上臂輸液港在腫瘤病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

屈 敏，施如春，張愛霞，喬成平，吳小香，陳香君

［1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）,江蘇210000；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院］

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable veous access ports,TIVAP）是一種可長期植入皮下的密閉靜脈輸液裝置[1]，由導(dǎo)管和注射座兩部分組成，為腫瘤病人反復(fù)輸液、化療、營養(yǎng)支持、采血等提供了安全、有效的靜脈通路[2]。上臂輸液港是以上臂的貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈為入路，將注射座埋植于上臂內(nèi)側(cè)皮下的一種新的輸液港植入方式。2016 年，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）首次提出：上臂輸液港可作為腫瘤病人化療靜脈通路選擇[3]。國外學(xué)者研究表明，上臂輸液港在植入過程中使用超聲引導(dǎo)，降低了動脈穿刺的風(fēng)險，也不會發(fā)生氣胸、血胸,能顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥，且不存在導(dǎo)管夾閉綜合征的風(fēng)險[4]。近年來，國內(nèi)研究也表明，上臂輸液港用于腫瘤病人安全性、舒適度均高于胸壁輸液港[5-8]。因其暫未統(tǒng)一術(shù)式或操作指南[9]，現(xiàn)就上臂輸液港的植入過程、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床上臂輸液港的應(yīng)用提供借鑒與參考。

1 上臂輸液港的植入

1.1 植入方法 研究顯示，上臂輸液港是由取得經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）資質(zhì)且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的?？谱o(hù)士和醫(yī)生在獨立的置管室或手術(shù)室進(jìn)行操作[5,10]。不同研究者植入方法存在以下差異：第一，是否建立皮下隧道。若不建立皮下隧道，則以穿刺點為中心做一3 cm 橫切口[11-12]；若建立隧道，術(shù)者在穿刺點下方3～4 cm 處做一長約2 cm 的橫切口[9,13]。有研究認(rèn)為，皮下隧道越短，進(jìn)行輸液、輸血時障礙越小[11]；也有研究認(rèn)為原位植入輸液港無須皮下隧道，且病人自覺疼痛程度輕[9]。第二，縫合切口方法。臨床常用的方法包括切口愈合后拆除縫線、可吸收線縫合、組織膠固定切口[14]；也有研究使用液體切口敷料（主要為水性聚氨酯膠）[14]，可促進(jìn)切口愈合且不會結(jié)痂。第三，確定導(dǎo)管尖端位置。胸部X 線片是檢查導(dǎo)管走向和尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?qū)嶋H操作不便，臨床大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員采用腔內(nèi)心電圖定位導(dǎo)管尖端位置。有一對照研究比較生理鹽水導(dǎo)電法和導(dǎo)絲導(dǎo)電法，結(jié)果顯示兩種方法均能導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖，導(dǎo)絲導(dǎo)電更易獲得標(biāo)準(zhǔn)P 波，生理鹽水導(dǎo)電操作流程更便捷[15]。國外也有研究在放置導(dǎo)管后、醫(yī)生局部麻醉制作囊袋前，以胸部X 線檢查確定導(dǎo)管位置[12]。無論采用哪種定位方法，最終都以導(dǎo)管無反折、頭端位于上腔靜脈與右心房的連接處（CAJ）為最佳位置[16]。

1.2 植入過程及植入后維護(hù) 在蝶翼針穿刺方面：大多數(shù)研究關(guān)注如何緩解穿刺疼痛。一項自身對照研究采用改良Valsalva 動作干預(yù)，即深吸氣→屏氣5 s→蝶翼針穿刺→自然呼吸。結(jié)果顯示，穿刺時病人的疼痛程度及滿意度均優(yōu)于干預(yù)前[17]。另有一項研究用墊巾包裹冰墊，敷于注射座上方皮膚，1 min 后取下冰墊，然后穿刺，病人疼痛程度低于對照組[18]。在封管環(huán)節(jié)：國家衛(wèi)計委頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》指出，上臂輸液港封管液可用生理鹽水或100 U/mL 的肝素稀釋液正壓封管[19]，但未明確指出各階段分別使用什么封管液。有對照研究認(rèn)為，在化療期間，輸液間隔24 h 內(nèi)，用生理鹽水20 mL 脈沖沖管+生理鹽水5 mL正壓封管最佳；在化療間歇期，用生理鹽水20 mL 脈沖沖管+100 U/mL 稀釋肝素液5 mL 正壓封管效果最佳[20]；也有研究建議每次推注1 mL，推10 次，間隔短暫脈沖沖管，可有效沖凈導(dǎo)管[21]。在針刺傷預(yù)防方面：臨床拔除無損傷針時發(fā)生針刺傷情況較多，分析原因可能是由于將針拔出注射座時阻力較大，慣性反彈導(dǎo)致。有研究改用紗布擴(kuò)大按壓范圍，可明顯減少針刺傷的發(fā)生[22]；也有研究指出，若使用安全型無損傷針，可減少職業(yè)暴露發(fā)生率[7,21]。

