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    急性心肌梗死病人癥狀群研究進(jìn)展

    2020-01-11 20:10:48王娜娜
    護(hù)理研究 2020年12期
    關(guān)鍵詞:非典型胸部工具

    王娜娜,王 霞

    (徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇221004)

    近年來,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)發(fā)病率逐年升高。世界銀行報(bào)告預(yù)計(jì),2030 年我國AMI 病人將達(dá)到2 300 萬例。AMI 發(fā)病急,病死率高[1],早期再灌注治療是AMI 救治成功的關(guān)鍵,再灌注治療每延遲1 h,病人病死率增加10%[2]。病人不能及時(shí)識別AMI 的癥狀或未將其歸因于心臟疾病[3]會(huì)導(dǎo)致就診延遲[4],導(dǎo)致AMI 病人病死率攀升??梢?,及時(shí)識別癥狀并進(jìn)行準(zhǔn)確歸因是亟待解決的問題。AMI 的癥狀表現(xiàn)多樣,對其單一癥狀的固有認(rèn)知會(huì)影響病人對AMI 的識別,增加對其多種癥狀的認(rèn)識可以提高病人對AMI 的警覺性,從而盡早就醫(yī)。目前,癥狀群逐漸成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。2001 年,Dodd等[5]提出癥狀群的概念,即由3 個(gè)或3 個(gè)以上同時(shí)存在的癥狀組成,各個(gè)癥狀之間相互關(guān)聯(lián)。也有學(xué)者認(rèn)為,癥狀群內(nèi)癥狀的數(shù)量應(yīng)該擴(kuò)展為2 個(gè)及以上[6-7]。癥狀群較早應(yīng)用于心理學(xué)和精神學(xué)[8]領(lǐng)域,后被應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[9]。目前,國內(nèi)外應(yīng)用癥狀群最多的領(lǐng)域是癌癥[10-11],其次是肝硬化[12]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[13-14]、疼痛[15-16]、失眠[17]、艾滋病[18]等。AMI 病人往往同時(shí)有多種癥狀,癥狀群的提出為研究AMI 的多種癥狀提供了新的方向。本研究對AMI 病人的癥狀群、測評工具、確定方法和影響因素進(jìn)行綜述,以期為AMI 的健康宣教提供理論支持,幫助病人更好地識別AMI 的癥狀,提高公眾的健康意識。

    1 AMI 病人的癥狀群

    目前,關(guān)于AMI 癥狀群的研究主要集中在3 個(gè)方面:①探索AMI 癥狀群的內(nèi)部構(gòu)成及相互關(guān)系;②研究癥狀群與病人生活質(zhì)量及危險(xiǎn)因素等方面的相關(guān)性;③檢驗(yàn)AMI 癥狀群對病人預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)示作用。學(xué)者們以不同研究方法構(gòu)建了AMI 病人癥狀群,其中較多見的癥狀群有典型胸部癥狀群、多種癥狀群和非典型癥狀群。

    1.1 典型胸部癥狀群 AMI 病人的典型胸部癥狀為胸骨后、胸前、右胸或雙側(cè)胸部疼痛或不適[19]。心肌梗死發(fā)生時(shí),冠狀動(dòng)脈缺血缺氧,刺激心臟及胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動(dòng)傳至大腦的感覺中樞產(chǎn)生痛覺或不適。胸部癥狀群的特征是典型的胸部癥狀發(fā)生率較高,較多研究證實(shí)了該癥狀群的存在。Ryan 等[20]確立的典型胸部癥狀群包括胸部不適、虛弱和肩部、手臂或手部疼痛;Rosenfeld 等[21]研究的典型胸部癥狀群僅包括胸痛和胸部不適;McSweeney 等[22]研究結(jié)果顯示,該癥狀群中超過78%病人存在胸痛或胸部不適,91%病人伴有呼吸急促,并指出該群的病人更年輕;Kim等[23]對342 例ST 段抬高心肌梗死(STEMI)病人的癥狀群和治療延遲進(jìn)行研究,獲得的胸部癥狀群包括胸痛(89.9%)、惡心或嘔吐(28.4%)、呼吸困難(24.8%),該群病人平均年齡最高,既往有糖尿病、心絞痛或心肌梗死的比例更高,癥狀開始至球囊擴(kuò)張時(shí)間超過180 min 的病人比例最高(62.4%)。原因可能為前驅(qū)胸部癥狀間歇性發(fā)作容易讓病人低估疾病的嚴(yán)重性,從而導(dǎo)致就診決策延遲[24]。因此,有心血管疾病危險(xiǎn)因素的病人,應(yīng)重視突然出現(xiàn)的胸部癥狀,尤其是有心絞痛和心肌梗死病史的病人,更應(yīng)注意胸部癥狀的變化,警惕發(fā)生AMI,及時(shí)就醫(yī)。

