食管癌患者營養(yǎng)治療指南*

中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)放射腫瘤治療醫(yī)師分會(huì)營養(yǎng)與支持治療學(xué)組

1 背景

食管癌是全球尤其是我國最常見的惡性腫瘤之一［1-3］。由于受到食管腫瘤局部梗阻和破壞、腫瘤細(xì)胞代謝異常引起的全身反應(yīng)以及抗腫瘤治療并發(fā)癥的影響，食管癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)發(fā)起的INSCOC研究顯示，食管癌是營養(yǎng)不良發(fā)病率第一位的腫瘤［4］。營養(yǎng)不良會(huì)降低癌細(xì)胞對(duì)放化療的敏感性，增加治療不良反應(yīng)，延長住院時(shí)間，延緩身體康復(fù)，增加醫(yī)療費(fèi)用，降低患者治療療效和生活質(zhì)量［5-7］。合理的營養(yǎng)治療可以為手術(shù)患者提供營養(yǎng)儲(chǔ)備，增加機(jī)體抵抗力和手術(shù)耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合及患者早日康復(fù)［8-10］。圍放化療期的營養(yǎng)治療可以預(yù)防食管癌患者的體重下降，保持骨骼肌質(zhì)量和功能，提高放化療敏感性，減輕放化療不良反應(yīng)，降低患者的治療中斷率，提高放化療的完成率，進(jìn)而提高治療效果［11-13］。

2 證據(jù)

2.1 營養(yǎng)診斷

營養(yǎng)診斷是營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)，而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查則是營養(yǎng)診斷的第一步。食管癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，建議對(duì)所有確診的食管癌患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查［14］。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）操作簡便，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，被多項(xiàng)指南和專家共識(shí)推薦為包括食管癌在內(nèi)的住院腫瘤患者最合適的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法［14-15］。

對(duì)于營養(yǎng)篩查有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該進(jìn)一步接受營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，以判斷患者有無營養(yǎng)不良并評(píng)估其嚴(yán)重程度。當(dāng)前沒有專門針對(duì)食管癌患者的營養(yǎng)評(píng)估工具?；颊咛峁┑闹饔^整體營養(yǎng)狀況評(píng)估量表（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)狀況評(píng)估量表，目前在食管癌患者的營養(yǎng)狀況評(píng)估中已廣泛應(yīng)用。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，PG-SGA評(píng)分與食管癌患者的KPS評(píng)分和ECOG評(píng)分具有顯著相關(guān)性［16］。楊家君等［17］研究認(rèn)為，PG-SGA可以較好地反映常見消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，而且與患者的腫瘤分期、住院時(shí)間及住院費(fèi)用相關(guān)。PG-SGA是美國營養(yǎng)協(xié)會(huì)（ADA）和中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估的首選方法［18-19］。

營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)該在抗腫瘤治療過程中定期重復(fù)進(jìn)行，以監(jiān)測營養(yǎng)治療療效，必要時(shí)調(diào)整營養(yǎng)治療方案。在食管癌患者中，營養(yǎng)評(píng)估的間隔時(shí)間在抗腫瘤治療期間通常為1～2周，治療結(jié)束后穩(wěn)定期為1～3月。

在營養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)上，對(duì)于存在營養(yǎng)不良的患者，特別是重度營養(yǎng)不良患者，需要進(jìn)一步進(jìn)行綜合測定。綜合測定的內(nèi)容包括應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、能量消耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面［15，20-22］。

2.2 營養(yǎng)治療的適應(yīng)證

2.2.1 手術(shù)患者營養(yǎng)治療的適應(yīng)證

1）術(shù)前營養(yǎng)治療

歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）外科手術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)指南指出，如果患者存在以下情況之一，即6個(gè)月內(nèi)體重減輕≥10%，BMI＜18.5 kg/m2，以及SGA評(píng)分C級(jí)或無肝腎功能障礙情況下血清白蛋白含量低于30 g/L，手術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行7～14天的營養(yǎng)治療，即便因此可能會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延遲。這些推薦意見同樣適用于食管癌患者。