1.3 植入后首次使用時間 國外有研究發(fā)現(xiàn)，輸液港植入與首次用藥間隔時間是發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。為了減少并發(fā)癥，該研究建議輸液港植入后應(yīng)至少間隔8 d 才可使用[23]。也有研究認(rèn)為，上臂輸液港植入72 h 后，經(jīng)胸部X 線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正常即可使用[24]。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，植入輸液港當(dāng)天即可輸液、輸血，術(shù)后第1 天～第3 天可開始化療[25]。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后當(dāng)天或第3 天即可使用[26]。有專家推薦，導(dǎo)管植入與首次使用間隔時間大于7 d，可降低并發(fā)癥發(fā)生率和導(dǎo)管移除率[27]。目前，臨床關(guān)于植入輸液港后多久能使用的說法不一，有待于進(jìn)一步循證研究支持。

2 上臂輸液港植入并發(fā)癥及其護(hù)理

2.1 輸液港相關(guān)感染 根據(jù)美國感染疾病協(xié)會（Infectious Diseases Society of America,IDSA）標(biāo)準(zhǔn)[28-29]，輸液港相關(guān)感染分為局部感染和全身感染。局部感染包括囊袋、隧道和穿刺部位感染，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，甚至局部積膿；全身感染指導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSIs），定義為全身感染癥狀存在，且沒有其他明顯的感染源。國外一項回顧性研究顯示，在433 例植入上臂輸液港的病人中，輸液港相關(guān)感染的日發(fā)生率為0.017%，其中囊袋感染日發(fā)生率為0.006%，導(dǎo)管相關(guān)感染為0.011%[30]。法國一項隊列研究結(jié)果顯示，年齡＞55 歲、疾病嚴(yán)重、使用腸外營養(yǎng)、置管時間長等會增加輸液港相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險[31]。國內(nèi)有學(xué)者采用病例對照研究顯示，糖尿病史、植入輸液港時間≥90 d，手術(shù)時間≥40 min 為發(fā)生輸液港相關(guān)感染的獨立危險因素[32]。感染是使用輸液港最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，上臂輸液港的護(hù)理至關(guān)重要[33]。臨床指南強(qiáng)烈支持并推薦在植入和使用輸液港期間采取集束化策略[34]：植入時，采用手術(shù)環(huán)境，嚴(yán)格手衛(wèi)生，戴無菌手套，2%氯己定皮膚消毒，最大限度屏障預(yù)防，超聲引導(dǎo)靜脈穿刺，用膠水封閉皮膚，無損傷針的正確置入與敷料固定，無損傷針的無菌管理及更換等。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓 有研究提出，血栓史、血液系統(tǒng)疾病、長期臥床、化療類型和次數(shù)、肺栓塞史、導(dǎo)管材質(zhì)、位置、感染、腫瘤類型及階段等導(dǎo)致血液高凝、血流緩慢或血管內(nèi)皮損傷的因素均會導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓（catheter related thrombosis,CRT）形成[29,35]。國外研究顯示，植入上臂輸液港的病人導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為6.8%[36]。另一項763 例植入上臂輸液港的研究中，導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為8.5%，并認(rèn)為血栓發(fā)生率高的原因為輸液港置在外周，其所經(jīng)過的血管直徑較細(xì)并經(jīng)過較長的距離[37]。Marcy 等[38]認(rèn)為，導(dǎo)管的長度與血栓并無相關(guān)性，如果靜脈和導(dǎo)管直徑比例合適不會增加血栓形成。有研究在植入上臂輸液港的腫瘤病人的大樣本分析中得出結(jié)論，導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為2.3%[30]。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，上臂輸液港血栓發(fā)生率比胸壁輸液港低[39]。還有研究發(fā)現(xiàn)，如果上臂輸液港植入在左側(cè)，血栓發(fā)生率更低，原因是大部分病人的慣用手為右手，因此對左側(cè)手臂血管的機(jī)械性刺激較小[36]。若確診為導(dǎo)管相關(guān)性血栓，主要治療原則為溶栓和抗凝。但是臨床導(dǎo)管相關(guān)性血栓大多數(shù)沒有癥狀，也沒有明顯體征，這也是血栓被低估的原因。目前，相關(guān)指南并未推薦預(yù)防性使用抗凝藥物以防止靜脈血栓形成，對其防治還沒有形成國際推薦的最佳管理模式[30,40]。有研究建議，以非藥物對策預(yù)防血栓，如及早活動植入輸液港側(cè)的上肢，利用握力球鍛煉，補(bǔ)充足夠的水分等[28]。

