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    急性加重期慢性阻塞性肺疾病病人運動干預(yù)安全性研究進展

    2020-01-11 20:10:48金曉亮鈕美娥韓燕霞吳振云
    護理研究 2020年12期
    關(guān)鍵詞:耐力阻力安全性

    金曉亮,鈕美娥,韓燕霞,吳振云

    (蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院,江蘇215100)

    慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)按病程可分為穩(wěn)定期和急性加重期。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會將COPD 急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)定義為病人呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化,并需改變藥物治療方案,病人常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,膿性或黏液膿性痰,可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)[1]。COPD 病人每年發(fā)生1~4 次急性加重[2-3]。有研究顯示,急性加重對病人的骨骼肌功能、運動耐受性和情緒狀態(tài)均有影響[4-5]。2010 年英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)指南[6]指出,COPD 病人均應(yīng)接受包括運動干預(yù)在內(nèi)的肺康復(fù)治療,但對AECOPD 病人實施運動干預(yù)的介入時間、內(nèi)容、安全性等尚無定論。英國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn),在448 例因AECOPD 住院的病人中,僅有不到10%的病人在住院期間完成了運動干預(yù),其主要原因是缺乏對AECOPD 病人運動干預(yù)安全性的認識[7]?;谖墨I回顧,現(xiàn)對AECOPD 病人運動干預(yù)的安全性進行綜述。

    1 影響AECOPD 病人運動干預(yù)安全性的因素

    1.1 與病人相關(guān)的因素

    1.1.1 癥狀 AECOPD 具有病因異質(zhì)性和癥狀復(fù)雜性的雙重特性,臨床表現(xiàn)存在較大差異。COPD 病人常因病毒感染、細菌感染及環(huán)境因素等導(dǎo)致病情急性加重[1],病人四肢肌肉質(zhì)量、肌肉強度以及肌肉合成率大幅降低,引起呼吸困難加重和體力活動減少。這些癥狀進一步削弱了運動能力,形成惡性循環(huán)[8]。此外,AECOPD 病人往往伴隨一些非特異性癥狀,如睡眠障礙、疲勞及營養(yǎng)代謝失衡等[9]。睡眠障礙使病人的精神、體力不能得到及時、有效的恢復(fù),從而影響白天的運動干預(yù)。另有研究表明,AECOPD 病人營養(yǎng)失衡發(fā)生率超過70%[10],由于呼吸肌強度及耐力降低,運動干預(yù)過程中易出現(xiàn)呼吸肌疲勞,加重原有的氣道阻塞,導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留,進一步影響病人的運動能力[11]。因此,在AECOPD 病人運動干預(yù)前,應(yīng)加強對病人癥狀的評估與管理,落實氣道管理、睡眠監(jiān)測及營養(yǎng)干預(yù)等措施,保證病人運動干預(yù)的安全性。

    1.1.2 負性情緒 有研究顯示,COPD 病人比普通人群更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒[12]。王辰[13]研究發(fā)現(xiàn),在AECOPD 病人中,焦慮、抑郁的患病率分別為9%~58%、19%~50%。此外,一項涉及多個國家的質(zhì)性訪談表明,即使接受充分的健康教育和良好的社會支持,AECOPD 病人仍會因癥狀加重而產(chǎn)生焦慮、抑郁,導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,心肌耗氧量增加,心率加快、血壓升高,一方面影響病人對運動干預(yù)的依從性;另一方面也給運動干預(yù)帶來安全隱患[14]。Singh 等[15]對36例AECOPD 病人實施音樂療法,結(jié)果顯示,干預(yù)前后狀態(tài)焦慮評分、特質(zhì)焦慮評分、呼吸困難評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,提示音樂療法能有效改善AECOPD病人焦慮和呼吸困難,減少或延遲病人對疲勞的感知,增加運動樂趣,從而提高運動干預(yù)的依從性和耐受性。