2）術(shù)后營養(yǎng)治療

術(shù)后營養(yǎng)治療推薦用于：所有術(shù)前接受營養(yǎng)治療并有效的患者；所有營養(yǎng)不良的患者；術(shù)后無法經(jīng)口攝食的患者或術(shù)后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者［23-24］。食管癌術(shù)后胃及結(jié)腸功能恢復(fù)相對(duì)較慢，但小腸的蠕動(dòng)及吸收功能于術(shù)后6 h即已恢復(fù)，這為早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。馬興好等［25］研究證實(shí)，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可逐步改善患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，但如要恢復(fù)至術(shù)前水平，家庭營養(yǎng)是非常必要的。合理的家庭營養(yǎng)治療能改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，提高抗腫瘤治療的效果［26-27］。

2.2.2 放化療患者營養(yǎng)治療的適應(yīng)證

1）放化療前患者

食管癌患者放化療前營養(yǎng)治療的目的為改善患者治療前營養(yǎng)狀況，為放化療的實(shí)施進(jìn)行營養(yǎng)儲(chǔ)備。PGSGA評(píng)分是判斷食管癌患者放化療前是否需要進(jìn)行營養(yǎng)治療的重要指標(biāo)。對(duì)于PG-SGA評(píng)分為0～1分（無營養(yǎng)不良）的患者，不需要營養(yǎng)治療，直接進(jìn)行放化療；對(duì)于PG-SGA評(píng)分為2～3分（可疑營養(yǎng)不良）的患者，應(yīng)該在營養(yǎng)教育的基礎(chǔ)上行放化療；對(duì)于PG-SGA評(píng)分為4～8分（中度營養(yǎng)不良）的患者，應(yīng)該在營養(yǎng)治療的同時(shí)行放化療；對(duì)于PG-SGA評(píng)分≥9分（重度營養(yǎng)不良）的患者，需要先進(jìn)行營養(yǎng)治療1～2周，待營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)后再開始放化療［28］。

2）放化療中患者

放化療副反應(yīng)嚴(yán)重影響食管癌患者治療過程中的營養(yǎng)狀況。《惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療專家共識(shí)》推薦，接受放化療的食管癌患者在治療過程中，需要在綜合評(píng)估患者營養(yǎng)狀況和急性放化療副反應(yīng)的基礎(chǔ)上，選擇營養(yǎng)治療路徑［28］。

3）放化療后患者

食管癌患者在完成放化療后，如果腫瘤未完全消退或者出現(xiàn)嚴(yán)重的放射性食管炎、食管水腫、食管纖維化和狹窄等，仍可能導(dǎo)致經(jīng)口攝入營養(yǎng)不足。因此，在食管癌患者放化療結(jié)束后，仍然需要對(duì)PG-SGA評(píng)分和晚期放化療副反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，以便早期識(shí)別營養(yǎng)不良，及時(shí)開展家庭飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)治療［28］。

2.3 營養(yǎng)治療途徑

營養(yǎng)治療分為腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)途徑。臨床醫(yī)師在為食管癌患者選擇營養(yǎng)治療途徑時(shí)，需要考慮多個(gè)方面的因素。除了疾病因素（腫瘤分期、胃腸道損傷程度、營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度、是否有惡病質(zhì)及惡病質(zhì)分期）外，心理和社會(huì)因素也需要作為重要的考慮因素。

對(duì)食管癌手術(shù)患者，術(shù)后建議早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口愈合，減少并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間［10，29-30］。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于局部晚期接受根治性放化療的食管癌患者，腸內(nèi)營養(yǎng)相對(duì)于腸外營養(yǎng)，患者骨骼肌的減少、≥2級(jí)中性粒細(xì)胞減少、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率均明顯降低［31］。

因此無論是接受手術(shù)還是放化療的食管癌患者，只要存有或部分存有胃腸道消化吸收功能，就應(yīng)首先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)［15］。而當(dāng)食管癌患者因部分或完全胃腸道功能衰竭、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證或腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施等原因，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不能提供足夠的營養(yǎng)和能量攝入，則需選擇補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。

2.4 營養(yǎng)治療通路

2.4.1 腸內(nèi)營養(yǎng)的通路 口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）是食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)的首選途徑［14］。ESPEN指南［32］建議，對(duì)存在中-重度吞咽困難、嚴(yán)重放化療食管黏膜炎等高危因素影響經(jīng)口進(jìn)食的患者，可推薦管飼營養(yǎng)。管飼分為兩大類，一類是經(jīng)鼻安置導(dǎo)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是經(jīng)皮造瘺安置導(dǎo)管，包括微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助）和外科手術(shù)下各類造瘺技術(shù)。經(jīng)鼻置管是最常用的管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。程國威等［33］認(rèn)為，對(duì)于存在高危因素的中晚期食管癌放療患者使用鼻空腸營養(yǎng)管行營養(yǎng)治療，有助于維持體重穩(wěn)定，減輕不良反應(yīng)，減少治療的中斷。長期經(jīng)鼻管飼可能導(dǎo)致鼻咽部刺激、潰瘍、出血、導(dǎo)管脫出或堵塞、反流致吸入性肺炎等并發(fā)癥，故經(jīng)鼻管飼僅適用于管飼時(shí)間短于4周的食管癌患者。