2.3 導(dǎo)管堵塞 是長期留置輸液港常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為輸液速度減慢或回抽血液困難，分為血栓性和非血栓性導(dǎo)管堵塞[41]。有研究顯示，非血栓性導(dǎo)管堵塞大多數(shù)由機(jī)械性因素引起，如導(dǎo)管或輸液港裝置的物理變形或打折，以及藥物沉積[42]。意大利學(xué)者進(jìn)行了一項多中心前瞻性研究，病人輸液港導(dǎo)管堵塞的日發(fā)生率為0.027%[33]。國內(nèi)有學(xué)者研究植入輸液港的721 例腫瘤化療病人，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為22.47%[43]。有文獻(xiàn)報道，晚期腫瘤、脂肪堆積、導(dǎo)管打折、拔針或封管手法造成血液反流、藥物沉積等均為導(dǎo)管堵塞的危險因素[44]。有文獻(xiàn)指出，正確沖洗和封管可以降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率[40]，采用推停法脈沖式?jīng)_管技術(shù)，在管腔內(nèi)形成湍流，可以防止纖維蛋白集聚或藥物沉淀在管腔內(nèi)；采用正壓封管技術(shù)，可以防止血液回流入導(dǎo)管[45]。有研究認(rèn)為，輸液港治療間歇期每4 周沖洗1 次，可降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率[46]。也有研究指出，減少沖洗次數(shù)安全可行[47]。有研究對輸液港的維護(hù)間隔超過了30 d[48]。一項1 076 例病人的研究中，22 例輸液港沖管時間為61～80 d，81 例沖管時間超過81 d，均未發(fā)生導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥[34]。因此，未來有必要開展進(jìn)一步的研究，以確定輸液港在治療間歇期最合適的沖洗時間。

2.4 藥物外滲 據(jù)報道，無損傷針未完全刺入注射座或針頭松脫、導(dǎo)管鎖松脫、穿刺隔損壞、血栓或纖維蛋白鞘形成、上腔靜脈穿孔、導(dǎo)管破裂等均有可能造成藥物外滲[49-50]。有研究對2 996 例植入輸液港的乳腺癌病人進(jìn)行回顧性分析，13 例發(fā)生了藥物外滲[51]。一項對140 例植入輸液港的惡性腫瘤和血液病病人進(jìn)行前瞻性研究顯示，藥物外滲發(fā)生率為1.4%[52]。國內(nèi)研究報道藥物外滲發(fā)生率為3%～6%[53]。也有研究指出，術(shù)中不用血管鉗或銳器鉗夾、觸碰導(dǎo)管，藥物外滲的發(fā)生率下降[54]。若為化療藥物外滲，應(yīng)立即停止輸液并回抽殘余藥液，局部疼痛可用地塞米松10 mg 加利多卡因10 mL、生理鹽水10 mL 封閉治療[55]，并根據(jù)化療藥性質(zhì)給予局部冷敷或熱敷，上肢抬高，配合理療等方法，減輕局部癥狀，如局部組織壞死，需要多學(xué)科（外科、整形科醫(yī)生等）協(xié)作處理。

2.5 導(dǎo)管異位 據(jù)報道，輸液港留置期間導(dǎo)管異位發(fā)生率為0.2%～1.7%[56]，包括導(dǎo)管斷裂后的末端移位及導(dǎo)管末端異位到上腔靜脈以外的其他血管，常見頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈。有研究表明，導(dǎo)管置入深度不夠、上肢及肩部活動幅度過大、反復(fù)咳嗽、劇烈嘔吐、深蹲等增加上腔靜脈壓力的因素、充血性心力衰竭等均可引起導(dǎo)管異位[57-58]。大多數(shù)導(dǎo)管異位病人無明顯癥狀，部分會出現(xiàn)推注障礙、回抽無回血等現(xiàn)象，當(dāng)導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈時，沖洗導(dǎo)管時病人有可能聽到奇怪的聲音；若導(dǎo)管異位至狹窄的靜脈中，可能導(dǎo)致靜脈血栓的形成，即使沒有癥狀，也建議將導(dǎo)管取出[30]；如果在用藥時出現(xiàn)胸痛、背痛或?qū)Ч芄δ苷系K，應(yīng)立即拍攝胸部X 線片或注射造影劑透視確定導(dǎo)管尖端位置，預(yù)防導(dǎo)管異位引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.6 注射座翻轉(zhuǎn) 關(guān)于輸液港注射座發(fā)生翻轉(zhuǎn)的文獻(xiàn)較少。據(jù)報道，輸液港注射座翻轉(zhuǎn)的日發(fā)生率為0.003%～0.004%[59]。主要原因包括囊袋過大、注射座固定不佳。有研究認(rèn)為囊袋過小，皮膚持續(xù)緊張有開裂的風(fēng)險；囊袋過大，注射座可能發(fā)生翻轉(zhuǎn)。因此，需要縫線固定[60]。國內(nèi)有研究指出，發(fā)生注射座翻轉(zhuǎn)，可向囊袋中注入生理鹽水使注射座漂浮起來后調(diào)整，大多數(shù)無須切開，避免二次手術(shù)[40]。也有研究指出，輸液港注射座不需要常規(guī)縫合，縫合延長了植入過程，且需要更大的囊袋，增加了組織創(chuàng)傷[61]。因此，未來應(yīng)就是否需要常規(guī)縫線固定注射座及其結(jié)局進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

