護(hù)士遭受工作場所欺凌體驗(yàn)的質(zhì)性研究

陳潔，鄭一寧

工作場所欺凌是指一個或多個員工對某人進(jìn)行與工作任務(wù)相關(guān)的騷擾、冒犯、社會排斥以及其他消極行為，這些行為是故意的，而且是重復(fù)的(至少每周發(fā)生1次)，持續(xù)6個月左右的時(shí)間(單獨(dú)的1次沖突事件或暴力事件不能算是欺凌)[1]。世界衛(wèi)生組織將職場欺凌定義為一種全球性的流行病，對公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。衛(wèi)生和社會工作部門員工報(bào)告的欺凌水平最高，尤其護(hù)理領(lǐng)域是滋生欺凌的重災(zāi)區(qū)，護(hù)士群體更容易受到欺凌傷害[3]。眾多研究表明，工作場所欺凌不僅給受害者帶來嚴(yán)重的身心健康問題，還會導(dǎo)致應(yīng)對技能無效、工作關(guān)系受損、工作滿意度降低，進(jìn)而使護(hù)理人員喪失專業(yè)信心，影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致患者不安全因素增加[4-6]。盡管已有的研究對工作場所欺凌的危害有了一定的共識，對欺凌程度及其影響做了一定的定量分析，但欺凌行為具有普遍性、復(fù)雜性和看似不可避免的性質(zhì)，有必要對這一領(lǐng)域進(jìn)行更深入地探討，以助有的放矢地解決問題。鑒此，本研究對11名遭遇欺凌的護(hù)士進(jìn)行深度訪談，探討其在臨床環(huán)境中遭受欺凌的經(jīng)歷，以及應(yīng)對方式，為構(gòu)建健康工作環(huán)境提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法，2019年7～9月于北京某三級甲等綜合醫(yī)院選取訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，護(hù)齡>6個月；②有遭遇欺凌經(jīng)歷；③對本研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脫崗時(shí)間>3個月；②實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士；③近3個月內(nèi)遭遇重大生活事件者(如離異，配偶、子女或父母死亡或患重病等)。樣本量以訪談至沒有新的主題出現(xiàn)即資料飽和截止。共納入護(hù)士11人，均為女性；年齡23～38歲，平均29.0歲。學(xué)歷：大專4人，本科6人，碩士1人。職稱:護(hù)士3人，護(hù)師5人，主管護(hù)師3人。工作年限1～15年，平均7.1年?？剖?內(nèi)科3人，外科3人，婦產(chǎn)科2人，門診1人，兒科1人，急診科1人。遭遇欺凌情況:采用中文版負(fù)性行為問卷(The Negative Acts Questionnaire-Revised，NAC-R)[7]評價(jià)，10人遭遇欺負(fù)，1人遭遇嚴(yán)重欺負(fù)。

1.2方法

1.2.1訪談方法 采取半結(jié)構(gòu)式開放性、一對一深入訪談法。訪談提綱由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合當(dāng)前護(hù)士遭受工作場所欺凌現(xiàn)象制訂，正式訪談前，選擇3名研究對象進(jìn)行開放式預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談效果對提綱進(jìn)行修改后形成正式訪談提綱，包括“在你工作的單位或科室，典型的欺凌情況是什么?”、“你認(rèn)為護(hù)士中為什么會發(fā)生欺凌行為?”、“這些欺凌經(jīng)歷有什么影響?”、“你采取了什么策略或行動?這些策略奏效嗎？為什么?”；“請告訴我一個你經(jīng)歷的具體的職場欺凌事件?！痹L談地點(diǎn)選在醫(yī)院外咖啡店，獲得訪談對象許可后，約定時(shí)間。訪談前向研究對象解釋研究的目的和意義，并就錄音征得其同意，簽署知情同意書。為保護(hù)研究對象的隱私，姓名以編號代替。訪談時(shí)同步錄音、記錄，訪談時(shí)間40～60 min。每次訪談后及時(shí)將錄音內(nèi)容逐字轉(zhuǎn)錄，并將研究過程中的原始資料保留。

1.2.2資料分析方法 采用內(nèi)容分析法[8]和過程階段分析法[9]理解內(nèi)容和提煉主題，然后將資料放置2周后，對數(shù)據(jù)進(jìn)行重新檢查，以驗(yàn)證主題。

