慢性非癌痛的治療

馬驍 苗壯

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，以及人們生活方式的改變，慢性非癌痛的發(fā)生呈年輕化趨勢(shì)，發(fā)生率逐年提高，嚴(yán)重影響患者的生活和工作質(zhì)量。本文就慢性非癌痛的分類(lèi)、評(píng)估及治療方法等進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

1 定義

由非腫瘤性疾病或損傷引起的持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的疼痛稱(chēng)為慢性非癌痛。慢性疼痛會(huì)導(dǎo)致患者功能受限，甚至無(wú)法正常生活及工作，而且長(zhǎng)期疼痛還會(huì)導(dǎo)致患者心理發(fā)生改變，出現(xiàn)抑郁和焦慮，導(dǎo)致其出現(xiàn)社會(huì)交際能力降低、食欲下降和睡眠障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并增加治療費(fèi)用。長(zhǎng)期用藥，尤其是不當(dāng)用藥，易發(fā)生鎮(zhèn)痛不足或藥物過(guò)量相關(guān)并發(fā)癥，也給社會(huì)及患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，慢性疼痛的規(guī)范和合理治療是亟待解決的重要問(wèn)題。

2 慢性非癌痛的分類(lèi)

慢性疼痛主要包括：慢性骨骼肌肉痛和神經(jīng)病理性疼痛。引起慢性骨骼肌肉痛的常見(jiàn)病因有骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、頸椎病、椎間盤(pán)突出癥、慢性風(fēng)濕性疾病等。神經(jīng)病理性疼痛可分為周?chē)院椭袠行詢(xún)煞N類(lèi)型，前者主要包括糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、神經(jīng)根性病變等；后者主要包括脊髓空洞癥疼痛、壓迫性脊髓病疼痛、脊髓損傷性疼痛、顱腦損傷后疼痛等。

3 疼痛的評(píng)估

對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估是治療的基礎(chǔ)，不僅需要明確病因和相關(guān)因素，而且需要考慮疼痛對(duì)身體功能和生活質(zhì)量的影響。另外，還要考慮患者的認(rèn)知功能障礙、溝通困難、痛閾降低等因素。

以下是常用的疼痛評(píng)估量表。①視覺(jué)模擬評(píng)分，應(yīng)用最為普遍，可靠性強(qiáng)，簡(jiǎn)單易行。②數(shù)字評(píng)分量表，常用于評(píng)估疼痛嚴(yán)重程度的主觀指標(biāo)，適用于無(wú)意識(shí)障礙且語(yǔ)言表達(dá)正常的患者；操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是不適用于數(shù)字概念不清楚的患者。③Wong-Baker面部表情量表，適用于交流困難，意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者，但易受情緒、環(huán)境等因素的影響。④功能性疼痛量表，結(jié)合了主觀和客觀指標(biāo)對(duì)疼痛進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，適合于身體虛弱的患者。⑤神經(jīng)病理性疼痛量表，是精確有效的神經(jīng)病理性疼痛評(píng)估工具，還可以用來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。

4 綜合管理

到目前為止，還沒(méi)有一種徹底治愈慢性疼痛的方法。慢性非癌痛的治療目的不是達(dá)到完全無(wú)痛狀態(tài)，而是通過(guò)控制疼痛達(dá)到患者可耐受的合理水平，注重患者身體功能的恢復(fù)，幫助患者重新工作，恢復(fù)正常生活。慢性非癌痛的治療是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)的過(guò)程，根據(jù)病因進(jìn)行個(gè)體化治療，需要多學(xué)科協(xié)作，多模式干預(yù)方法優(yōu)于單一方法，預(yù)防的意義大于治療。常采用綜合治療，包括外用藥物、口服藥物、康復(fù)鍛煉和輔助療法、微創(chuàng)介入治療與外科手術(shù)、心理干預(yù)治療等方法。

5 藥物治療

5.1 藥物分類(lèi) 藥物治療是控制疼痛的基本方法，治療疼痛的藥物按藥理學(xué)特點(diǎn)主要分為對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、曲馬多、阿片類(lèi)藥物、抗抑郁藥等。根據(jù)用藥方式分為外用藥物和全身用藥。

5.1.1 外用藥物 外用給藥可直接作用于疼痛部位，與口服給藥相比，病變局部藥物濃度高于血漿濃度，起效快，不良反應(yīng)少，患者具有更好的耐受性，依從性高，方便長(zhǎng)期控制疼痛。因此，外用給藥途徑作為首選。常用的外用藥物包括外用NSAIDs、外用麻醉劑、外用阿片類(lèi)藥物、外用反刺激劑等，其中，外用NSAIDs是目前臨床證據(jù)最充分、處方量最大的外用鎮(zhèn)痛藥，主要通過(guò)抑制前列腺素合成、脂氧合酶途徑和興奮性氨基酸等機(jī)制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