    1.2 多種癥狀群 多種癥狀群的特征為病人的癥狀數(shù)量最多,各個(gè)癥狀的發(fā)生率均較高,包括胸部癥狀和其他癥狀。McSweeney 等[22]調(diào)查了1 270 例女性AMI病人的前驅(qū)癥狀和急性癥狀,獲得的多種癥狀群包括呼吸急促(91%),胸部疼痛/不適(78%)和12 種其他癥狀(40%~69%),并且指出在前驅(qū)期發(fā)生胸部疼痛/不適和呼吸急促癥狀,在急性期復(fù)發(fā)的概率很高。Rosenfeld 等[21]將胸部不適、疼痛和壓力、呼吸急促構(gòu)成的多種癥狀群命名為胸部癥狀和呼吸急促癥狀群。Hwang 等[25]對391 例AMI 病人進(jìn)行研究,多種癥狀群中代表癥狀為胸部疼痛/不適和冷汗,該群病人最年輕,急性癥狀最多,危險(xiǎn)因素也較多,如肥胖、吸煙、高血脂。因此,有危險(xiǎn)因素的年輕冠心病病人應(yīng)控制危險(xiǎn)因素,降低AMI 的發(fā)生率。Hwang 等[26]在另一項(xiàng)針對522 例AMI 病人的調(diào)查中,確立的多種癥狀群包括胸痛(95%)、左肩(90%)或右肩(50%)疼痛、冷汗(61%)和惡心/嘔吐(40%),年輕或女性病人更傾向于表現(xiàn)多種癥狀,可能會(huì)導(dǎo)致誤診。Devon 等[27]提取的重癥癥狀負(fù)擔(dān)組與多種癥狀群類似,包括經(jīng)典的AMI胸痛、呼吸短促、出汗、惡心和頭暈眼花,該群病人較年輕,出現(xiàn)多種癥狀,難以確定疾病的嚴(yán)重程度,導(dǎo)致決策延遲和治療延遲。由此可見,多種癥狀同時(shí)存在容易干擾病人的判斷,將心臟疾病歸因于其他問題,從而導(dǎo)致治療延遲。

    1.3 非典型癥狀群 非典型癥狀群的特征為癥狀種類多但沒有發(fā)生率高的代表性癥狀,胸部癥狀發(fā)生率較低或沒有胸部癥狀。Hwang 等[25]在391 例AMI 病人中確立的非典型癥狀群包括胃腸道癥狀、胸痛、呼吸急促、虛弱或疲勞,這些癥狀可能使人困惑,并可能導(dǎo)致將癥狀歸因于胃腸道原因。Hwang 等[26]在522例AMI 病人中探索的非典型癥狀群中一半病人有呼吸急促、虛弱或疲勞,該群病人年齡較大,女性和糖尿病病人較多,且12 個(gè)月內(nèi)主要心血管事件(MACE)發(fā)生率最高。還有一些研究根據(jù)群內(nèi)癥狀的特征進(jìn)行命名。Wikman 等[28]對294 例急性冠脈綜合征病人進(jìn)行橫斷面研究,得到由出汗和呼吸短促等癥狀組成的呼吸困難癥狀群。Rosenfeld 等[21]對疑有急性冠脈綜合征的病人進(jìn)行縱向研究,得到由呼吸急促、異常疲乏、頭暈眼花和其他低頻率癥狀組成的疲乏癥狀群。Riegel 等[29]對331 例急性冠脈綜合征病人的癥狀進(jìn)行聚類分析,確立了由呼吸急促、出汗、惡心、消化不良、恐懼和焦慮構(gòu)成的壓力癥狀群。有學(xué)者進(jìn)一步對非典型癥狀群和典型癥狀群的差異進(jìn)行分析。Kim 等[23]研究表明,非典型癥狀群病人的決策時(shí)間和發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間顯著短于典型癥狀群病人。但嚴(yán)家嫦等[30]研究證實(shí),非典型癥狀群病人更易發(fā)生就診延遲或被誤診,影響預(yù)后,1 年全因死亡率是典型癥狀群病人的3倍。Hwang 等[25]研究顯示,非典型癥狀群的1 年死亡風(fēng)險(xiǎn)是典型癥狀群的3.3 倍,并且非典型癥狀群中老年人和糖尿病病人的比例更高,臨床標(biāo)志物的異常程度也更高。Riegel 等[29]指出,癥狀表現(xiàn)非典型的急性冠脈綜合征病人的2 年死亡率也更高。因此,探索AMI 病人的非典型癥狀群,研究其內(nèi)部群體的特征以及與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系,提高病人和醫(yī)護(hù)人員對AMI 非典型癥狀群的認(rèn)識,有著至關(guān)重要的意義。