1.2.3倫理問題 本研究首先獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。研究過程中受訪者有隨時(shí)退出的權(quán)利；鑒于本研究內(nèi)容可能使受訪者感到苦惱，與心理醫(yī)學(xué)科合作，為有需要的受訪者提供專業(yè)心理咨詢服務(wù)。

2 結(jié)果

經(jīng)上述分析與提煉，歸納為4個方面：工作場所欺凌的來源與表現(xiàn)形式；工作場所欺凌行為的歸因；遭受工作場所欺凌的消極體驗(yàn)；面對欺凌行為采取的應(yīng)對方式。

2.1工作場所欺凌的來源與表現(xiàn)形式

2.1.1來源 工作場所欺凌的主要來源為領(lǐng)導(dǎo)和同事。受訪者E：“我已經(jīng)很努力了，但領(lǐng)導(dǎo)還是不滿意。”受訪者H：“與患者之間有點(diǎn)小誤會，患者沒說什么，領(lǐng)導(dǎo)不分青紅皂白把我罵一頓，不是一次兩次了，反正有事都是我的錯。”受訪者A：“同事之間，很多時(shí)候一開始是工作上的小誤會，然后就成了矛盾?！笔茉L者F：“同事們很冷漠，不友好?！?/p>

2.1.2表現(xiàn)形式 受訪者描述了隱性和顯性的欺凌經(jīng)歷，典型行為主要表現(xiàn)為工作壓制、孤立排斥和人身攻擊。①工作壓制。工作壓制主要涉及上級或高年資護(hù)士對下級、低年資護(hù)士的欺負(fù)，表現(xiàn)為被分配繁重工作量、被要求超時(shí)超額工作、迫于工作壓力不能享受應(yīng)得權(quán)利。受訪者G:“如果我不做上級給我的一些額外的工作，我的績效考核得分就非常低，因?yàn)樯霞壙荚u權(quán)重很大，我只能照做?！笔茉L者J：“交給我的任務(wù)，有時(shí)候我根本不知道怎么做，所以我就會向我的領(lǐng)導(dǎo)或高年資護(hù)士請教或是詢問，當(dāng)我反映了問題后我才發(fā)現(xiàn)，這根本就不是我的任務(wù)，所以我明白這是他們強(qiáng)加給我的本應(yīng)該是他們自己的任務(wù)，我才意識到自己受到了欺凌?！笔茉L者E:“病房里最重最累的活都是我在干?！笔茉L者D:“我經(jīng)常加班，周六日也常來醫(yī)院，說是給補(bǔ)假，但是這些假根本就休不了，到年底也就作廢了，所以我也就是白加班?！雹诠铝⑴c排斥。孤立與排斥主要涉及同級或同事之間的欺凌，表現(xiàn)為對個人能力的貶低、不被重視以及不受歡迎的局外人等。受訪者E:“老是批評我做的不好，能力差?！笔茉L者B:“她們一看見我來就不說話了?！笔茉L者I：“醫(yī)院有什么新規(guī)定，沒有人告訴我，就等著看我出錯。”受訪者D：“工作上，明明是我提出的一些建議，結(jié)果卻變成人家的功勞?！雹廴松砉簟Ｈ松砉糁饕婕吧舷录壔蛲壷g，表現(xiàn)為言語羞辱、威脅恐嚇。受訪者H：“當(dāng)著患者和同事的面就指著我破口大罵‘你是豬腦子嗎，趁早別干了’?！笔茉L者E：“你還想要這份工作，這些活你就必須做?！?/p>

