當歸芍藥散加味治療糖尿病黃斑水腫淺析

呂海麗

(山西省晉中市第一人民醫(yī)院，山西 晉中030600)

黃斑水腫(macular edema，ME)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機制包括全身和局部危險因素，這些危險因素可能會破壞血-視網(wǎng)膜屏障，使細胞外液外漏，液體在視網(wǎng)膜細胞間積聚形成ME。目前，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患病率達44.0%～51.3%，形成ME后視力會明顯下降，主要損害中心視力，是糖尿病患者視力喪失的常見原因[1]。西醫(yī)治療該病主要有眼內(nèi)注射曲安奈德及抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物、眼底光凝術等方法，雖能取得一定的療效，但也存在局限性，如視力無提高、出現(xiàn)感染或復發(fā)等。中醫(yī)藥治療ME有其獨特的優(yōu)勢，能提高療效，減少復發(fā)，改善預后，現(xiàn)介紹如下。

1 ME的病因病機及治則

ME屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇，病名首見于《證治準繩·七竅門》，書中云：“視瞻昏渺證，謂目內(nèi)外別無證候，但自視昏渺，蒙昧不清也?！迸R床特征為外眼無異常，而視力減退，表現(xiàn)為視物模糊不清，或見眼前黑花飛舞，或見眼前中央有一團灰色或黃褐色陰影，視物變形，如視大為小、視直為曲等。

《素問·經(jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”認為體內(nèi)水液代謝與脾、肺、三焦、膀胱密切相關，水液的正常代謝有賴于脾氣健運、肺氣宣發(fā)肅降、三焦及膀胱氣化功能正常，因此脾氣虛弱、肺失宣肅、三焦及膀胱氣化失司均可導致水濕內(nèi)停，停聚黃斑而發(fā)為水腫?！督饏T要略》記載：“血不利則為水。”《血證論》中提出“血與水本不分離”“血病不離乎水”“血積既久，其水乃成”，認為治療血病者須利水，水利則瘀祛；而水病亦須治血，血行則水祛。水與血同屬陰，具有凝聚、寒冷、晦暗、抑制的特征，且兩者相互轉化，故臨床常血水同治。

該病病位在目，涉及五臟，以肝、脾、腎為主，病因主要有消渴日久、飲食不節(jié)、情志不暢、年老體虛等。目為肝之竅，黃斑位于眼底中央，中央戊己土，屬脾?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“中央色黃，入通于脾”“諸濕腫滿，皆屬于脾”，認為黃斑病變與脾臟關系密切。消渴病發(fā)病日久，耗氣傷陰，導致氣陰兩虛，脾氣不足，運化失職，水濕內(nèi)停；肝腎陰虛，陰損及陽，致脾腎陽虛，溫煦失職，飲不得化，上犯黃斑，聚水為腫，日久水瘀互結，阻滯目絡。病性為虛實夾雜，使ME病情纏綿難愈。接傳紅認為該病的臨床常見證型為氣陰兩虛證，氣虛乏力，水濕停滯，日久則痰瘀互結[2]。

由上可知，糖尿病ME的主要病機為氣陰兩虛、血水互結。因此，益氣養(yǎng)陰、活血利水為治療該病的基本治則。鄧亞平以“血不利則為水”為切入點，論述了血水同治的重要性，提出了活血化瘀、利水滲濕法，運用桃紅四物湯合五苓散治療糖尿病ME[3]。雷曉琴從水血互因論治糖尿病ME，獲得滿意療效[4]。

2 當歸芍藥散的作用機制

當歸芍藥散首見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，書中提到：“婦人懷娠，腹中痛，當歸芍藥散主之?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》記載：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之?！北痉剿幬锝M成為“當歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術四兩，澤瀉半斤，川芎半斤”。方中重用白芍，其味酸，入肝經(jīng)，偏于補肝之陰血，柔肝止痛；當歸甘溫質(zhì)潤，養(yǎng)血活血止痛；川芎辛散溫通，為血中氣藥，既能活血化瘀，又可行氣止痛；三藥合用以養(yǎng)血疏肝，行氣活血。茯苓性平，甘能補，淡能滲，具有利水滲濕、健脾寧心的功效；白術補氣健脾，燥濕利水；澤瀉味淡而利水濕，性寒能泄熱，利水之力強；三藥共用以健脾祛濕，利水消腫。諸藥合用，共奏調(diào)和肝脾、養(yǎng)血活血、利水滲濕、和營止痛之功。本方主要病機為肝脾不和、血水互結，臨床表現(xiàn)多為疼痛、水腫及血液回流不暢癥。