    2 AMI 癥狀群的測評工具

    合適的測評工具對癥狀群的提取、相關(guān)因素的分析以及干預(yù)方法的制定有重要意義。根據(jù)評估癥狀的數(shù)量可分為單一癥狀測評工具和多癥狀測評工具;根據(jù)測評工具側(cè)重點(diǎn)不同,可分為針對性測評工具和普適性測評工具。

    2.1 針對性測評工具

    2.1.1 麥克斯維尼心肌梗死急性和前驅(qū)癥狀調(diào)查問卷(McSweeney Acute and Prodromal Myocardial Infarction Symptom Survey,MAPMISS) 由Mc-Sweeney 等[31]學(xué)者針對女性AMI 病人設(shè)計(jì)的急性和前驅(qū)癥狀調(diào)查工具,為多癥狀測評工具,由3 部分構(gòu)成:①一般資料,評估病人社會(huì)人口學(xué)資料、合并癥、危險(xiǎn)因素;②急性癥狀部分,包括33 個(gè)癥狀(是=1,否=0),每個(gè)癥狀在強(qiáng)度上分為輕度、中度、重度,分別對應(yīng)1 分、2 分、3 分,急性癥狀評分是每種癥狀分?jǐn)?shù)的總和;③前驅(qū)癥狀部分(prodromal symptom,PS),為之前3個(gè)月內(nèi)的前驅(qū)癥狀,包括30 個(gè)癥狀條目(是=1,否=0),每個(gè)癥狀在強(qiáng)度上分為輕度、中度、重度,分別對應(yīng)1 分、2 分、3 分,在頻率上從每月~每天??偳膀?qū)癥狀分?jǐn)?shù)為每個(gè)癥狀的強(qiáng)度和頻率的乘積之和。MAPMISS 已被證明具有良好的信效度[31-33],其中前驅(qū)癥狀評分適用于沒有冠心病史且已進(jìn)行心血管評估的女性,可用于篩查是否有發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)[31],也曾被用來預(yù)測女性短期內(nèi)是否會(huì)發(fā)生心血管事件[34]。2014 年,該問卷由石紅玲[35]翻譯成中文版,經(jīng)過跨文化調(diào)試,保證翻譯后具有良好的信度和效度,并用于研究急性冠脈綜合征病人癥狀的性別差異。2017 年竇金鑫[36]將該量表用于研究急性冠脈綜合征病人的癥狀經(jīng)歷。

    2.1.2 西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire,SAQ) 由Spertus 等[37]設(shè)計(jì)的針對冠心病病人特異性功能狀態(tài)的多癥狀測評工具。SAQ 分為19 個(gè)條目,包括五大項(xiàng),即軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度、疾病認(rèn)識程度,評分越高,病人的機(jī)體功能狀態(tài)越好。SAQ 于1996 年被翻譯引入中國[38],2003 年劉淑紅[39]對其進(jìn)行評價(jià),結(jié)果顯示其信效度、反應(yīng)度均較好。目前該量表被廣泛應(yīng)用于冠心病病人癥狀的評估。

    2.1.3 疾病感知問卷(Illness Perception Questiormaire Revised,IPQ-R) Moss Morris 在Weinman 等編制的IPQ 基礎(chǔ)上修訂形成。宋莉等[40]在心肌梗死病人的研究中進(jìn)行了翻譯并修正,形成中文版IPQ-R,并檢驗(yàn)其信度和效度,結(jié)果顯示信效度均較好,其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.66~0.92。顏君等[41]再次修訂了IPQ-R。該問卷分為癥狀識別維度、病人對病情及自身的認(rèn)知和病因估計(jì)3 部分。顏君[42]應(yīng)用該量表測量AMI 病人出院前、出院后第6 周以及出院后第12 周的疾病感知,并進(jìn)行對比,檢驗(yàn)AMI 病人家庭康復(fù)干預(yù)的效果。

