劉宏奇從瘀論治盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)驗(yàn)※

李小葉，李寶樂(lè)，劉宏奇

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原030024)

盆腔炎性疾病后遺癥是指女性盆腔生殖器及其周?chē)Y(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的慢性炎癥性病變，導(dǎo)致盆腔炎反復(fù)發(fā)作，伴有不孕、慢性盆腔痛和異位妊娠等，長(zhǎng)期影響女性的生殖健康和生活質(zhì)量[1]。研究顯示，約20%的急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛，盆腔炎性疾病后不孕的發(fā)生率為20%～30%，而異位妊娠發(fā)生率是正常育齡女性的8～10倍[2]。該病的主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，其發(fā)病機(jī)制可能與免疫因素、性激素水平、自由基及細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)，現(xiàn)有的治療方式以抗生素治療為主，若出現(xiàn)輸卵管積水者須手術(shù)治療[3]。由于盆腔炎性疾病后遺癥具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，致使多次、足量抗生素治療及外科手術(shù)治療操作性不強(qiáng)，故尋找更有效的治療方案尤為重要。

中醫(yī)古籍中無(wú)“盆腔炎性疾病后遺癥”病名，有關(guān)該病的記載，可見(jiàn)于“熱入血室”“帶下病”“經(jīng)病疼痛”“婦人腹痛”“癥瘕”“不孕”等病證。中醫(yī)藥通過(guò)整體調(diào)節(jié)、辨證施治，運(yùn)用中藥口服、中藥灌腸、針刺、埋線(xiàn)、穴位注射等方法治療，在臨床中取得良好的療效?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》將該病分為濕熱瘀結(jié)型、氣滯血瘀型、寒濕瘀滯型、氣虛血瘀型4個(gè)證型，均含有“血瘀”之邪[4]。

劉宏奇，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，山西省級(jí)名醫(yī)，山西省重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人，任山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科主任，從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。劉宏奇教授認(rèn)為濕熱瘀結(jié)是慢性盆腔炎形成的主要病因病機(jī)，提出從瘀論治的治療原則，常采用臍療與中藥湯劑口服的方法內(nèi)外兼治。筆者有幸跟隨劉宏奇教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)其臨證經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 追本溯源,理論探析

《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》云：“瘀血留滯作瘕，唯婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂(yōu)思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成瘕矣?！闭f(shuō)明女性所患疾病大多與血瘀有關(guān)。換言之，血瘀證普遍存在于各種婦產(chǎn)科疾病中，其中包括盆腔炎性疾病后遺癥。

劉宏奇教授認(rèn)為，盆腔炎性疾病后遺癥是由諸多內(nèi)外因引起沖、任、帶脈損傷所致，病位在胞宮、胞脈、胞絡(luò)，以血瘀為主要病機(jī)，其中瘀血形成往往與機(jī)體氣血不和、臟腑功能失調(diào)、復(fù)感外邪等因素有關(guān)。由于經(jīng)行、產(chǎn)后感受寒邪等病因而致寒凝血瘀；若產(chǎn)后有殘留之物稽留不下，致胞脈氣血運(yùn)行不暢，凝滯成瘀；若情志不暢，致肝氣郁結(jié)，氣滯成瘀；若久病氣虛，氣不行血，運(yùn)血無(wú)力，血行瘀滯，瘀血內(nèi)停；若外感熱邪，阻滯胞脈沖任，致氣血失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)受累，日久化瘀。可見(jiàn)，盆腔炎性疾病后遺癥總不離“瘀”，《血證論》云：“一切不治之癥，總由不善祛瘀之故?！币虼?，治療盆腔炎性疾病后遺癥當(dāng)從瘀論治。

2 內(nèi)外結(jié)合,藥到病所

2.1 臍療 臍療是指將藥物做成適當(dāng)?shù)膭┬?如糊、散、丸、膏等)敷于臍部，或于臍部給予某些物理刺激(如艾灸、針刺、熱熨、拔罐等)以治療疾病的方法[5]。臍，亦稱(chēng)肚臍，即神闕穴。神闕穴既與奇經(jīng)八脈及十二經(jīng)脈相連，又通過(guò)十二經(jīng)脈與五臟六腑相通，其與胞宮密切相連，是臍療治療婦科疾病取得療效的關(guān)鍵。根據(jù)文獻(xiàn)記載，臍療源于先秦，成熟于明清時(shí)期，發(fā)展至今，臍療的理論基礎(chǔ)逐漸完善[5]。劉宏奇教授選用吳茱萸、白芍、乳香、沒(méi)藥、延胡索、五靈脂等藥物，經(jīng)超微粉碎后制成散，有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，可以緩解癥狀。臍療法操作簡(jiǎn)便，價(jià)廉安全，便于臨床推廣。臍療作為外治法，相較于目前常用的中藥灌腸法，避免了侵入性操作；相較于針灸治療，克服了其不能針?biāo)幫玫娜秉c(diǎn)。臍療在藥物與經(jīng)絡(luò)效應(yīng)的雙重作用下，可以達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能和治療疾病的目的。由于臍療能使進(jìn)入體內(nèi)的藥物有效成分直達(dá)病灶，故具有提高療效、減少藥物進(jìn)入肝腸循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)。REN L Y等[6]研究表明，藥物經(jīng)臍部給藥的生物利用度是前臂給藥的1～6倍。