    1.1.3 合并癥 一項Meta 分析結(jié)果顯示,與正常人群相比,COPD 病人更易發(fā)生心血管疾病,缺血性心臟病、心律失常、心力衰竭和動脈疾病等的發(fā)生風(fēng)險較正常人增加2~5 倍[16]。其發(fā)生機制與全身炎癥、氧化應(yīng)激、生理壓力、血管壁損傷以及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多種因素有關(guān)[17]。隨著急性加重時氣流受限程度的加重,COPD 病人的心臟自主調(diào)節(jié)功能障礙越發(fā)凸顯,表現(xiàn)為靜息心率升高、壓力反射敏感性降低以及心率變異率降低,這可能對骨骼肌功能產(chǎn)生負面影響,從而影響運動能力[18]。AECOPD 病人在癥狀急性加重及合并癥的共同作用下,機體功能進一步減退,機體不能適應(yīng)運動干預(yù)帶來的變化[19]。因此,在運動干預(yù)過程中增加了不確定因素。此外,由于合并癥的存在,病人可能以高于冠狀動脈缺血閾值的負荷進行運動,從而增加病人發(fā)生心血管意外或不良反應(yīng)的風(fēng)險。

    1.2 與治療相關(guān)的因素

    1.2.1 藥物治療 AECOPD 的特征是呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化,需要通過調(diào)整用藥方案來控制病情[1],如增加糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑的應(yīng)用,但同時也增加了心律失常的發(fā)生風(fēng)險[20-21]。由于AECOPD 多為老年病人,高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病較多,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可能引起病人血糖、血壓異常及代謝紊亂[22]。茶堿類藥物的常見不良反應(yīng)包括胃部不適、頭痛、煩躁及過敏等,藥物應(yīng)用一定程度上干擾了運動干預(yù)的順利進行,增加了干預(yù)過程中引發(fā)意外或者生命體征異常的風(fēng)險。因此,用藥管理應(yīng)貫穿于病人運動干預(yù)的全過程,有條件者可以監(jiān)測藥物濃度。

    1.2.2 無創(chuàng)機械通氣 病人運動過程中易發(fā)生呼氣流速受限、呼吸頻率增加,引起肺高度充氣,呼吸做功增加,血流可能從四肢轉(zhuǎn)向呼吸肌,引起四肢肌肉提前疲勞,導(dǎo)致運動中斷[23-24]。Allan 等[25]研究證實,無創(chuàng)機械通氣能夠幫助病人在運動時克服氣道阻力,通過提供外源性呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)來抵消內(nèi)源性呼氣末正壓通氣(PEEPi),部分或全部替代呼吸肌做功,以緩解呼吸肌疲勞、減輕呼吸困難。Costes 等[26]在病人進行自行車訓(xùn)練時配合使用無創(chuàng)機械通氣,能夠增加股四頭肌毛細血管、線粒體及氧化酶數(shù)量,加快乳酸代謝,增強肌肉效應(yīng),從而提高運動能力。然而,病人呼吸頻率會隨著運動時間的推移而加快,易出現(xiàn)人機不同步[25]而導(dǎo)致呼吸做功增加等情況。同時可能存在管道脫落、面罩漏氣、壓迫不適及皮膚損傷等風(fēng)險,影響病人運動干預(yù)的順利進行。因此,無創(chuàng)機械通氣的病人進行運動干預(yù)時,應(yīng)始終關(guān)注其運動干預(yù)的安全性。

    2 AECOPD 病人運動干預(yù)方式的安全性比較

    2.1 耐力運動干預(yù) 耐力運動以提高心肺功能為目的,是肺康復(fù)的傳統(tǒng)運動干預(yù)方式,包括步行、跑步、腳踏車訓(xùn)練、手搖自行車訓(xùn)練等。耐力運動可使COPD病人骨骼肌中毛細血管數(shù)量增加,線粒體體積和數(shù)目增加,耐疲勞的Ⅰ類纖維比例增加,肌纖維增粗,從而改善骨骼肌的有氧代謝水平,增強骨骼肌收縮力,提高運動能力[27]。Knaut 等[28]讓AECOPD 病人進行15 min的跑步機運動,干預(yù)過程中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓及氧飽和度,并且5 min 評估1 次呼吸困難程度,進而評估耐力運動干預(yù)對AECOPD 病人的影響。結(jié)果顯示,完成運動干預(yù)的11 例AECOPD 病人的收縮壓、呼吸頻率以及呼吸困難指數(shù)增加,氧飽和度降低,未出現(xiàn)心律不齊、胸痛及腿部疲勞等情況。研究結(jié)果表明,對AECOPD 病人實施耐力運動干預(yù)是安全可行的。