對(duì)于部分接受食管癌根治性手術(shù)患者，空腸造瘺可以實(shí)現(xiàn)早期和長期腸內(nèi)營養(yǎng)的需求，是一種方便易行的方法［34］。對(duì)非手術(shù)而需長期（≥4周）腸內(nèi)營養(yǎng)的腫瘤患者，則要考慮使用非外科造瘺技術(shù)。由于皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）操作簡便、安全性好、設(shè)備要求低，在口咽和食管無完全性梗阻內(nèi)鏡可通過時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)PEG建立營養(yǎng)通路［32，35］，即使嚴(yán)重食管狹窄的病例亦可以通過放射治療、超細(xì)內(nèi)鏡或聯(lián)合食管擴(kuò)張、食管支架置入等手段為PEG創(chuàng)造條件。

然而，滿足PEG適應(yīng)證的患者亦可能無法接受PEG或經(jīng)PEG置管失敗。限制患者接受PEG的原因主要是胃壁無法獲得穿刺點(diǎn)，在條件許可情況下，此類患者可考慮轉(zhuǎn)為實(shí)施直接經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)（direct percutaneous endoscopic jejunostomy，DPEJ）。經(jīng)PEG置管營養(yǎng)治療失敗的原因主要包括胃癱、胃或殘胃排空障礙以及胃流出道梗阻，在此類情況下患者常無法耐受胃內(nèi)喂養(yǎng)，反復(fù)出現(xiàn)無法控制的惡心、嘔吐、胃食管反流癥狀或由此導(dǎo)致的吸入性肺炎，此時(shí)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃-空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrojejunostomy，PEGJ）或DPEJ則是一種合理有效的替代方式［36-37］。當(dāng)食管管腔被腫瘤完全堵塞導(dǎo)致鼻飼管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下造瘺術(shù)無法安置時(shí)，推薦采取手術(shù)下胃或空腸造瘺。

2018年的一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)，納入了81例接受根治性同步放化療的食管癌患者，比較了食管金屬支架、胃造瘺和鼻飼管三種不同的腸內(nèi)營養(yǎng)通路對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。三組比較，食管癌患者同步放化療期間食管金屬支架會(huì)給患者帶來更頻繁的疼痛和更差的生活質(zhì)量［38］。各種管飼途徑各有利弊。因此，在選擇管飼途徑前，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查，記錄腫瘤位置、長度和狹窄程度，以選擇最合適的管喂方式。

2.4.2 腸外營養(yǎng)的通路 如果食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)無法完全滿足正常人體需要或存在禁忌證，推薦行腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)通路分為經(jīng)外周靜脈及經(jīng)中心靜脈途徑。靜脈通路的選擇需綜合考慮患者的病情、腸外營養(yǎng)溶液的滲透壓、預(yù)計(jì)使用時(shí)間、血管條件和護(hù)理環(huán)境等因素。

經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)被臨床普遍認(rèn)為是一種安全、有效、便捷的營養(yǎng)治療通路。與中心靜脈通路相比，經(jīng)外周靜脈通路具有操作簡便、醫(yī)療花費(fèi)低、并發(fā)癥較少的優(yōu)勢［39］。當(dāng)腸外營養(yǎng)超過2周或營養(yǎng)液滲透壓高于1 200 mOsm/L·H2O時(shí)，推薦經(jīng)中心靜脈進(jìn)行腸外營養(yǎng)，包括經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）、經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein，IJV）、股靜脈（femoral vein，F(xiàn)V）置管和輸液港等。

2.5 營養(yǎng)素

2.5.1 能量 能量需求的準(zhǔn)確預(yù)測是營養(yǎng)治療的重要前提。能量需求的預(yù)測方法有測定法（measurement）和估算法（estimation）。測定法相對(duì)精準(zhǔn)，但操作復(fù)雜，估算法操作方便，應(yīng)用范圍更廣。Harris-Benedict及其改良公式至今一直作為臨床上計(jì)算機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）的經(jīng)典公式［40］。食管癌患者的能量需求因腫瘤分期、患者一般狀況、治療方式和不良反應(yīng)等而不同。