5.1.2 全身藥物 口服是治療的常用給藥途徑之一。用藥原則為應(yīng)用最低有效劑量和盡量短療程以降低藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

5.1.2.1 對(duì)乙酰氨基酚 是一種臨床廣泛應(yīng)用的解熱、鎮(zhèn)痛藥物，抗炎作用較弱，其鎮(zhèn)痛作用稍弱于NSAIDs，主要適用于輕、中度疼痛，尤其是骨關(guān)節(jié)炎和腰背痛等。

5.1.2.2 NSAIDs 采用對(duì)乙酰氨基酚、外用藥物等鎮(zhèn)痛方式治療效果不滿(mǎn)意時(shí)，可考慮使用口服NSAIDs。NSAIDs是目前最為常用的治療藥物之一，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗風(fēng)濕作用，包括傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs(洛索洛芬、雙氯芬酸等)及選擇性環(huán)氧化酶抑制劑(塞來(lái)昔布等)，對(duì)于各類(lèi)肌肉骨骼疼痛均有效，且鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于對(duì)乙酰氨基酚。建議盡量使用最小有效劑量及最短療程給藥以減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，禁止兩種及以上此類(lèi)藥物同時(shí)使用，注意個(gè)體化用藥，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及心血管、肝腎功損害等。

5.1.2.3 阿片類(lèi)藥物 阿片類(lèi)藥物主要適用于使用NSAIDs等藥物療效較差的中、重度慢性疼痛患者，不應(yīng)作為一線用藥。在控制慢性持續(xù)性肌肉骨骼疼痛中具有較好的短期療效，其遠(yuǎn)期療效及安全性不明確。阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)較多，包括呼吸抑制、惡心和嘔吐、嗜睡、瘙癢和便秘等，長(zhǎng)期使用還會(huì)導(dǎo)致成癮等，造成嚴(yán)重的個(gè)人和社會(huì)問(wèn)題。此類(lèi)藥物在應(yīng)用時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，只有在緩解疼痛和改善功能的益處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才考慮應(yīng)用，應(yīng)密切監(jiān)管處方，重視不良反應(yīng)及其治療效果。

5.1.2.4 曲馬多 通過(guò)弱阿片受體激動(dòng)活性，以及去甲腎上腺素再攝取抑制的雙重作用起到鎮(zhèn)痛功效，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10～1/8。曲馬多與其他阿片類(lèi)藥物相比，相關(guān)不良反應(yīng)更少，藥物濫用及成癮風(fēng)險(xiǎn)更低，正常用量不會(huì)明顯抑制呼吸，因此，近年來(lái)臨床應(yīng)用明顯增加。但是服用曲馬多時(shí)應(yīng)避免與血清素類(lèi)等藥物合用，防止5-羥色胺(5-HT)綜合征的發(fā)生。

5.1.2.5 其他藥物 主要包括如下幾類(lèi)。①抗抑郁藥：慢性疼痛患者常伴有焦慮和抑郁。目前，在慢性疼痛的治療中常用抗抑郁藥主要包括5-HT及去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(度洛西汀等)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(阿米替林等)等?？挂钟羲幍牟涣挤磻?yīng)主要有口干、便秘、視物模糊及心血管反應(yīng)等，為減少不良反應(yīng)，一般推薦從小劑量開(kāi)始，逐漸增加到有效劑量并維持。②抗驚厥藥：常用藥物為鈣離子通道阻斷劑(如加巴噴丁和普瑞巴林)，主要作為神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥，目前也用于治療纖維肌痛等。③肌肉松弛劑：能夠緩解骨骼肌痙攣、改善血液微循環(huán)，常用于慢性腰背痛(如乙哌立松)的治療。④抗骨質(zhì)疏松藥：腰背痛或全身骨痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的癥狀，以絕經(jīng)期婦女及老年人最為多見(jiàn)。基礎(chǔ)治療包括鈣劑和維生素D，根據(jù)患者情況加用骨吸收抑制劑(雙膦酸鹽、降鈣素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等)或骨形成促進(jìn)劑(甲狀旁腺激素等)。此外還包括治療原發(fā)疾病的藥物。

5.2 常見(jiàn)慢性非癌痛的藥物治療選擇建議

5.2.1 慢性骨骼肌肉痛 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)“癌痛三階梯止痛治療指南”，慢性骨骼肌肉痛患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)疼痛的程度和個(gè)體情況選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。

5.2.1.1 輕度疼痛 可選擇對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs，使用時(shí)應(yīng)注意藥物的劑量及時(shí)間限制。

5.2.1.2 中度疼痛 選擇NSAIDs宜采用最低的有效劑量和盡量短的療程，可同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑減少消化道不良反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)避免聯(lián)合使用NSAIDs。75歲以上老年患者不建議使用NSAIDs控制慢性疼痛。應(yīng)用曲馬多或弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物(可待因、雙氫可待因)應(yīng)注意小劑量起始，逐漸調(diào)整劑量。

