結直腸癌造口病人心理彈性研究進展

楊國藝，王 泠，李 碩

（北京大學人民醫(yī)院，北京100044）

結直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率不斷上升[1]。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles 術)是治療結直腸癌的標準術式之一，提高了病人的生存率，但術后病人腹壁會形成腸造口。戴曉東等[2]研究顯示，我國每年腸造口病人增加約10 萬例。雖然我國現有腸造口病人數量未有明確統(tǒng)計數據，但是隨著我國結直腸癌發(fā)病率的升高，腸造口病人數量不斷增加。腸造口是指把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁上以排出糞便[3]。腸造口改變了病人正常的排便途徑，對病人的生理、心理及社會交往等造成重大影響[4]。遭受癌癥、造口等創(chuàng)傷事件后，病人會出現消極心理反應如病恥感[5]，但也有部分病人表現出積極的心理反應如心理彈性[6]。心理彈性是指從痛苦或創(chuàng)傷事件中復原并能獲得良好的適應，造口病人的心理彈性水平高，有助于病人接受、適應造口，從而改善生活質量[7]。在我國造口病人人數不斷增加的背景下，病人心理彈性水平日漸受到關注，現將心理彈性概念、腸造口病人的心理彈性水平、測評工具、影響因素綜述如下，以期為開展進一步研究，探索有效干預措施提供依據。

1 心理彈性的定義

“resilience”一詞譯為中文是心理彈性、心理韌性、心理復原力、心理抗逆力，國內較常用的是心理彈性、心理韌性。目前國內外沒有統(tǒng)一概念，其定義不盡相同，但都涵蓋兩個要素：①個體遭遇逆境；②個體成功應對或適應良好。其定義分3 類：①結果性定義，從發(fā)展結果上定義心理彈性，心理彈性是即使在嚴重威脅下，仍能產生適應較好或發(fā)展順利等結果的一類現象。②能力性定義，將心理彈性看作是個體的一種能力或品質，是個體所具有的特征，如心理彈性是個體能夠承受高水平的破壞性變化，同時表現出盡可能少的不良行為的能力；心理彈性是個體從消極經歷中恢復過來，并且靈活地適應外界多變環(huán)境的能力。③過程性定義，將心理彈性定義為一種動態(tài)的發(fā)展變化過程，如心理彈性是個體面對生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他生活重大壓力時的良好適應過程，它意味著從困難經歷中恢復過來；心理彈性表示一系列能力和特征通過動態(tài)交互作用使個體在遭受重大壓力和危險時能迅速恢復和成功應對的過程[8]。其中，較常用的是過程性定義。

2 腸造口病人心理彈性水平的測量工具

2.1 Connor-Davidson 心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） CD-RISC 是由美國心理學 家Connor 等[9]編 制，2007 年Yu 等[10]翻 譯，用 于 測 量普通人群和臨床病人過去1 個月的心理彈性水平?，F廣泛應用于癌癥和慢性病病人心理彈性水平的測量，也是研究腸造口病人心理彈性水平運用最廣泛的測評工具。該量表包括堅韌、自強、樂觀3 個維度，共25 個條目，采用Likert 5 級評分分法，0 分、1 分、2 分、3 分、4分分別表示完全不正確、很少正確、有時正確、多數正確、完全正確?？偡?～100 分，得分越高，說明心理彈性越高。Cronbach's α 系數為0.91，內容效度為0.90。熊歡等[3]用CD-RISC 研究永久性結腸造口病人心理彈性、認知情緒調節(jié)與傷殘接受度的關系，得出腸造口病人的心理彈性與傷殘接受度呈正相關。

2.2 Connor-Davidson 心理彈性量表簡化版10 由Connor 等[9]編制，包括25 個條目，用于測量在應激反應中個體的心理彈性水平。在此基礎上，Campbell 等從中提取10 個條目，構成了CD-RISC 的簡化版，其Cronbach's α 系數為0.85，有良好的結構效度[11]。該量表采用0～4 級評分，分別表示“從不、很少、有時、經常、總是”?？偡钟筛鳁l目得分相加，得分越高，表明心理彈性越好。中文版由Wang 等[11]翻譯并進行修訂，其 中Cronbach's α 為0.91，間 隔2 周 的 重 測 信 度 為0.90，適合在我國成年人中應用。董曉玲[12]用簡化版研究了永久性結腸造口病人生活質量與積極心理品質的關系，認為心理彈性越高病人的生活質量越高。