食管癌患者圍手術(shù)期的生理心理反應(yīng)可能導(dǎo)致明顯的代謝改變和靜息能量消耗增加。研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照者相比，食管癌患者術(shù)前測量靜息能量消耗/體重顯著高于對(duì)照組［（23.3±2.1）kcal/（kg·d）vs.（20.4±1.6）kcal/（kg·d）］。而術(shù)后第7 天和第14天，靜息能量消耗/體重分別為（27.3±3.5）kcal/（kg·d）和（23.7±5.07）kcal/（kg·d）［41］。Wu 等［42］的研究也發(fā)現(xiàn)，食管癌患者與健康對(duì)照組相比，測定的靜息能量消耗（measured resting energy expenditure，mREE）和mREE/預(yù)測的靜息能量消耗（predicted resting energy expenditure，pREE）百分比更高。

目前對(duì)食管癌患者的日常能量需求尚無確切的數(shù)據(jù)和準(zhǔn)確計(jì)算方法，因此，當(dāng)無法準(zhǔn)確和個(gè)體化測量時(shí)，一般推薦能量需求量為（25～30）kcal/（kg·d）［14-15］。

2.5.2 碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì) 碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝是機(jī)體供能和維持人體生命活動(dòng)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的因素，也是制定營養(yǎng)方案時(shí)首要考慮的因素。非荷瘤狀態(tài)下，碳水化合物為機(jī)體能量的主要來源。腫瘤細(xì)胞糖酵解能力是正常細(xì)胞的20～30倍，因此在帶瘤狀態(tài)下，應(yīng)該減少碳水化合物在總能量中的供能比例，適當(dāng)提高脂肪的供能比例［14，28］。

由于外源性蛋白質(zhì)的供給量與機(jī)體蛋白質(zhì)合成和瘦體重含量存在量效關(guān)系，在提供足夠能量的前提下，蛋白質(zhì)攝入增加可以促進(jìn)腫瘤患者肌肉蛋白質(zhì)合成代謝，發(fā)揮糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷組織、合成蛋白質(zhì)的作用。腫瘤患者蛋白質(zhì)最小攝入量應(yīng)＞1.0 g/（kg·d）。對(duì)于食管癌手術(shù)、放化療患者更應(yīng)補(bǔ)充較多的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)目標(biāo)攝入量應(yīng)提高為（1.5～2.0）g/（kg·d），才能達(dá)到更理想的效果。氨基酸是構(gòu)成人體營養(yǎng)所需蛋白質(zhì)的基本物質(zhì)。復(fù)方氨基酸注射液是腸外營養(yǎng)中氮的來源。一般患者優(yōu)先選擇平衡型復(fù)方氨基酸注射液。靜脈輸注各種氨基酸比例應(yīng)符合機(jī)體需求，尤其是處于特殊病理、生理狀態(tài)下不能經(jīng)胃腸道途徑給予營養(yǎng)的患者，應(yīng)該根據(jù)特殊人群的代謝特點(diǎn)，在合適的時(shí)機(jī)選擇適宜的氨基酸制劑與劑量，才能起到氨基酸注射液應(yīng)有的營養(yǎng)治療作用［43］。

2.5.3 免疫營養(yǎng)素 免疫營養(yǎng)素配方與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，具有較高的ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acid，ω-3PUFA）的比例和更多的精氨酸、核酸、谷氨酰胺和抗氧化劑。ω-3 PUFA 包括α-亞麻酸（αlinolenic acid，ALA）、二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸。ω-3PUFA是免疫營養(yǎng)的重要組成部分，能夠改善免疫狀況，減少白三烯和前列腺素的形成，進(jìn)而減少炎癥反應(yīng)。精氨酸能增強(qiáng)T細(xì)胞活性，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的吞噬能力和多形核細(xì)胞的粘附力，并能減少損傷部位白細(xì)胞介素（IL）-1β、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和IL-6等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。谷氨酰胺是腸道黏膜的特殊能源，可以刺激腸道的固有黏膜免疫，對(duì)維護(hù)腸道的正常生理結(jié)構(gòu)、維護(hù)腸道吸收和屏障功能、防止細(xì)菌和毒素移位具有重要意義。