辨證論治是中醫(yī)之精髓，在病不同而證同時，醫(yī)者可以同方而用，即異病同治。曾斌芳認為本方氣、血、水并調(diào)，以化瘀行水治之，故證屬血虛水盛或血瘀水停者，皆可用之[5]。肖相如應用本方治療腎病，抓住濕瘀互結的病機，用于治療腎病水腫、腎囊腫、腎積水及不明原因水腫，效果明顯[6]。黃萬金等[7]在西醫(yī)治療基礎上加用當歸芍藥散加味治療肝硬化門靜脈高壓癥(肝脾血瘀證)療效確切，能改善患者的肝功能、凝血功能、門靜脈內(nèi)徑及預后。由此可見，當歸芍藥散的作用機制與糖尿病ME契合。在臨床中，根據(jù)患者的病情可配伍補氣行氣、溫陽通絡之品。若脾氣不足者，可配伍黃芪、人參等補氣健脾；若肝郁氣滯者，可配伍柴胡、枳殼等疏肝理氣；若瘀血內(nèi)停者，可配伍三棱、莪術、三七粉等活血化瘀；若脾腎陽虛者，可配伍制附子、桂枝等溫陽散寒。

3 病案舉例

患者，女，47歲，2017年8月3日初診。3 d前突然出現(xiàn)右眼視物有黑影，似有物遮擋，伴視力下降、眼睛干澀，左眼正常，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，遂至本院眼科就診。當時測視力為0.2，平素視力1.0，診斷為糖尿病ME。給予玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，但患者使用西藥易過敏，遂來我處就診。刻下癥：右眼視物有黑影，胃脘部脹滿，納可，雙下肢脹滿，下午甚，無水腫，寐可，二便可，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細滑。既往史：2型糖尿病1年余。中醫(yī)診斷為視瞻昏渺，辨證屬氣陰兩虛、血瘀水停證。治則為益氣養(yǎng)陰、活血利水。方選當歸芍藥散合香蘇飲加味。處方：丹參20 g，當歸、白芍、密蒙花、枸杞子、菊花、黃芪各15 g，麩炒白術、茯苓、紫蘇梗、醋香附各12 g，川芎、澤瀉、蟬蛻、陳皮各9 g。5劑，水煎400 m L，分早晚兩次空腹溫服。

二診：患者用藥后述右眼干澀明顯好轉，視物仍有黑影，胃脘部、雙下肢脹滿明顯好轉，納寐可，大便每日1次，偏干，小便調(diào)，檢查視力0.4，舌淡邊有齒痕(較之前好轉)，脈滑。一診方去紫蘇梗、醋香附、陳皮、菊花，加炒地龍9 g，桂枝6 g，柴胡12 g。14劑，水煎400 m L，分早晚兩次空腹溫服。

三診：患者用藥后述視物較前明顯清晰，可看到遠處景物，眼前黑影變薄、變淺，納寐可，二便可，舌淡，齒痕較前明顯好轉，脈滑。二診方去炒地龍，加莪術、三棱、赤芍各12 g，5劑。將上述中藥焙干研末制成丸藥。每劑可做15粒丸藥，每粒丸藥含生藥10 g，每次空腹服用1粒，每日2次。

四診：患者1個月后復診，自述視力較前明顯好轉，看近處景物清楚，遠處仍有模糊現(xiàn)象，偶有眼困。檢查視力0.8。納寐可，二便可，舌淡，齒痕明顯好轉，脈緩。繼用三診方制丸藥口服。

五診：治療2個月后，患者自述視力明顯好轉，無黑影，無視物模糊。檢查視力1.0，光學相干光斷層掃描儀檢查(OCT)檢查無明顯充血水腫帶。囑患者停藥觀察，隨訪1年余未復發(fā)。

按語：中醫(yī)認為，消渴病日久則耗氣傷陰，導致氣陰兩虛，脾氣不足，運化失職，水濕內(nèi)停，上犯黃斑，日久水瘀互結，阻滯目絡則發(fā)該病。舌淡、邊有齒痕、苔薄白、脈細滑均為氣陰兩虛、水停之證，故用當歸芍藥散調(diào)和肝脾、活血利水；脾失運化，濕邪內(nèi)阻，故出現(xiàn)胃脘部、雙下肢腫脹，予香蘇飲理氣和中?；颊邽橹心陭D女，有氣虛、陽虛之證，故加黃芪補氣，起到行氣利水消腫的目的?；颊吣杲逖?，肝腎不足，故加枸杞子滋補肝腎，密蒙花清熱養(yǎng)肝、明目退翳；久病入絡，加丹參養(yǎng)血活血。二診：患者胃脘部、雙下肢脹滿好轉，故減紫蘇梗、醋香附、陳皮；陰損及陽，脾腎陽虛，故加桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，氣化則水行，陽氣助血行；地龍為血肉有情之品，善走竄，具有逐瘀通絡、利水消腫之功。三診：二診方去炒地龍，加莪術、三棱破血逐瘀，與丹參相須為用，活血而不傷正，養(yǎng)血而不留瘀。全方共奏益氣溫陽、活血利水之功效。四診、五診效不更方。