黑地黃丸加減辨治慢性腎衰竭經(jīng)驗※

辛家東，楊可新，張法榮

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250355)

慢性腎衰竭是在各種原發(fā)或繼發(fā)的慢性腎臟病基礎(chǔ)上，腎實質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致腎功能持續(xù)減退直至衰竭，臨床以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、全身多系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)，是慢性腎臟病的最終結(jié)局，具有不可逆性[1]。該病屬于中醫(yī)“水腫”“腎勞”“關(guān)格”等范疇，腎衰之本在于腎虛、脾虛或脾腎兩虛，氣化不及，水濕泛溢，濕聚成痰，水道不通，血行不利，瘀水互結(jié)，正虛邪盛，日久濁毒上犯，壅滯機(jī)體。有學(xué)者研究近10年有關(guān)慢性腎臟病病因病機(jī)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在虛證中排在第一位的是腎虛證，其次是脾虛證，而在實邪病因中，臨床以濕、濁、瘀、毒多見，濕邪較為常見，其次為濁邪、瘀邪及毒邪等[2]?？梢?，本虛標(biāo)實貫穿疾病始終。

1 歷代醫(yī)家治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗

中醫(yī)治病講究辨病與辨證相結(jié)合，主張識病為辨證的前提，在了解疾病的基礎(chǔ)上運(yùn)用辨證論治思維確立證型，明確疾病的標(biāo)本虛實。徐靈胎提出：“一病必有主方，一方必有主藥?！痹俳Y(jié)合專方專藥，采用攻補(bǔ)兼施的綜合治療措施，多途徑、多環(huán)節(jié)、多層次施治以達(dá)到治療目的。楊霓芝教授認(rèn)為，氣虛、血瘀、濁毒貫穿慢性腎衰竭發(fā)展過程始終，提出該病的根本治療大法為益氣活血蠲毒[3-4]。段光堂教授認(rèn)為，慢性腎衰竭病情纏綿，給患者造成心理負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致肝郁，治療應(yīng)以疏肝、補(bǔ)脾、益腎為主，在補(bǔ)腎健脾、祛濕化濁的同時，強(qiáng)調(diào)疏理肝氣、肝脾調(diào)和、安神解郁[5]?；趪t(yī)大師劉尚義治療慢性腎衰竭用藥經(jīng)驗的數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，用藥頻次較高的為活血、行氣、祛濕藥，并提出采用健脾除濕、活血祛瘀、解毒排濁、滋陰補(bǔ)腎法治療該病[6]。綜上所述，針對慢性腎衰竭的治療應(yīng)辨證論治，審時度勢，以解毒之品與培補(bǔ)之品相合，共奏保護(hù)腎功能之功。

2 辨治特色及用藥分析

2.1 黑地黃丸的運(yùn)用 腎衰之本在于脾腎虧虛，其標(biāo)為濁毒內(nèi)壅，濕邪為病變基礎(chǔ)。黑地黃丸出自金·劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》卷下，書中云：“黑地黃丸……主陽盛陰虛，脾腎不足，房室虛損，形瘦無力，面多青黃而無常色?！薄吨嗅t(yī)方劑大辭典》指出其異名為“地黃丸”，載于《活法機(jī)要》，具有補(bǔ)腎健脾、益氣降濁的作用，由熟地黃、蒼術(shù)、干姜、大棗等藥物組成。腎為先天之本，熟地黃補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎以固封藏。脾為后天之本，蒼術(shù)燥濕健脾，使脾運(yùn)健旺，水道得通，濕濁得除。先后天相互資助，剛?cè)岵?jì)，上述二藥配伍，既不滋膩，又不燥烈，脾腎雙補(bǔ)，相得益彰。干姜、大棗共用為健脾和胃常用組合，脾胃功能正常則有助于機(jī)體對藥物的吸收。諸藥配伍，共奏補(bǔ)腎健脾、化濕降濁之功。

2.2 顧護(hù)后天脾胃 慢性腎衰竭內(nèi)在病機(jī)關(guān)鍵為脾腎虧虛，首當(dāng)從脾腎入手以培補(bǔ)正氣，防止邪氣乘虛而入?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“五臟虛損，尤重脾腎?！崩顤|垣云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！薄毒霸廊珪分赋觯骸巴翚鉃槿f物之源，胃氣為養(yǎng)生之主。胃強(qiáng)則強(qiáng)，胃弱則弱，有胃則生，無胃則死，是以養(yǎng)生家當(dāng)以養(yǎng)胃為先?！逼⑽笧闅庋?，脾胃功能健旺，精微物質(zhì)輸注有度，則能充養(yǎng)機(jī)體，顧護(hù)人體后天之本。臨床多選用黨參、黃芪、茯苓、豬苓、車前子、白術(shù)、焦麥芽、焦山楂、焦神曲、薏苡仁等藥物以健脾祛濕，又因考慮到濕邪黏滯，病情反復(fù)，因此臨床運(yùn)用健脾祛濕藥物的劑量多在15 g左右。