5.2.1.3 重度疼痛 常用鎮(zhèn)痛藥主要是曲馬多和阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。

5.2.2 神經(jīng)病理性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛一般首選藥物鎮(zhèn)痛治療，適時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)治療或神經(jīng)調(diào)控治療。早期進(jìn)行藥物干預(yù)，保證患者睡眠休息，促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù)，以阻止疾病進(jìn)展是目前的主要治療手段。藥物治療應(yīng)建立在保證患者睡眠和穩(wěn)定情緒的基礎(chǔ)上，并認(rèn)真評(píng)估疼痛性質(zhì)、治療前后癥狀體征和治療反應(yīng)。停藥過(guò)程應(yīng)建立在有效、穩(wěn)定治療效果的基礎(chǔ)上，并采取逐步減量的方法。神經(jīng)病理性疼痛治療的常用藥物包括鈣通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁和普瑞巴林)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(阿米替林)、鈉通道阻斷劑(卡馬西平、奧卡西平)。利多卡因貼劑可作為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療用藥。曲馬多、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可單獨(dú)使用，或與抗驚厥和抗抑郁藥聯(lián)合使用。

6 非藥物治療

6.1 非微創(chuàng)治療 包括物理療法，如光療法、電療法、磁療法、超聲波療法、水療法、按摩等；還包括心理治療，如認(rèn)知行為治療、接受和承諾療法、松弛治療、生物反饋治療等。

6.2 微創(chuàng)介入治療 一般用于藥物及物理治療效果不佳的慢性頑固性疼痛，根據(jù)患者慢性疼痛的原因和影像學(xué)檢查選擇相應(yīng)的治療方式，如選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)、神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)脈沖射頻鎮(zhèn)痛術(shù)、椎體后凸成形術(shù)、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置植入術(shù)、脊髓刺激電極植入術(shù)、各種神經(jīng)毀損術(shù)等。

6.3 康復(fù)鍛煉和輔助療法 非藥物治療在疼痛的多模式干預(yù)管理中應(yīng)受到重視。慢性疼痛常導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙和行動(dòng)遲緩，影響其獨(dú)立性和生活質(zhì)量。通過(guò)安全有效的康復(fù)鍛煉可減輕疼痛程度，恢復(fù)體力活動(dòng)。鍛煉方式多種多樣，常用的方式包括力量、拉伸、耐力、抗阻訓(xùn)練及有氧鍛煉等，這些鍛煉方式對(duì)于改善骨關(guān)節(jié)炎性疼痛、腰背痛等均有顯著療效。鍛煉對(duì)慢性疼痛的影響仍缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，而對(duì)于不同鍛煉方式、強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)量，在改善肌肉骨骼疼痛的效果及機(jī)制方面，仍有待于進(jìn)一步深入研究。

輔助支具可以防止進(jìn)一步損傷、減小活動(dòng)限制，以及在自我護(hù)理和日?；顒?dòng)中減輕疼痛和保障安全，主要包括矯形器、腰圍、頸圍、帖扎、護(hù)膝及其他支撐器具等。輔助支具常作為聯(lián)合治療的一種手段，可有效減輕疼痛、改善功能。按摩治療肌肉骨骼疼痛的歷史十分悠久，可能機(jī)制是按摩可增加5-HT和多巴胺水平，增加局部血流。

6.4 心理干預(yù)治療 慢性非癌痛與精神心理障礙之間存在復(fù)雜交互作用，長(zhǎng)期慢性疼痛患者常伴有焦慮和抑郁，而存在心理疾病的患者出現(xiàn)慢性疼痛的幾率亦增加，并且可能出現(xiàn)疼痛擴(kuò)大化現(xiàn)象。因此，積極進(jìn)行心理評(píng)估并采取干預(yù)治療對(duì)于控制慢性疼痛有益，可作為鎮(zhèn)痛藥物控制不佳的替代療法或輔助治療，甚至可作為一線治療方案。除抗焦慮及抑郁藥物以外，可采用的干預(yù)療法包括認(rèn)知行為治療、引導(dǎo)式景象刻畫(huà)、生物反饋、正念冥想等。

藥物治療要進(jìn)行共病評(píng)估，根據(jù)患者的全身情況個(gè)體化選擇藥物，并注意胃腸道、肝腎功能、心腦血管等系統(tǒng)不良反應(yīng)，平衡用藥風(fēng)險(xiǎn)與獲益，以達(dá)到合理選擇并使用鎮(zhèn)痛藥物的目的。康復(fù)鍛煉和輔助療法適用于所有患者，微創(chuàng)和手術(shù)治療需要根據(jù)患者全身情況和疾病，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。焦慮和抑郁與慢性非癌痛存在復(fù)雜交互作用，應(yīng)重視患者心理干預(yù)治療，加強(qiáng)疼痛自我管理。對(duì)慢性非癌痛患者的治療反應(yīng)進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。