1）手術(shù)患者

食管切除術(shù)（包括重建）創(chuàng)傷大，被認(rèn)為具有顯著代謝、免疫學(xué)和生理學(xué)改變。免疫營養(yǎng)素在減輕有害或過度炎癥反應(yīng)、保護(hù)胃腸道屏障功能完整性、減少細(xì)菌移位方面有獨(dú)特優(yōu)勢［44］。

Aiko等［44］等研究發(fā)現(xiàn)，ω-3 PUFA可以明顯抑制食管癌患者術(shù)后血小板的減少，同時(shí)降低血漿D-二聚體和IL-8的水平。Ryan等［45］則發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后給予富含EPA的腸內(nèi)營養(yǎng)，相比于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)方案，更能維持患者無脂肪體重，降低TNF-α，IL-10和IL-8等炎性因子（P＜0.05）。Abe等［46］開展的一項(xiàng)傾向性匹配研究結(jié)果認(rèn)為，與對(duì)照組相比，谷氨酰胺、纖維和低聚糖治療（GFO組）的全身性炎癥反應(yīng)綜合征的持續(xù)時(shí)間明顯縮短。圍手術(shù)期使用谷氨酰胺、纖維和低聚糖補(bǔ)充可能有助于食管根治術(shù)后患者的免疫抑制得到早期恢復(fù)。

盡管有證據(jù)表明免疫營養(yǎng)改善了食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)相關(guān)終點(diǎn)，例如保持瘦體重和應(yīng)力反應(yīng)的衰減，但目前還不確定免疫營養(yǎng)是否對(duì)臨床結(jié)局有影響，例如住院時(shí)間、術(shù)后死亡率等。

2）放化療患者

腸內(nèi)免疫營養(yǎng)有助于食管癌同步放化療患者治療過程中獲得更好的營養(yǎng)狀況或維持免疫功能［20］。

Miyata［47］的研究共納入61例新輔助化療的食管癌患者并隨機(jī)分為富含ω-3脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)組（n=31）與ω-3脂肪酸含量較少的腸內(nèi)營養(yǎng)組（n=30）。富含ω-3脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)組每日劑量900 mg，而ω-3脂肪酸含量較少組為250 mg。結(jié)果顯示，對(duì)比3/4級(jí)白細(xì)胞減少癥的發(fā)生率和中性粒細(xì)胞減少率沒有顯著差異。然而，ω-3脂肪酸富含組口腔炎和腹瀉的發(fā)生率明顯低于ω-3脂肪酸較少組。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)，ω-3脂肪酸對(duì)肝臟有一定的保護(hù)作用，ω-3富含組天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于ω-3 脂肪酸較少組。Fietkau等［48］的研究則顯示富含ω-3 PUFA的腸內(nèi)營養(yǎng)配方相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方更能改善食管癌放療患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。

2.6 營養(yǎng)治療的療效評(píng)價(jià)

在食管癌治療過程中和治療后，醫(yī)師/營養(yǎng)師應(yīng)該定期對(duì)營養(yǎng)治療的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，以判斷患者營養(yǎng)治療的效果，為營養(yǎng)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)營養(yǎng)治療的反應(yīng)速度不一，因此其評(píng)價(jià)頻率也不同。對(duì)于快速反應(yīng)指標(biāo)（體重、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、炎癥參數(shù)、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、急性手術(shù)/放化療不良反應(yīng)等），建議每周測量1～2次，必要時(shí)每天測量1次。中速反應(yīng)指標(biāo)（人體測量參數(shù)、人體成分分析、生存質(zhì)量評(píng)估、體能評(píng)估、腫瘤病灶評(píng)估等），建議每月測量1～2次。慢速反應(yīng)指標(biāo)（生存分析、晚期手術(shù)/放化療不良反應(yīng)等），建議每3個(gè)月至半年評(píng)價(jià)一次。每一次療效評(píng)價(jià)后，需要根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)患者的營養(yǎng)治療方案進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3 推薦意見

3.1 營養(yǎng)診斷

1）食管癌是營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的惡性腫瘤，推薦對(duì)所有確診患者采用NRS 2002量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（A）

2）對(duì)于營養(yǎng)篩查有風(fēng)險(xiǎn)的食管癌患者，推薦進(jìn)一步采用PG-SGA量表進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。（A）

3）在營養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)上，對(duì)于存在營養(yǎng)不良特別是重度營養(yǎng)不良患者，推薦進(jìn)一步從應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、能量消耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)綜合測定。（A）