    2.1.4 心臟癥狀調(diào)查表(Cardiac Symptom Survey,CSS) Barnason 等設(shè)計(jì)的用于測評心血管疾病病人心臟癥狀的多癥狀測評工具,共10 個(gè)癥狀、40 個(gè)條目,由心臟癥狀評估和心臟癥狀反應(yīng)兩部分組成,內(nèi)容效度為0.90~1.00[43],重測信度為0.92~1.00[44]。該量表較多被用于測評冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人的癥狀經(jīng) 歷[43,45]。

    2.2 普適性測評工具

    2.2.1 埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale,ESAS) 由Bruera 等[46]設(shè)計(jì)的用于評估病人癥狀負(fù)擔(dān)的多癥狀測評工具,有學(xué)者將其應(yīng)用于心血管疾病的癥狀評估[47]。量表包括9 個(gè)條目,每個(gè)條目從“無癥狀”到“非常嚴(yán)重”依次計(jì)0~10 分。ESAS 于2015 年被翻譯成中文(C-ESAS),其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.66~0.72,重測信度系數(shù)為0.47~0.92,適合測量中國病人的多維癥狀[48]。Selina 等用該量表評價(jià)心臟病病人的癥狀負(fù)擔(dān)[49]。

    2.2.2 癥狀記憶評估量表-簡表(Memorial Symptom Assessment Scale Short Form,MSAS-SF) 由Chang等[50]對MASA 修訂而來,是評價(jià)癌癥病人癥狀的多癥狀測評工具,從癥狀的有無、困擾程度兩個(gè)方面評估28 個(gè)生理癥狀,從癥狀的有無、頻率兩個(gè)方面評估4 個(gè)心 理 癥 狀。MSAS-SF 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.76~0.87,重測信度為0.86~0.94[51]。Lokker 等[52]用該量表測量晚期心力衰竭病人。癥狀患病率和癥狀負(fù)荷的相關(guān)性針對性測評工具有利于發(fā)現(xiàn)疾病的特有癥狀特征,普適性測評工具普遍適用于同類疾病,有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能被忽視的癥狀。目前,沒有證據(jù)表明哪種量表更優(yōu),應(yīng)根據(jù)研究目的不同選擇合適的測評工具。

    3 AMI 癥狀群的確定方法

    癥狀群的確定方法取決于是否對癥狀群結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先設(shè)定,常用的方法有預(yù)設(shè)法和統(tǒng)計(jì)法[53]。

    3.1 預(yù)設(shè)法 預(yù)設(shè)法是研究者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或病人癥狀體驗(yàn),預(yù)先設(shè)定幾種常見癥狀組成一個(gè)癥狀集群,再采用癥狀評估工具或質(zhì)性訪談方法確立癥狀群。預(yù)設(shè)法的優(yōu)點(diǎn)是可以用來分析癥狀群縱向的變化,缺點(diǎn)是得到的癥狀群數(shù)量較少,容易漏掉某些可能對病人有重要意義的癥狀。劉忠淼等[54]通過德爾菲專家函詢法,構(gòu)建AMI 核心癥狀群,最終篩選出14 個(gè)有關(guān)AMI核心癥狀條目,各個(gè)條目按照重要程度從高到低依次為胸痛、疲乏、煩躁、心悸、呼吸困難、恐懼、左肩放射痛、焦慮、惡心、嘔吐、上腹痛、右肩放射痛、出冷汗、腰背痛。

    3.2 統(tǒng)計(jì)法 統(tǒng)計(jì)法是采用多癥狀測評工具了解病人的癥狀,再用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法提取癥狀群,常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有聚類分析法、因子分析法和主成分分析法等。統(tǒng)計(jì)法的優(yōu)點(diǎn)是提示群內(nèi)的癥狀之間可能有相似的病理、生理基礎(chǔ),缺點(diǎn)是不同的統(tǒng)計(jì)方法可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。

    3.2.1 聚類分析法 聚類分析是探索AMI 癥狀群較常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,優(yōu)點(diǎn)是可以用于小樣本研究,缺點(diǎn)為分析結(jié)果時(shí)易受主觀因素影響。為了識別AMI 的癥狀群,Hwang 等[25]在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上采用潛類聚類分析法確定了AMI 病人3 個(gè)癥狀群,即典型胸部癥狀群、多種癥狀群、非典型癥狀群。McSweeney 等[22]對AMI 女性病人的癥狀進(jìn)行聚類分析得出3 個(gè)癥狀群,即疲乏癥狀群、睡眠障礙癥狀群和其他多癥狀群。