2.2工作場所欺凌行為的歸因

2.2.1外部歸因 指向外部的歸因主要為“根深蒂固的護(hù)理文化”造成不良的工作氛圍。受訪者C：“一直存在著論資排輩現(xiàn)象，工作時(shí)間長的員工資格老，往往以此壓制工作時(shí)間短、資格低的員工，我認(rèn)為這是一種組織文化”。大多數(shù)受訪者都提到“護(hù)士扼殺年輕一代”。受訪者E：“誰讓我是新人呢，大家都是這么過來的?！边@也體現(xiàn)了護(hù)理行業(yè)中欺凌行為根深蒂固的本質(zhì)。受訪者I：“這種文化不會改變，因?yàn)橛嘘P(guān)欺凌的上報(bào)沒有得到處理。”受訪者B：“領(lǐng)導(dǎo)什么都不管，這些她也不是不知道。”，這種行為形成不良的工作氛圍，進(jìn)而滋長了欺凌發(fā)生。也有受訪者將護(hù)理行業(yè)中根深蒂固的恃強(qiáng)凌弱現(xiàn)象歸因于該行業(yè)中女性比例過高，受訪者F：“當(dāng)你把一群女人放在一起，我感覺就會有這樣的事情發(fā)生。”受訪者C：“女人對女人更嚴(yán)厲，女人之間是非多?！?/p>

2.2.2內(nèi)部歸因 部分受訪者將欺凌的歸因指向自身，認(rèn)為自己性格較軟弱，好欺負(fù)，因而遭受欺凌。受訪者C：“我可能比較懦弱吧，專挑我這種軟柿子捏?！笔茉L者G:“她就是欺軟怕硬。”也有認(rèn)為自己的個人能力不足是導(dǎo)致易受欺凌的原因。受訪者E:“可能是我的工作做得不好吧，大家都嫌棄我?！笔茉L者B：“可能我溝通技巧不太好吧?！笔茉L者同樣認(rèn)為學(xué)歷高也是欺凌發(fā)生的相關(guān)因素之一。受訪者F：“我學(xué)歷比較高嘛……他們可能是嫉妒?！边@與相關(guān)量性研究結(jié)果一致[10]。

2.3遭受工作場所欺凌的消極體驗(yàn)

2.3.1憤怒與委屈 負(fù)性情緒體驗(yàn)以憤怒和委屈為主。受訪者K：“我一開始是真的很生氣，我又沒有做錯什么，為什么莫名其妙地針對我?！笔茉L者A：“我當(dāng)時(shí)真地覺得很憤怒。”受訪者D：“很委屈，又有點(diǎn)生氣。”還包括挫敗感、無奈感、壓力感和悲傷等。受訪者C：“只能說誰碰到誰倒霉吧。”受訪者F：“怪自己運(yùn)氣不好吧?！笔茉L者I:“覺得做人很失敗，心理落差大?！?/p>

2.3.2自信及自尊降低 護(hù)士遭受欺凌后自尊心受打擊，自信心下降。受訪者E：“每次我做操作，她都跟著，然后就這挑毛病那挑毛病，反正在她眼里我就是做啥都不行，也讓我覺得自己確實(shí)不行，什么也做不好”。受訪者J：“他們都看不起我，對我很冷漠，臟活累活都讓我干，說‘你和護(hù)理員差不多，護(hù)理員不在的時(shí)候，你就要干她們的活’，我當(dāng)時(shí)心里好難受，就流眼淚了。”

2.3.3職業(yè)價(jià)值感降低 工作得不到認(rèn)可，職業(yè)價(jià)值感低。受訪者F：“做什么都束手束腳，有時(shí)候就不想干(工作)了?！笔茉L者D:“她的工作很重要，我的就不重要了嗎？我覺得挺沒意思的?！?/p>

2.4面對欺凌行為的應(yīng)對方式

2.4.1回避與隱忍 本研究中，大部分護(hù)士選擇了回避與隱忍。受訪者D：“她愛說什么就說唄，反正我不搭理她，不和她正面接觸?！笔茉L者H：“我盡量把自己隱在人群中，讓她忽視我的存在。”受訪者I:“很多時(shí)候我只能忍氣吞聲，不忍又能怎么辦呢？”盡管采用了回避與隱忍的應(yīng)對方式，但欺凌情況并沒有改善，甚至變本加厲。受訪者H:“我已經(jīng)盡量躲著她了，可她卻變本加厲，從背后詆毀到當(dāng)面羞辱、指責(zé)?！?/p>

2.4.2直接面對 少數(shù)護(hù)士采用直接面對欺凌行為。受訪者B:“制止這種欺凌行為最有效的方法就是站起來說:‘你的聲音和你說話的方式都讓我覺得不受尊重。你知道，我尊重你，我希望得到同樣的尊重’?！笔茉L者A：“她怎么對我，我就怎么對她，后來她就不敢了?！?/p>