2.3 成年人心理彈性量表（Resilience Scale for Adults，RSA） 由Friborg 等[13]編寫修訂，楊立狀等[14]翻譯，共33 個條目，包括自我的知覺、將來的計劃、社交能力、組織風格、家庭凝聚力和社會資源6 個維度。采用Likert 5 級計分法，得分越高，表明心理彈性越好?？偭勘淼腃ronbach's α 系數為0.87，各個維度的Cronbach's α 系數在0.70 左右。該量表現已被廣泛應用于大學生、護士、癌癥病人。

2.4 心 理 彈 性 量 表（Resilience Scale，RS） 由Wagnild 等[15]編寫修訂，Lei 等[16]翻譯，主要用于測量老年人的心理彈性水平，該量表包括個人能力、對自我和生活的接納2 個維度，共25 個條目，采用Likert 7 級計分法，從不同意到同意依次計1～7 分，總分25～175分，得 分 越 高，心 理 彈 性 越 好，Cronbach's α 系 數為0.91。

3 腸造口病人心理彈性水平的影響因素

3.1 人口學因素 有研究顯示，腸造口病人的心理彈性水平與年齡呈負相關，即隨著年齡的增加，病人的心理彈性水平逐漸下降[17]。但Cohen 等[18]研究表明，年齡越大的結直腸癌病人，心理彈性水平越高。有研究表明，文化程度越高的病人其心理彈性水平越高，可能是因為學歷越高，對造口相關知識的接受能力就越強，能更好地接受醫(yī)生、護士對于造口自我管理的建議，并主動尋求疾病相關知識，從而應對良好[19]。同時研究顯示，工作狀態(tài)影響腸造口病人心理彈性水平，在職的腸造口病人其心理彈性水平高于待業(yè)人員[6]，可能是在職病人在工作中可以參加更多的社交活動，且對造口的自我管理能力較強。同時發(fā)現家庭居住地也是造口病人心理彈性水平的影響因素之一，生活在不同地區(qū)的癌癥病人，對疾病的了解和認知不同，疾病所致的經濟壓力和醫(yī)療保障水平不同，導致城鎮(zhèn)和農村造口病人的心理彈性水平有差異。性別、婚姻狀況[20]及宗教信仰對病人心理彈性的影響尚存在爭論，需進一步研究。

3.2 疾病相關因素 疾病相關因素包括：造口術后時間、造口接受程度、造口自我護理狀況等。造口術后時間影響病人心理彈性水平，造口術后需要一定的時間來緩沖和適應疾病及造口所帶來的影響，而心理彈性正是個體對外界逆境的適應過程和自我心理調節(jié)潛能的激發(fā)。李妍[6]對163 例直腸癌造口病人研究發(fā)現，造口術后6 個月的病人其心理彈性水平較高。傷殘接受度是個體對自己傷殘狀態(tài)的接受程度，是病人心理社會調節(jié)的首要因素，直接影響病人對待疾病的心理社會行為，對個體的心理健康和生活質量有重要調節(jié)作用。熊歡等[3]研究結果表明，永久性結腸造口病人的心理彈性與造口傷殘接受度呈正相關，心理彈性水平對傷殘接受度有正向預測作用，其中積極認知情緒調節(jié)方式起中介效應?？赡苁且驗樾睦韽椥运礁叩牟∪嗽诿鎸щy時能夠看到事情的積極方面，主動應對能力強，不會輕易放棄，并能從挫折中較快恢復，從而能夠更好地接受造口。造口自我護理能力水平越高的病人對護理造口的信心越強，從而心理彈性水平越高[21]。

3.3 應對方式 有研究顯示，永久性結腸造口病人心理彈性水平與面對、回避應對方式呈正相關，即面對、回避應對得分越高，其心理彈性水平也越高，與屈服應對方式呈負相關，即選擇屈服應對方式，其心理彈性水平越低[22]。回避應對、屈服應對是心理彈性的重要預測因子。王慧榮[23]研究顯示，對應對方式進行干預，可以提高腸癌病人照顧者的心理彈性。