    2.2 阻力運動干預(yù) 肌肉萎縮和無力是AECOPD 病人的常見癥狀,耐力運動干預(yù)對其的影響是有限的,所以有必要進行阻力運動干預(yù)[29]。AECOPD 病人普遍存在通氣受限及代謝平衡障礙等問題[1],阻力運動對病人的通氣及代謝需求較低,大多數(shù)學(xué)者主張對AECOPD 病人采取阻力運動干預(yù)方式[30-32]。阻力運動方式包括舉重、啞鈴、臥推、仰臥起坐等單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)運動,主要進行肌肉的拉伸和屈曲。Spruit 等[4]對AECOPD 病人各肌群肌力變化的觀察表明,AECOPD 病人住院5 d 后,股四頭肌峰值扭矩較預(yù)測值下降5%,這使得學(xué)者聚焦對AECOPD 病人實施股四頭肌鍛煉[30-32]。Troosters 等[30]將40 例AECOPD病人隨機分為兩組,對照組接受常規(guī)治療,干預(yù)組從住院第2 天開始,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行股四頭肌阻力運動,通過監(jiān)測C 反應(yīng)蛋白和記錄運動期間的不良事件來探究AECOPD 病人進行阻力運動的安全性。結(jié)果顯示,干預(yù)組能較好地耐受訓(xùn)練,Borg 評分為3~6分,無不良事件發(fā)生且沒有加重炎癥。由于大部分阻力運動可以在床上進行,且身體不需要進行較多的位移,相比步行、跑步等耐力運動方式,發(fā)生跌倒、暈厥的可能性較小,因此更適合臥床、行走不便的病人。

    2.3 耐力運動結(jié)合阻力運動干預(yù) 雖然大多數(shù)關(guān)于COPD 病人運動干預(yù)的指南均推薦耐力運動和阻力運動相結(jié)合的方式[33-34],但臨床僅有少部分學(xué)者對AECOPD 病人采取這種聯(lián)合運動干預(yù)。究其原因可能是醫(yī)護人員擔(dān)心較復(fù)雜的干預(yù)方式會增加病人的實施難度及強度,繼而引發(fā)安全性問題。Tang 等[35]將32例AECOPD 病人隨機分為3 組(低強度運動組、中高強度運動組、對照組),實施耐力運動結(jié)合阻力運動干預(yù),干預(yù)周期為入院第2 天至出院,通過記錄不良事件的數(shù)量及分類來評價AECOPD 病人運動干預(yù)的安全性。結(jié)果顯示,3 組間不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外,國內(nèi)學(xué)者He 等[36]對AECOPD 病人同樣實施耐力運動結(jié)合阻力運動干預(yù),干預(yù)周期為入院第2 天至出院,結(jié)果顯示,干預(yù)組在6 min 步行距離、靜息時氧飽和度以及運動時Borg 呼吸困難評分3 個方面均有顯著改善,未發(fā)生嚴重不良事件且沒有增加病人的住院時間。Greening 等[37]采用隨機對照試驗研究,將389 例AECOPD 病人分為兩組,早期康復(fù)組接受為期6 周的耐力運動、阻力運動以及神經(jīng)肌肉電刺激相結(jié)合的干預(yù),常規(guī)護理組接受物理治療小組的常規(guī)護理,包括氣道廓清技術(shù)、活動的評估及監(jiān)督等,隨訪12 個月。結(jié)果顯示,兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,隨訪期間兩組再入院率、總住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但是早期康復(fù)組隨訪12個月時死亡率增加,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。筆者分析認為,通過Kaplan-Meier生存分析看出兩組間生存時間的差異從6 個月后才開始顯現(xiàn),將12 個月時兩組間死亡率的差異直接歸因于最初的運動干預(yù)顯得較為牽強。同時,兩組間住院天數(shù)及再入院率差異不明顯,從側(cè)面反映了耐力運動結(jié)合阻力運動干預(yù)是可行的。綜上所述,在專人監(jiān)督、持續(xù)監(jiān)測基礎(chǔ)上對AECOPD 病人實施阻力運動結(jié)合耐力運動的干預(yù)方式相對安全,即使病人出現(xiàn)不適,只要得到及時、有效的治療及處理,不會導(dǎo)致運動干預(yù)計劃的中斷。