2.4.3上報(bào)與否 受訪者中僅1人表示曾向護(hù)士長報(bào)告過，另10人表示從來沒有上報(bào)過。未上報(bào)原因?yàn)闊o處上報(bào)、擔(dān)心被嘲笑、認(rèn)為報(bào)告不解決問題、認(rèn)為這種現(xiàn)象很正常、擔(dān)心遭報(bào)復(fù)。受訪者E:“不知道這種事歸哪個部門管，也不知道向誰匯報(bào)?！笔茉L者K:“這種事不好和領(lǐng)導(dǎo)說，別人知道了，會覺得我小心眼，打小報(bào)告。”大部分受訪者認(rèn)為即使上報(bào)也不會使情況改善，反而會使自己處于不利局面。受訪者B:“沒有必要告訴任何人，因?yàn)樗麄兌颊驹谒贿叀！笔茉L者I:“現(xiàn)在的行業(yè)現(xiàn)狀就是這樣，我要引起轟動嗎?我要顛覆現(xiàn)狀嗎?我不敢嘗試?！笔茉L者J:“大家都知道她和領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系好，我要是向上反映了，以后將面臨更恐怖的欺負(fù)，這是一個沒有勝算的局面?！边x擇向上級匯報(bào)的受訪者表示，盡管向領(lǐng)導(dǎo)反映情況，但問題并沒有得到解決。受訪者D:“我把經(jīng)過向領(lǐng)導(dǎo)反映了，領(lǐng)導(dǎo)也表示會幫助我，但是欺負(fù)的情況依然存在。”受訪者認(rèn)為采取上報(bào)途徑不能解決問題，但多數(shù)人會向朋友或家人尋求建議和支持。受訪者K:“我會向在其他科室工作的同學(xué)或朋友聊天，他們很理解我的感受，會給我一些他們的經(jīng)驗(yàn)和建議，我非常需要在護(hù)理團(tuán)隊(duì)中找到盟友?！笔茉L者G：“我會向家人傾訴，把內(nèi)心的委屈、痛苦發(fā)泄出來，家人的安慰與關(guān)懷能讓我好受一些。”

3 討論

3.1提高對工作場所欺凌的重視，提供解決途徑與措施 工作場所欺凌是一個漸進(jìn)的、累積的、高度個性化的有害體驗(yàn)，也被認(rèn)為是護(hù)士經(jīng)歷過的最令人擔(dān)憂的暴力形式[11]。本研究中，受訪者均表示遭受欺凌行為給工作與生活帶來巨大壓力，出現(xiàn)悲傷、抑郁、挫敗與離職傾向。在護(hù)理人力資源相對緊張的情況下，欺凌行為對護(hù)理行業(yè)發(fā)展具有重要的負(fù)性影響。因此，醫(yī)院管理者必須高度重視護(hù)理領(lǐng)域欺凌現(xiàn)象，構(gòu)建暢通的正式與非正式溝通渠道，鼓勵上報(bào)欺凌事件，讓護(hù)士知道他們的呼吁被管理者所重視；同時(shí)制定相關(guān)制度，確保管理人員參與到員工中，當(dāng)目擊者報(bào)告欺凌行為時(shí)，可及時(shí)處理；如果欺凌行為性質(zhì)嚴(yán)重或長期存在，更需要重視，徹底調(diào)查問題的范圍和性質(zhì)，作出嚴(yán)肅處理。

3.2正確認(rèn)知欺凌行為，采取積極應(yīng)對策略 醫(yī)院有關(guān)部門(如護(hù)理部、人力資源處、心理醫(yī)學(xué)科等)應(yīng)聯(lián)合開展相關(guān)培訓(xùn)，教會員工識別工作場所欺凌，并能夠及時(shí)調(diào)整情緒，找出解決措施，明確自己并不是造成問題的癥結(jié)所在，一味小心對待欺凌者不會使情況改觀。而且，對欺凌行為默許的行徑，會使欺凌者相信他們的行為被接受，長此而成形一種組織文化。面對欺凌，采取直接面對的策略是最有效的方法。所以，鼓勵護(hù)士采取積極有效的行動，如在欺凌出現(xiàn)之初，不退縮、不回避，敢于維護(hù)自己的合法權(quán)益；向上級或組織部門報(bào)告欺凌者的行為，尋求相關(guān)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)和解決辦法；獲取同事、朋友、家人的支持，使內(nèi)心感受得以傾訴，幫助重建自信，正確面對和解決問題。此外，在保護(hù)自己不遭受欺凌的同時(shí)，也要避免成為欺凌的實(shí)施者，時(shí)常檢討自己的言行舉止，提高自身素養(yǎng)。