3.4 自我效能 自我效能指通過自我能力來實現期望反應，是人類對自我行為能力的認知、評價、肯定、否定的過程[24]。腸造口病人自理能力主要是能夠完成造口護理及造口袋更換的相關內容的熟練情況。研究顯示，在造口病人自我護理過程中造口的照護效能越高，適應性越好，其心理彈性水平越高[22]。自我效能不僅對病人心理彈性產生直接正反饋的作用，還影響其面對疾病時的處理方式，是提高病人應對壓力的信心和自理能力的主要方式。朱琳等[25]研究認為，個體的自我效能、主觀支持、面對應對及屈服應對是影響心理彈性的重要因素。

4 受心理彈性水平影響的因素

4.1 心理狀態(tài) 結直腸癌病人的心理狀態(tài)包括創(chuàng)傷后成長、焦慮、抑郁、病恥感等。Dong 等[26]對164 例術后1 個月的結直腸癌永久性腸造口病人進行研究，得出心理彈性在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起中介作用。還有研究顯示，結直腸癌病人的心理彈性與應激后成長呈正相關，與特質焦慮呈負相關[27]。Jye 等[28]研究中國肺癌、胃癌和結腸癌病人生活質量、情緒困擾及心理彈性作用得出，中國癌癥病人的心理彈性與生活質量呈正相關，心理彈性水平越高，病人越能適應造口生活狀態(tài)。郭起賢等[20]對78 例直腸癌病人的研究表明，心理彈性與焦慮呈負相關，焦慮會嚴重影響病人的生活質量。病恥感是指病人因疾病而產生的一種內心恥辱感，可表現為被標簽化、被歧視和貶低、被疏遠和回避、不被理解和接納等。嚴華等[19]研究表明，直腸癌永久性造口病人心理彈性各維度與病恥感呈負相關，即病人心理彈性水平越高，其病恥感水平越低，直腸癌永久性造口病人心理彈性中堅韌與病恥感中社會排斥、內在羞恥感、社會隔離呈負相關；自強與病恥感中社會排斥、經濟不安全感、內在羞恥感、社會隔離呈負相關；樂觀與病恥感中社會排斥、經濟不安全感、內在羞恥感、社會隔離呈負相關。

4.2 生活質量 生活質量是指不同文化和價值體系中的個體對他們的目標、期望、標準及所關心的事情有關的生存狀況的主觀體驗，包含個體的生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會關系、個人信仰與周圍環(huán)境的關系。王勝琴等[7]對262 例腸造口病人研究指出，在心理彈性中堅韌性、自強、樂觀3 個維度均影響腸造口病人的生活質量；心理彈性高的腸造口病人其生活質量較高，腸造口病人的堅韌和樂觀可促進其主動尋求社會支持，加強人際關系的建設，努力加深與親屬及朋友的關系，病人的自強使其努力克服疾病及造口帶來的不便與困難，積極學習造口袋的相關護理知識和技能，改善自身的身心狀況，最終提高其生活質量水平。董曉玲[12]研究發(fā)現，除軀體功能領域外，生活質量各功能領域及總體健康狀況與心理彈性呈正相關，心理彈性是生活質量的重要預測變量。Temprado 等[29]對125 例暫時性或永久性腸造口術后3 個月的病人研究顯示，心理彈性水平與一般生活質量和健康相關的生活質量均呈正相關，是健康相關生活質量的主要預測因子。

4.3 疾病適應 適應是指個體調整自己適合環(huán)境的能力，目的是維持個體身心的最佳狀態(tài)；是主動的、動態(tài)的自我調整過程，是一個全身性反應過程，包括生理、心理、社會文化和技術層次。Temprado 等[30]對125例腸造口病人進行調查，研究人格、心理彈性、疾病適應的關系，結果顯示心理彈性在人格與疾病適應的關系中起中介作用。心理彈性與外向型人格呈正相關，因為它抵消了疾病過程中困難時期的一些負面后果，是適應壓力環(huán)境、適應慢性病的關鍵因素。Scardillo等[31]對48 例永久性腸造口病人的研究表明，較高的彈性水平有助于對永久性造口術的調整，其中心理彈性中的意義和自強對疾病適應具有預測作用。

5 小結

心理彈性作為一種積極的心理反應，受人口學因素、疾病相關因素、應對方式、自我效能的影響，直接影響病人的心理狀態(tài)、生活質量、疾病適應等。目前，國內外關于結直腸癌腸造口病人心理彈性的研究相對較少，干預研究缺乏理論框架的指導，主要是個體化提供信息支持，如何有效提高病人的心理彈性水平仍不明確，需要醫(yī)護人員進一步探索，以促進腸造口病人心理彈性水平的提高，改善病人生活質量。