2.3 解毒化濁藥物的運(yùn)用 在治療慢性腎衰竭過程中，解毒化濁法是不可或缺的治則之一，但也不可長期服用解毒藥物，應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段及患者的體質(zhì)選用。一方面是為了防止解毒藥物苦寒峻烈傷及脾胃，加重病情進(jìn)展；另一方面是避免藥物的耐藥性及毒性。臨床常選用大黃、六月雪、黃芩、黃連、土茯苓、白花蛇舌草等藥物以解毒利濕，鬼箭羽、赤芍、敗醬草等藥物以解毒活血。另外，在治療中明確藥物的藥理學(xué)作用，有助于提高臨床療效，如六月雪可有效降低血肌酐、尿素氮、尿蛋白水平[7]；鬼箭羽可防止腎小球硬化，減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積，并且能降低血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量，改善腎功能[8-9]。

2.4 藥物配伍原則 臨床診治慢性腎衰竭時，要根據(jù)患者病情分期的不同癥狀及個人體質(zhì)進(jìn)行辨證施治。首先，兼顧先后天，臟腑功能紊亂是標(biāo)實產(chǎn)生的基礎(chǔ)，腎衰竭患者大多久病多虛，乏力癥狀較為明顯，培補(bǔ)正氣尤為關(guān)鍵，故選方以參芪地黃湯加減。其次，行氣利濕必不可少，水腫為腎衰竭患者最易察覺且常見的癥狀，氣以流通為貴，人體生命活動有賴于氣的推動作用，水濕泛濫會阻遏臟腑的氣化功能。因此治水者必先治氣，氣機(jī)調(diào)暢，則水道則通，行氣藥多選川芎、白豆蔻、紫蘇葉、陳皮等，祛濕方劑多選五皮飲、五苓散等。最后，慢性腎衰竭病程日久，病情纏綿，氣血運(yùn)行阻滯，血流運(yùn)行不暢，如《素問·痹論》所言：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！别鲅铚韶灤┘膊∈冀K，同時考慮慢性腎衰竭為虛實夾雜的疾病，化瘀藥物多以養(yǎng)血活血為主，臨床常使用當(dāng)歸配伍丹參、牡丹皮配伍赤芍、山楂配伍生雞內(nèi)金等，另外沖服三七粉3 g。濁毒為標(biāo)實不散日久漸成，及時扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，方可保護(hù)腎功能，使疾病向愈。