3.3構(gòu)建和諧公正的工作氛圍 護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作氛圍由科室的全體護(hù)士共同創(chuàng)造，同時(shí)也影響該團(tuán)隊(duì)的每一名護(hù)士。研究表明，護(hù)士群體的支持性工作氛圍，有助于降低工作場所欺凌，提高護(hù)士工作滿意度[12]。本研究顯示，科室的工作氛圍、管理者對欺凌的態(tài)度是滋生欺凌的影響因素。因此，倡導(dǎo)真誠合作的同事關(guān)系，積極營造良好的科室人文環(huán)境，定期開展活動，提高護(hù)士人際溝通的技巧和能力。在權(quán)力過于集中或缺乏公平的管理方式下，護(hù)士缺少支持平臺，在處理問題時(shí)常常產(chǎn)生無力感，傾向于采取消極的應(yīng)對方式，激化護(hù)士內(nèi)部矛盾，從而誘發(fā)橫向暴力[13]。因此，需要構(gòu)建客觀、公平、公正的工作環(huán)境。首先，管理者以身作則，自身不能成為工作場所欺凌的實(shí)施者；其次，管理者應(yīng)做到使工作信息公開透明，把自主權(quán)和掌控權(quán)加入到工作環(huán)境的結(jié)構(gòu)中，確立清晰的崗位職責(zé)，防止職責(zé)不清導(dǎo)致的欺凌行為發(fā)生；同時(shí)，管理者要提高識別和處理工作場所欺凌的能力，關(guān)注護(hù)士群體內(nèi)的人際沖突，客觀公正地處理護(hù)士的上報(bào)，減少組織不公平感。

3.4強(qiáng)化低年資護(hù)士教育培訓(xùn) 本研究中多數(shù)受訪者將欺凌歸因于根深蒂固的護(hù)理文化，這可能與于護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)部層次結(jié)構(gòu)和等級制度森嚴(yán)，地位高的護(hù)士或管理者可能因?yàn)閾碛休^深的資歷和較大的權(quán)力而打壓和排斥地位低的同事有關(guān)[14]。在我國，受傳統(tǒng)尊師重道思想的影響，該問題表現(xiàn)得尤為明顯，且目前缺少專項(xiàng)管理部門，因此低年資護(hù)士無力應(yīng)對所面臨的壓制或不公平待遇，問題長期得不到解決會使受欺凌者負(fù)性情緒無法釋放，也會讓施暴者更加肆無忌憚。因此，應(yīng)對低年資護(hù)士定期開展職業(yè)道德、溝通能力、相關(guān)法律知識等的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員識別和應(yīng)對工作場所欺凌的能力，及時(shí)做好自我心理調(diào)適。也可借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以自信尊重的方式處理暴力問題[15]，打破默不作聲的常規(guī)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理領(lǐng)域工作場所欺凌主要來源于上下級或同級之間；表現(xiàn)形式為孤立與排斥、工作壓制、威脅與恐嚇；遭受欺凌者將其歸因于自身與根深蒂固的護(hù)理文化，其應(yīng)對方式主要包括回避與隱忍，或直接面對、尋求親朋的支持與幫助等。護(hù)理管理者對工作場所欺凌狀況應(yīng)高度重視，針對發(fā)生原因從源頭公平公正地解決問題；同時(shí)護(hù)理人員，尤其是年輕護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作場所欺凌識別與應(yīng)對能力，與工作同伴共同營造互幫互助、團(tuán)結(jié)友善的工作氛圍與環(huán)境。本研究僅對北京市1所醫(yī)院的臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，可能存在選擇性偏倚，今后應(yīng)擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)一步了解臨床護(hù)士工作場所欺凌的狀況及心理體驗(yàn)。