    3.2.2 因子分析法 因子分析是將聯(lián)系密切的幾個(gè)癥狀歸在同一集群的統(tǒng)計(jì)方法,可分為驗(yàn)證性因子分析和探索性因子分析。相對于聚類分析,因子分析更適用于指導(dǎo)癥狀群的管理。Ryan 等[55]在訪談的基礎(chǔ)上采用因子分析法確定了AMI 病人4 個(gè)癥狀群,分別為傳統(tǒng)癥狀群、胃腸道癥狀群、非特異性癥狀群、傳統(tǒng)癥狀變異群。

    3.2.3 主成分分析法 主成分分析是探索性因子分析中經(jīng)典的提取方法,在癥狀群的研究中常被單獨(dú)使用。Martens 等[56]采用主成分分析法提取了AMI 病人的4 個(gè)心理癥狀群,即抑郁情緒、焦慮恐懼、積極情緒和疲憊情緒。

    4 AMI 癥狀群的影響因素

    4.1 前因變量 對AMI 癥狀群前因變量的研究主要涉及年齡、性別、種族等。Ryan 等[20]研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增長,AMI 病人手臂疼痛、出汗、胸痛和惡心嘔吐的發(fā)生率下降,但暈厥、精神錯(cuò)亂和呼吸困難的發(fā)生率升高。Lichtman 等[57]發(fā)現(xiàn),AMI 病人的癥狀群具有性別差異,女性除了出現(xiàn)胸部癥狀群,還伴有更多的非胸痛癥狀,如消化不良、惡心、胃痛等上腹部癥狀群。McSweeney 等[22]比較了不同種族的女性AMI 病人的癥狀,發(fā)現(xiàn)黑人女性的前驅(qū)癥狀發(fā)生更頻繁、更強(qiáng)烈,而白人女性癥狀較少。

    4.2 結(jié)局變量 與AMI 癥狀群的結(jié)局相關(guān)的研究多聚焦于就診延遲、死亡率、精神健康狀況等。Kim 等[23]探索了AMI 癥狀群和就診延遲的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)具有壓力和多癥狀的癥狀群的病人就診延遲時(shí)間會(huì)縮短。Hwang 等[25]的研究顯示,具有非典型癥狀群病人的年化死亡率風(fēng)險(xiǎn)較高。Martens 等[56]研究了AMI 病人心理癥狀群與精神病合并癥和健康狀況的關(guān)系,結(jié)果顯示,除了抑郁癥狀外,其他情感成分有助于了解AMI病人的情緒調(diào)節(jié)。這些癥狀群與AMI 病人的精神病合并癥和健康狀況不佳密切相關(guān)。

    5 總結(jié)與展望

    國外在研究AMI 癥狀群的構(gòu)建、癥狀的測評及對健康的影響等方面已有一定成果[23-57],我國研究人員可以借鑒國外的研究經(jīng)驗(yàn),引進(jìn)國外的研究工具,同時(shí)應(yīng)考慮文化差異,盡量減輕由此造成的研究結(jié)果的差異。國內(nèi)關(guān)于癥狀群的研究主要聚焦于癌癥和慢性病領(lǐng)域,但是存在研究數(shù)量少、研究類型比較局限等問題。關(guān)于心血管疾病癥狀群的研究還處于起步階段,目前主要集中在心力衰竭癥狀群的構(gòu)建、管理、相關(guān)因素及干預(yù)等方面,AMI 癥狀群的研究較少[54]。有研究顯示,一半AMI 病人不能及時(shí)識別早期癥狀,造成就診延遲,病死率高[58];經(jīng)歷癥狀與預(yù)期癥狀不相符也與更長的就診延遲時(shí)間相關(guān)[59]。因此,病人對AMI 癥狀的早期識別尤其重要。

    探索科學(xué)的AMI 癥狀群,設(shè)計(jì)合理的健康宣教方案,改善公眾教育活動(dòng),提高公眾對AMI 癥狀的警覺性,增強(qiáng)高危人群自我評估和癥狀識別的能力,從而促使病人及時(shí)就醫(yī),縮短AMI 病人就醫(yī)延遲時(shí)間,將是未來研究的發(fā)展方向。

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