3.2 適應(yīng)證

1）手術(shù)患者

如果患者至少存在以下一項(xiàng)情況（6個(gè)月內(nèi)體重減輕≥10%、BMI＜18.5 kg/m2、SGA評(píng)分C級(jí)或無肝腎功能障礙情況下血清白蛋白含量低于30 g/L），手術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行7～14 d的營養(yǎng)治療。對(duì)于所有受益于術(shù)前營養(yǎng)治療的患者、營養(yǎng)不良的患者、術(shù)后無法經(jīng)口攝食或術(shù)后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者，推薦行術(shù)后營養(yǎng)治療。（A）

2）放化療患者

對(duì)于擬行放化療的食管癌患者，推薦在放化療前根據(jù)PG-SGA評(píng)分，放化療中根據(jù)PG-SGA評(píng)分和急性放化療毒性反應(yīng)分級(jí)，放化療后根據(jù)PG-SGA評(píng)分和晚期放化療毒性反應(yīng)分級(jí)，規(guī)范化、個(gè)體化選擇營養(yǎng)治療路徑。（A）

3.3 營養(yǎng)治療途徑

不論是手術(shù)患者還是非手術(shù)（放化療）患者，只要患者存有或部分存有胃腸道消化吸收功能，就應(yīng)盡可能考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。如果食管癌患者因部分或完全胃腸道功能衰竭、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證、腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施等原因而導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不能提供足夠的營養(yǎng)素和能量攝入，推薦行腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。（A）

3.4 營養(yǎng)治療通路

1）腸內(nèi)營養(yǎng)通路

ONS是食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式。對(duì)存在中-重度吞咽困難、嚴(yán)重放化療食管黏膜炎等高危因素影響經(jīng)口進(jìn)食的患者推薦管飼營養(yǎng)。如果預(yù)計(jì)管飼營養(yǎng)時(shí)間≤30 d，推薦經(jīng)鼻管飼。如果預(yù)計(jì)需要長期管飼（＞30 d），推薦通過經(jīng)皮穿刺造瘺管飼。（A）

2）腸外營養(yǎng)通路

腸外營養(yǎng)通路分為經(jīng)外周靜脈及經(jīng)中心靜脈通路，需綜合考慮患者的病情、腸外營養(yǎng)液的滲透壓、預(yù)計(jì)使用時(shí)間、血管條件和護(hù)理環(huán)境等因素進(jìn)行合理選擇。（A）

3.5 營養(yǎng)素

1）能量

食管癌患者的能量需求隨著腫瘤分期、患者一般狀況、治療方式和不良反應(yīng)等而變化。當(dāng)無法準(zhǔn)確和個(gè)體化測量時(shí)，一般推薦能量需求量為（25～30）kcal/（kg·d）。（A）

2）碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)

推薦減少碳水化合物，適當(dāng)提高脂肪在總能量中的供能比例。對(duì)于一般患者，蛋白質(zhì)目標(biāo)推薦量應(yīng)大于1.0 g/（kg·d）。對(duì)于食管癌手術(shù)、放化療患者，蛋白質(zhì)目標(biāo)攝入量建議提高至（1.5～2.0）g/（kg·d）。（B）

3）免疫營養(yǎng)素

免疫營養(yǎng)素可以改善食管癌患者營養(yǎng)相關(guān)終點(diǎn)，但不確定是否對(duì)臨床結(jié)局有積極作用。（B）

3.6 療效評(píng)價(jià)

在食管癌治療過程中和治療后，臨床醫(yī)師/營養(yǎng)師應(yīng)該定期對(duì)營養(yǎng)治療的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，為營養(yǎng)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。（B）

編寫專家名單

李 濤 四川省腫瘤醫(yī)院

李寶生 山東省腫瘤醫(yī)院

呂家華 四川省腫瘤醫(yī)院

陳俊強(qiáng) 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

陳克能 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

陳媛媛 浙江省腫瘤醫(yī)院

叢明華 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

傅劍華 中山大學(xué)腫瘤防治中心

韓泳濤 四川省腫瘤醫(yī)院

李 杰 山西省腫瘤醫(yī)院

李 薇 吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院

李增寧 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

廖正凱 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

劉 明 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

龐青松 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

曲寶林 中國人民解放軍總醫(yī)院

孫新臣 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

邢力剛 山東省腫瘤醫(yī)院

許紅霞 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

趙 仁 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

石漢平 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院