2.2 桂枝茯苓丸口服 桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥組成，《金匱要略》云：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”方中桂枝、茯苓為君藥，溫通血脈，行氣利水；芍藥、牡丹皮、桃仁為臣藥，清熱化瘀，通下消癥，芍藥又可養(yǎng)血活血，緩急止痛。劉宏奇教授選用桂枝茯苓丸加減口服，符合從瘀論治盆腔炎性疾病后遺癥的理念。

3 病案舉例

患者，女，47歲，2018年6月13日初診。主訴：間斷下腹刺痛2個(gè)月余，加重1周。現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，月經(jīng)周期28～30 d，月經(jīng)期5 d，量中，色暗紅，質(zhì)中，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2018年6月2日，量、色、質(zhì)同前，夾有血塊，下腹脹痛。數(shù)年前有盆腔炎病史。2個(gè)月前因下腹痛就診于某醫(yī)院，考慮為盆腔炎，給予口服頭孢類(lèi)抗生素治療后稍有好轉(zhuǎn)，停藥后癥狀時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)癥見(jiàn)：下腹部疼痛，呈刺痛，疼痛可放射至腰部，無(wú)發(fā)熱，勞累后加重，帶下量多，色黃，質(zhì)黏稠，異味重，大便黏稠，小便調(diào)，寐一般，入睡困難，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：婦科彩超檢查示子宮及雙附件未見(jiàn)明顯異常，子宮內(nèi)膜0.6 cm，盆腔積液1.5 cm。婦科檢查：外陰為已婚已產(chǎn)型；陰道暢，未見(jiàn)充血，可見(jiàn)黃色黏稠帶，有異味；宮頸光滑，舉搖痛(－)，觸血(－)；子宮前位，大小約6 cm×4 cm，活動(dòng)度好，壓痛(＋)；附件對(duì)合好，雙側(cè)壓痛(＋)。白帶常規(guī)：白細(xì)胞(＋)。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：慢性盆腔炎；辨證屬濕熱瘀結(jié)證。治法：清熱化濕，活血祛瘀，通絡(luò)止痛。給予桂枝茯苓丸加減口服聯(lián)合臍療治療。中藥處方：桂枝8 g，茯苓、桃仁、麩炒白芍各15 g，牡丹皮、延胡索各10 g，敗醬草、魚(yú)腥草各20 g，蒼術(shù)12 g，合歡皮30 g，甘草片6 g。每日1劑，水煎取150 m L，早晚飯前溫服。臍療藥物選取吳茱萸、白芍、乳香、沒(méi)藥、延胡索、五靈脂等，按1∶3∶2∶2∶3∶2的比例，經(jīng)超微粉碎后制成散劑，敷于臍部，外用艾灸，每次30 min，每日2次，同口服藥物療程。服藥后患者癥狀緩解，稍有腹部下墜感，納食不振。

2018年6月25日復(fù)診：患者病情好轉(zhuǎn)，但仍有濕瘀留戀，導(dǎo)致脾氣不足，運(yùn)化無(wú)力，故在原方基礎(chǔ)上加黨參片12 g，雞內(nèi)金、丹參各15 g，再用藥2周，以健脾助氣，推動(dòng)血行，防其復(fù)發(fā)。隨訪(fǎng)1年，患者間斷服藥，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例患者病程較長(zhǎng)，日久脈絡(luò)不通，瘀阻形成，其癥狀表現(xiàn)提示濕熱有余，符合濕熱瘀阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，故以清熱化濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛為法，給予口服桂枝茯苓丸加減配合臍療治療?；颊邚?fù)診時(shí)，屬虛實(shí)夾雜證，“氣為血之帥”，故加黨參益氣，加丹參活血，以促使患者康復(fù)。

4 小結(jié)

劉宏奇教授認(rèn)為，盆腔炎性疾病后遺癥總不離“瘀”，當(dāng)從瘀論治，結(jié)合患者舌象及脈象，選用桂枝茯苓丸口服，再配合直達(dá)病所的臍療法，且臍療藥物仍以“化瘀”之品為主，謹(jǐn)守病機(jī)，效果明顯。盆腔炎性疾病后遺癥多由急性盆腔炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，具有病程長(zhǎng)、治愈率低、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。目前，西醫(yī)治療盆腔炎性疾病后遺癥的療效不確切，并發(fā)癥較多，不良反應(yīng)大，故患者不愿意選擇西醫(yī)治療。劉宏奇教授提出治療盆腔炎性疾病后遺癥應(yīng)從瘀論治為法，運(yùn)用臍療配合桂枝茯苓丸加減口服治療，在臨床上取得較好的療效，為臨床治療該病提供參考依據(jù)。