    3 AECOPD 病人運動干預(yù)安全性評價內(nèi)容

    3.1 生命體征 澳大利亞一項前瞻性觀察研究顯示,運動干預(yù)會引起病人一些生理變化,如血流動力學(xué)、呼吸、顱內(nèi)參數(shù)水平的變化,并將干預(yù)前后血壓、心率變化>20%、血氧飽和度下降>10%定義為不良生理變化[38]。Knaut 等[28]通過評估運動干預(yù)前后的生命體征來探討AECOPD 病人運動干預(yù)的安全性,結(jié)果顯示,運動干預(yù)前后病人的收縮壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,但均未構(gòu)成不良生理變化。

    3.2 意外事件 部分研究通過記錄意外事件的發(fā)生情況評估運動干預(yù)安全性[28,39-40]。運動干預(yù)會引起心肌耗氧量增加、心率加快,而AECOPD 病人的心率變異性顯著降低,調(diào)節(jié)心率變化能力較差[16],如果機體代償不足則易引起心肌及腦部缺血缺氧,引發(fā)暈厥、跌倒、心源性猝死等意外事件。同時,AECOPD 病人運動干預(yù)時需要對其施加一定的訓(xùn)練強度,病人運動時易發(fā)生軟組織損傷、骨關(guān)節(jié)脫臼和骨折等意外事件。

    3.3 客觀體征與主觀癥狀 有研究將心律失常、胸痛、冷汗、心悸等客觀體征作為AECOPD 病人運動干預(yù)后的不良反應(yīng)[28,30,35]。病人運動時或運動結(jié)束后半小時內(nèi)出現(xiàn)此類體征時,需要進行詳細檢查及處理,恢復(fù)后再次評估以確定是否能夠繼續(xù)進行運動干預(yù)[38]。運動干預(yù)可能引發(fā)AECOPD 病人腿部疲勞、胸悶及肌肉、關(guān)節(jié)疼痛等主觀癥狀[28,35],用主觀癥狀來評價運動干預(yù)的安全性依賴于病人的主觀感受,雖然缺乏統(tǒng)一的評判標準,但是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)重視病人對不適的表達。

    3.4 炎性指標 有學(xué)者擔(dān)心運動干預(yù)可能會加重AECOPD 病人原有的炎癥,故將C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細胞計數(shù)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-8、IL-10及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性指標用來評價AECOPD 病人運動干預(yù)的安全性[30,40-41]。國內(nèi)一項研究表明,炎性指標水平與病人肺功能存在密切聯(lián)系,炎性指標水平越高,肺功能越差[42]。炎性指標能客觀地反映病人炎癥水平,因此在安全性評價中加入客觀的生理指標,能很好地說明運動干預(yù)對病人炎癥狀態(tài)的影響。

    4 小結(jié)

    本研究從病人及其治療方面分析了影響AECOPD病人運動干預(yù)安全性的因素,比較了耐力運動、阻力運動、耐力運動結(jié)合阻力運動3 種不同運動干預(yù)方式的安全性,同時對安全性的評價內(nèi)容進行梳理,以提高醫(yī)護人員對AECOPD 病人運動干預(yù)安全性的認識,干預(yù)前對相關(guān)風(fēng)險因素進行早期識別,運動干預(yù)過程中密切監(jiān)測各項指標,運動干預(yù)后及時評估病人全身狀態(tài),保證AECOPD 病人運動干預(yù)安全、有序地進行。

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