基于循證構(gòu)建的外周靜脈留置針置入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序在經(jīng)足背淺靜脈行下肢靜脈造影患者中的應(yīng)用

朱 劍,畢蒙蒙,鄒轉(zhuǎn)芳,趙 鵬,舒 晨,葉建華,李梅芳

(南昌大學(xué)a.第二附屬醫(yī)院綜合介入室; b.護(hù)理學(xué)院,南昌 330006)

慢性靜脈疾病(CVD)是最常見(jiàn)的血管疾病之一,主要發(fā)生在下肢,其中下肢靜脈曲張是最常見(jiàn)的類(lèi)型,發(fā)病率為20%～50%[1];5%的下肢靜脈曲張患者會(huì)出現(xiàn)靜脈腫脹、皮膚變化甚至靜脈性潰瘍[2-3]。下肢靜脈造影是診斷下肢靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)[4],可直觀(guān)反映下肢靜脈的形態(tài)、病變或阻塞的部位及瓣膜反流情況。然而下肢靜脈曲張住院患者多出現(xiàn)小腿腫脹、足靴區(qū)濕疹、皮膚色素沉著,甚至出現(xiàn)局部皮膚潰瘍,造成穿刺困難,常需多次穿刺[5],對(duì)護(hù)士靜脈治療操作技術(shù)提出了更高的專(zhuān)業(yè)要求。相關(guān)研究[6]表明,經(jīng)足背淺靜脈穿刺留置針行下肢靜脈造影具有安全性及可行性。外周靜脈留置針穿刺失敗或反復(fù)多次穿刺可影響患者的治療效果,同時(shí)易導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈炎、血管壁損傷及靜脈血栓、造影劑外滲致使患者肢體腫脹甚至皮膚潰瘍和軟組織壞死等并發(fā)癥。因此,外周靜脈留置針置入標(biāo)準(zhǔn)化流程亟須解決。但目前尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入標(biāo)準(zhǔn)化流程。鑒于此,本研究基于循證構(gòu)建下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operating procedure,SOP),即將下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針穿刺的標(biāo)準(zhǔn)步驟和要求以統(tǒng)一的格式描寫(xiě)出來(lái)[7],并應(yīng)用于100例經(jīng)足背淺靜脈行下肢靜脈造影的患者,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3—8月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合介入手術(shù)室經(jīng)足背淺靜脈行下肢靜脈造影的100例患者作為對(duì)照組,2022年9月至2023年2月在本院綜合介入手術(shù)室經(jīng)足背淺靜脈行下肢靜脈造影的100例患者作為觀(guān)察組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《中國(guó)慢性靜脈疾病診斷與治療指南》疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];2)年齡≥18周歲;3)意識(shí)清晰,能進(jìn)行有效交流;4)患者知情同意,并簽知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重感染或截肢的患者。2組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用常規(guī)下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針靜脈穿刺方式,使用科室常規(guī)留置針,先扎止血帶,常規(guī)消毒皮膚,待干后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、手感進(jìn)行足背淺靜脈穿刺,回血后固定留置針。

1.2.2 觀(guān)察組

觀(guān)察組采用常規(guī)護(hù)理加基于循證構(gòu)建的外周靜脈留置針置入SOP方式,具體措施如下。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組

小組成員由1名主任醫(yī)師、1名主任技師、1名護(hù)士長(zhǎng)、3名護(hù)師、3名主管護(hù)師、1名護(hù)理研究生共10人組成,主任醫(yī)師負(fù)責(zé)課題的指導(dǎo)及課題研究進(jìn)度的整體把控;護(hù)士長(zhǎng)督促課題進(jìn)度落實(shí);主任技師負(fù)責(zé)儀器設(shè)備使用及培訓(xùn),副主任護(hù)士及主管護(hù)師負(fù)責(zé)SOP方案培訓(xùn);護(hù)師和研究生負(fù)責(zé)收集、整理、分析資料。

1.2.2.2 構(gòu)建下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案

1)文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)。以“下肢靜脈疾病”“SOP”“標(biāo)準(zhǔn)化流程”“留置針”“足背淺靜脈”“l(fā)ower extremity venous diseases”“SOP”“standard operating procedure”“indwelling needle”等檢索詞檢索PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)知網(wǎng)發(fā)表的相關(guān)中英文文獻(xiàn)。針對(duì)所納入的不同類(lèi)型文獻(xiàn),如指南[9]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10]、專(zhuān)家共識(shí)[11]、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究[12]等,選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。2)證據(jù)等級(jí)推薦。采用JBI 2014版證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)[13]對(duì)證據(jù)進(jìn)行1—5級(jí)的分級(jí)。其中,1級(jí)為最高級(jí)別,5級(jí)為最低級(jí)別。按照J(rèn)BI證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu),根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、有效性及臨床意義,將推薦強(qiáng)度分為A級(jí)(強(qiáng)推薦)和B級(jí)(弱推薦)。本研究納入指南1篇[14],證據(jù)總結(jié)2篇[15-16],專(zhuān)家共識(shí)1篇[17],經(jīng)小組討論均適用。再結(jié)合本院綜合介入室的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),初步構(gòu)建基于循證的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案初稿。3)專(zhuān)家會(huì)議。運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)式選擇法,納入來(lái)自綜合介入手術(shù)室、血管外科、護(hù)理部3個(gè)科室共計(jì)12位專(zhuān)家。會(huì)議召開(kāi)前2周將初步設(shè)計(jì)的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案及會(huì)議時(shí)間地點(diǎn)以電子郵件告知各位專(zhuān)家;會(huì)議當(dāng)天經(jīng)專(zhuān)家許可后進(jìn)行錄音,方便后續(xù)記錄工作;會(huì)后整合專(zhuān)家會(huì)議的建議,形成下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案的終稿。見(jiàn)表2。