3 病案舉例

(1)患者，男，46歲。2003年發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體發(fā)現(xiàn)尿蛋白(＋)，肌酐不詳，無其余不適，未予重視。2006年因頭暈發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)140/80 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)，未予藥物治療，其間未定期查體。2018年7月出現(xiàn)胸悶憋喘，活動后加重。2019年5月患者因“胸悶憋喘加重”于山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院保健科住院治療，入院后查尿蛋白(＋＋＋)，血肌酐290μmol/L，心電圖檢查顯示：ST-T改變。診斷為冠心病，慢性腎衰竭。給予活血排毒保腎方法治療，復(fù)查血肌酐257μmol/L，出院后定期就診，規(guī)律服藥。2019年6月12日，患者因“勞累后出現(xiàn)胸悶加重”入山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科住院治療，查尿蛋白(＋＋)，血肌酐300μmol/L，血紅蛋白90 g/L，鐵蛋白7.04 ng/m L，尿酸607μmol/L，予降壓、保腎、補(bǔ)鐵、降尿酸治療，治療半個月后血肌酐降至178μmol/L，遂出院。2019年7月9日患者因“感冒1周，伴胸悶、心慌”于山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科門診就診?，F(xiàn)癥見：乏力，偶腰酸，胸悶，心慌，咳嗽，咳黃黏稠痰，無畏寒，無雙下肢水腫，無頭暈，偶耳鳴，無眼干、口干，納眠可，無夜尿，尿中有微量泡沫，大便日行1次，質(zhì)稀，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉。有高血壓病病史13年，未規(guī)律用藥；冠心病病史1年半，口服替格瑞洛片治療。肌鈣蛋白Ⅰ0.16 ng/m L；腎功能指標(biāo)：尿微量白蛋白218 mg/L，尿α1-微球蛋白26.8 mg/L，β2微球蛋白0.581 mg/L；生化指標(biāo)：血肌酐221μmol/L，腎小球濾過率29.69 m L/(min·1.73 m2)。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭(CKD4期，失代償期)。中醫(yī)診斷：虛勞病，辨證為脾腎虧虛證。予黑地黃丸合參芪地黃湯加減治療，處方：黃芪、黨參片、紫蘇葉、瓜蔞、丹參各30 g，當(dāng)歸24 g，麩炒蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、麥冬、山藥、續(xù)斷片、杜仲、六月雪各15 g，熟地黃、陳皮、墨旱蓮各12 g，黃連片、五味子、鬼箭羽、大黃炭各9 g，生姜、大棗各6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2019年7月24日二診：患者自述感冒癥狀好轉(zhuǎn)，胸悶、心慌減輕，仍感乏力。復(fù)查血肌酐145μmol/L，腎小球濾過率49.41 m L/(min·1.73 m2)。處方：黃芪、黨參片、丹參、瓜蔞各30 g，麩炒蒼術(shù)、茯苓、麥冬、六月雪、山藥、續(xù)斷片、杜仲、白術(shù)各15 g，熟地黃、陳皮、當(dāng)歸、墨旱蓮各12 g，五味子、鬼箭羽各9 g，大黃炭、生姜、大棗各6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2019年8月14日三診：患者初無明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉。復(fù)查血肌酐98μmol/L，腎小球濾過率79.35 mL/(min·1.73 m2)，效不更方，上方繼服14劑。囑患者監(jiān)測血壓，定期復(fù)查尿蛋白、血肌酐，若病情發(fā)生變化，及時就診。

(2)患者，男，83歲。2019年9月初無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，伴面部輕微水腫，當(dāng)時未予重視。2019年9月11日自覺水腫加重，尿中泡沫未增多，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)痛。于山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科門診就診，現(xiàn)癥見：雙下肢水腫，足跟部隱痛伴行走時加重，偶乏力、頭暈，口干，偶畏寒，偶胸悶、心慌，活動后加重，無腹脹腹痛，食少，眠淺，夜尿5～7次，無排尿不適，大便每日1～2次，質(zhì)稀，舌暗紅，苔白膩，脈沉。雙腎、腎上腺及腎動脈彩超檢查顯示：右腎囊腫；雙腎動脈阻力指數(shù)增高。生化檢查：血肌酐156μmol/L，腎小球濾過率34.88 mL/(min·1.73 m2)，尿微量白蛋白48.8 mg/L。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭(CKD3期，代償期)。中醫(yī)診斷：水腫，辨證為脾腎陽虛證。給予黑地黃丸合五苓散加減治療，處方：瓜蔞30 g，麩炒蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、豬苓、車前子(包煎)各15 g，熟地黃、白芍、桔梗、茯苓皮、丹參各12 g，桂枝、赤芍、地龍、川芎、六月雪各9 g，土茯苓、干姜、大棗各6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2019年9月25日二診：患者水腫減輕，納眠可，胸悶、心慌癥狀改善。復(fù)查血肌酐122μmol/L，腎小球濾過率46.95 m L/(min·1.73 m2)，尿蛋白(＋)。處方：瓜蔞30 g，茯苓、豬苓、車前子(包煎)各15 g，熟地黃、麩炒蒼術(shù)、白術(shù)、白芍、桔梗、丹參各12 g，桂枝、赤芍、六月雪各9 g，地龍、川芎、土茯苓、干姜、大棗各6 g。繼服14劑，煎服法同前。

2019年10月16日三診：患者無明顯雙下肢水腫，無其他不適癥狀，舌暗，苔薄白，脈沉。血肌酐89μmol/L，腎小球濾過率68.74 mL/(min·1.73 m2)，尿蛋白(＋)。效不更方，患者服藥1周后自覺良好，停止服藥。

4 小結(jié)

慢性腎衰竭的病機(jī)關(guān)鍵主要為脾腎虧虛，水濕、瘀血、濁毒等濁邪阻滯。腎藏精，為先天之本；脾主運(yùn)化，為后天之本。治療宜補(bǔ)腎健脾，治病求本。同時根據(jù)患者具體情況辨證施治、酌情用藥，以延緩慢性腎衰竭患者的病情進(jìn)展。