3 與其他靜脈通路的比較研究

3.1 與PICC 比較 國外有學(xué)者比較了輸液港和PICC 的費(fèi)用成本，輸液港插管、拔管費(fèi)用高于PICC,維護(hù)費(fèi)用低于PICC，并發(fā)癥處理所需費(fèi)用低于PICC，該研究將所有成本平均到每天，得出輸液港和PICC的費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（輸液港需9.68～25.52美元，PICC 需10.13～31.77 美元）[62]。因此，建議經(jīng)濟(jì)條件有限、留置時間短的病人選擇PICC，注重生活質(zhì)量的病人可選擇輸液港。吳慧蓮等[63]研究發(fā)現(xiàn)，植入上臂輸液港的腫瘤化療病人舒適度明顯高于PICC組，感染、導(dǎo)管堵塞、皮疹等并發(fā)癥低于PICC 組，研究中2 例PICC 病人出現(xiàn)中重度皮疹，植入上臂輸液港的腫瘤病人無導(dǎo)管外露，也不影響美觀，極大地提高了病人的生活質(zhì)量。郭敏等[64]比較了上臂輸液港和PICC的留置、維護(hù)時間、病人生活質(zhì)量及滿意度，得出上臂輸液港均優(yōu)于PICC（P＜0.05），并且認(rèn)為上臂輸液港無體外導(dǎo)管，維護(hù)操作更簡單，且維護(hù)間隔長，減輕了護(hù)士的工作強(qiáng)度，提高了工作效率。

3.2 與胸壁輸液港比較 Goltz 等[65]對上臂輸液港和胸壁輸液港進(jìn)行比較，在插入無損傷針時的不愉快感和不適感方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。植入胸壁輸液港的病人常擔(dān)心睡眠中輸液港移位，且在開車、佩戴胸罩時的負(fù)性知覺明顯高于植入上臂輸液港的病人（P＜0.05）。有研究比較應(yīng)用上臂輸液港和經(jīng)鎖骨下植入輸液港效果發(fā)現(xiàn)，上臂組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨下組，且無氣胸、夾斷綜合征的風(fēng)險；超聲引導(dǎo)穿刺，降低動脈誤穿發(fā)生率，且頸胸部無瘢痕，上臂輸液港可使病人在安全和舒適度方面受益[66]。國內(nèi)對上臂輸液港和胸壁輸液港的常見并發(fā)癥進(jìn)行Meta 分析結(jié)果顯示，上臂輸液港組病人血栓發(fā)生率低于胸壁輸液港組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義，感染、堵管率、敗血癥、皮膚裂開等差異兩組均無統(tǒng)計學(xué)意義，由于上臂輸液港相關(guān)文獻(xiàn)較少，該研究只納入了9篇文獻(xiàn)，且部分文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，不可避免存在偏倚[39]。Nagel 等[67]和醫(yī)學(xué)心理學(xué)家2012 年共同設(shè)計了一份問卷，與常用簡式健康調(diào)查生活質(zhì)量問卷（SF-12）相互補(bǔ)充，評估輸液港病人滿意度、心理及生活質(zhì)量。Marcy 等[68]于2017 年設(shè)計植入式中心靜脈導(dǎo)管接受度和滿意度問卷（QASICC），包括5 個維度，共22 個條目，是目前唯一通過信效度檢測，且克朗巴赫系數(shù)大于0.7 的問卷。目前，國內(nèi)有研究將植入輸液港后的病人滿意度、不適感和生活質(zhì)量等列為評價指標(biāo)[63-64]，但大多數(shù)為自制滿意度或舒適度問卷,或使用自制的觀察記錄表，缺乏經(jīng)過驗證、廣泛可用的問卷，極大地限制了國內(nèi)對植入輸液港病人滿意度和生活質(zhì)量的相關(guān)研究。

4 小結(jié)

上臂輸液港植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，在病人沐浴、開車（系安全帶）、女性腫瘤病人內(nèi)衣穿著等方面，能滿足腫瘤病人，特別是乳腺癌病人的個性化需求，減輕了護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，提高了護(hù)理工作效率。因其在我國應(yīng)用才剛起步，目前缺乏輸液港的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指南，還需研究者借鑒國外經(jīng)驗不斷探索，期待更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的研究。