利咽、涼血止血、清利濕熱為主；慢性期以益氣養(yǎng)陰、溫補腎陽、益氣補腎、滋陰益肝為主[8]。鄒燕勤教授認(rèn)為本病急性期多為外感風(fēng)熱所致，慢性期多為肝脾腎氣陰虧虛或夾瘀血、濕熱引起，臨證時分期論治，辨清虛實，可取得良效[9]。

2 益氣滋陰法

聶莉芳教授提出IgA腎病較常見的證型為氣陰兩虛，認(rèn)為其他證型在病程中均易演變?yōu)闅怅巸商撟C，故常用益氣滋腎湯和參芪地黃湯治療，其中參芪地黃湯主要針對脾腎兩虛證，而益氣滋腎湯為經(jīng)驗方，針對肝脾腎虛實夾雜證[10]。張琪教授認(rèn)為氣陰兩虛是本病發(fā)病的基礎(chǔ)，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)久病遷延者常表現(xiàn)為氣陰兩虛證，采用益氣養(yǎng)陰湯治療效果顯著，常用太子參、黃芪、玄參、麥冬、石蓮子等益氣滋陰固澀之品[11]。董志剛教授認(rèn)為本病以正虛為本，兼有標(biāo)實，正虛主要是氣陰兩虛，常用黃芪、牡丹皮、生地黃、墨旱蓮、茜草等益氣滋陰之品[12]。氣陰兩虛證是IgA腎病常見的證型，臨床研究表明，益氣養(yǎng)陰法能減輕血尿及蛋白尿，改善腎功能，療效確切[13-14]。

3 補脾益腎法

張昱教授認(rèn)為，IgA腎病是發(fā)病的內(nèi)因，尤以先天腎元虧虛突出，而先后天相互影響，腎虛可致脾虛，故脾腎兩虛是本病的基礎(chǔ)，治療時以補益脾腎之法復(fù)其本，本虛得復(fù)，邪易祛除，常重用黃芪益腎健脾[15]。王玉林教授認(rèn)為本病早期主要為邪實，遷延期主要為正虛，正虛以脾腎虧虛為主，以健脾益腎固攝為基本治則，采用自擬王氏腎炎湯治療，方中以黃芪、山藥、山萸肉、芡實為主藥，臨床效果顯著[16]。李順民教授主張脾腎相關(guān)、腎病治脾的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)出腎病治脾八法，治療時以補脾益腎為原則，可取得較好的療效[17]。靳鋒認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實，脾腎陽虛證較為常見，治以溫補脾腎、化瘀利水、調(diào)整陰陽，使機(jī)體達(dá)到平衡狀態(tài)[18]。補脾益腎法在臨床中應(yīng)用廣泛，脾腎同治在改善血尿、蛋白尿方面效果突出。

4 祛風(fēng)法

曹式麗教授主張從風(fēng)論治IgA腎病，風(fēng)邪善行數(shù)變，符合本病癥狀多樣、反復(fù)發(fā)作的特點，治療時外風(fēng)宜疏散，內(nèi)風(fēng)宜治肝，同時風(fēng)易兼濕邪，風(fēng)濕相搏，病情遷延難愈，應(yīng)辨明濕邪在三焦的定位，分而治之[19]。米秀華教授認(rèn)為風(fēng)邪貫穿本病始終，在疾病發(fā)展中起重要作用，祛風(fēng)亦有利于濕、瘀的祛除，故指出祛風(fēng)是治療本病的關(guān)鍵，臨證多用僵蠶、全蝎等蟲類藥物搜風(fēng)祛邪，取得較好的療效[20]。王暴魁教授認(rèn)為本病總屬風(fēng)熱擾腎、氣陰虧虛，亦強調(diào)風(fēng)邪在本病中的重要性，以祛風(fēng)清熱、益氣養(yǎng)陰為治療大法，基于風(fēng)熱的病機(jī)，常選穿山龍、青風(fēng)藤、豨薟草等辛涼祛風(fēng)之品，少佐雞血藤等辛溫之品[21]。風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪在IgA腎病發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，治療時扶正兼以祛風(fēng)常能取得較好的療效。

5 化瘀祛濕法

吳康衡教授指出，瘀血是IgA腎病的重要因素，瘀滯不除，則諸癥難消，元氣難復(fù)，故在治療時尤其重視化瘀[22]。史大卓教授認(rèn)為，氣陰兩虛、瘀熱互結(jié)是本病的基本病機(jī)，瘀血可貫穿本病始終，是血尿持續(xù)加重的重要病理因素，治療時善用川芎、丹參、赤芍等活血通絡(luò)之品，強調(diào)益氣活血同用，氣行則血行，使補而不滯[23]。劉寶厚教授認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實之證，標(biāo)證主要是瘀血和濕熱，提出“濕熱不除，蛋白難消；瘀血不祛，腎氣難復(fù)”的學(xué)術(shù)思想[24]。金惠伯教授認(rèn)為，本病病機(jī)為腎虛濕瘀，強調(diào)濕熱與瘀血既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)病因，可影響本病的發(fā)生、傳變與轉(zhuǎn)歸[25]。郭登洲教授認(rèn)為本病病機(jī)為脾腎氣陰兩虛，兼瘀血、濕熱，以益氣滋陰、化瘀祛濕為基本治則，治療瘀血時重在涼血、散血[26]。瘀和濕是IgA腎病的常見標(biāo)證，瘀血常貫穿本病始終，濕是導(dǎo)致病情纏綿的重要因素。化瘀祛濕法是臨床應(yīng)用較成熟的方法，只要辨證準(zhǔn)確，即可取得顯著的效果。

6 利咽法

占永立教授認(rèn)為，本病的發(fā)生是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，外因責(zé)之于感受外邪，內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎功能失調(diào)及飲食失常等，其中外因在發(fā)病中起重要作用，外邪誘發(fā)多表現(xiàn)為咽部癥狀，故主張從咽論治，并將本病分為肺氣不足、熱毒擾咽及脾氣虛弱三型，治療時以利咽為主，兼以扶正，取得較好的療效[27]。余仁歡教授認(rèn)為本病多伴咽喉部炎癥，且咽喉部炎癥是本病反復(fù)和加重的重要誘因，也是影響療效的關(guān)鍵因素，治療時注重扶正祛邪、控制誘發(fā)因素，常在辨證基礎(chǔ)上加用雀啄法，內(nèi)外同治、局部與整體相結(jié)合，使治療安全有效[28]。研究表明，益氣養(yǎng)陰利咽方聯(lián)合咽部啄治法能改善IgA腎病伴咽部炎癥患者血尿、蛋白尿癥狀，改善咽部癥狀[29]。IgA腎病常伴咽部癥狀，利咽法有較好的應(yīng)用前景，值得臨床進(jìn)一步研究。

7 小結(jié)

綜上所述，基于IgA腎病本虛標(biāo)實的病機(jī)特點，臨床治療中有分期論治、益氣滋陰法、補脾益腎法、祛風(fēng)法、化瘀祛濕法、利咽法等不同治療思路。臨床中無論選用何種思路治療本病，臨證時均需辨證，在辨證的基礎(chǔ)上施治才能取得滿意的療效。