表2 下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案

1.2.2.3 干預(yù)方案的實(shí)施

1)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn):干預(yù)方案確定后,由課題小組副主任護(hù)師及主管護(hù)師對(duì)科室全體專(zhuān)科護(hù)士、進(jìn)修生及輪轉(zhuǎn)研究生等進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)人員利用晨會(huì)時(shí)間,采用多媒體授課以及真人教學(xué)等形式,在SOP方案正式實(shí)施前1個(gè)月(總計(jì)8次)集中培訓(xùn),確保每位成員熟練掌握干預(yù)方案。2)下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案的實(shí)施:下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案包括血管選擇、扎止血帶、消毒、選擇留置針、穿刺、固定方式、沖封管、拔針等部分。由課題組成員進(jìn)行監(jiān)督,確保有效執(zhí)行力,并與科室醫(yī)生密切聯(lián)系,及時(shí)處理實(shí)施過(guò)程中遇到的難題。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1)留置針一次性穿刺成功率與單次建立穿刺時(shí)間:專(zhuān)科護(hù)士穿刺成功后,課題組成員將一次穿刺成功即為穿刺成功,穿刺次數(shù)≥2次視為失敗。留置針單次建立穿刺時(shí)間為護(hù)士打開(kāi)留置針包裝進(jìn)行排氣到留置針回血穿刺成功松開(kāi)止血帶所用的時(shí)間。由課題組成員使用秒表記錄。2)患者滿(mǎn)意度:造影結(jié)束后,采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷,對(duì)患者進(jìn)行滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查,記錄患者對(duì)護(hù)士的護(hù)理滿(mǎn)意度,將其結(jié)果分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意;共25項(xiàng),每項(xiàng)1～4分,共100分;非常滿(mǎn)意為90～100分,滿(mǎn)意為75～89分,基本滿(mǎn)意為60～74分,不滿(mǎn)意為59分以下。滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。3)疼痛程度評(píng)分:使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[19]記錄2組患者的疼痛情況,取值范圍0～10分,得分越高證明疼痛越嚴(yán)重。4)并發(fā)癥發(fā)生率:記錄2組造影劑外滲并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組留置針一次性穿刺成功率及單次建立穿刺時(shí)間比較

觀(guān)察組留置針一次性穿刺成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.001),單次建立穿刺時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組留置針一次性穿刺成功率、單次建立穿刺時(shí)間比較

2.2 2組患者滿(mǎn)意度度比較

觀(guān)察組患者滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組(P=0.013),見(jiàn)表4。

表4 2組患者滿(mǎn)意度比較 例

2.3 2組VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀(guān)察組VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 2組VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

相關(guān)研究[20-21]表明,靜脈留置針維護(hù)中應(yīng)用循證護(hù)理可顯著提高穿刺成功率,減少患者痛苦。本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組一次穿刺成功率高于對(duì)照組、單次建立穿刺用時(shí)少于對(duì)照組(P<0.05),表明基于循證的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP能夠提高護(hù)士留置針一次穿刺成功率并節(jié)省穿刺時(shí)間。這與曹秀珠等[5,22]的研究結(jié)果一致。下肢靜脈曲張具有其特殊性,大多患者存在皮膚色素沉著,小腿腫脹,甚至出現(xiàn)局部皮膚潰瘍壞死,這嚴(yán)重增加了淺靜脈穿刺的難度,依賴(lài)護(hù)理人員傳統(tǒng)靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。本研究中用乙醇代替碘伏可減少消毒劑著色帶來(lái)的影響,同時(shí)根據(jù)患者血管條件情況,選擇適宜的血管可視化技術(shù);特別是針對(duì)下肢靜脈曲張分級(jí)為C5-C6的患者,通過(guò)超聲技術(shù)成像可以使要進(jìn)行穿刺的血管更加直觀(guān),可以非常清晰地觀(guān)察患者足背淺靜脈的血管走形以及血管分布情況,讓整個(gè)穿刺過(guò)程更加直觀(guān)化,能夠大大提高下肢靜脈造影穿刺精準(zhǔn)度,減少足背淺靜脈的反復(fù)穿刺,從而節(jié)省時(shí)間提高工作效率。

本研究中觀(guān)察組VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)。這表明基于循證證據(jù)的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP可有效改善患者穿刺疼痛感,提高滿(mǎn)意度,同時(shí)預(yù)防造影劑外滲等不良事件的發(fā)生。下肢靜脈曲張患者血管條件差且多局部皮膚發(fā)硬,無(wú)法快速進(jìn)針,無(wú)疑也增加了穿刺給患者帶來(lái)的疼痛[5]。本研究單次穿刺成功率顯著提高,患者疼痛程度顯著減輕,而且有效避免了反復(fù)穿刺造成的血管壁損傷,從而降低造影劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)。說(shuō)明基于循證構(gòu)建的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP更具有科學(xué)性,其根據(jù)臨床實(shí)際情況對(duì)扎止血帶的位置、消毒液的選擇、穿刺進(jìn)針角度、固定方式、沖管方式,以及選擇血管可視化技術(shù)等方面進(jìn)行流程的標(biāo)準(zhǔn)化,可使護(hù)理工作更加規(guī)范、科學(xué)化,從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述,基于循證構(gòu)建的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP,可提高留置針一次穿刺成功率,減少留置針單次建立穿刺時(shí)間,減輕患者痛苦,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者滿(mǎn)意度,臨床應(yīng)用價(jià)值高。