高度重視精神病臨床高危綜合征的早期識別和干預

于欣

精神病臨床高危綜合征是以精神分裂癥為代表的精神病性障礙發(fā)作前的一個高風險階段，因該診斷分類在重性精神病的預防中具有特殊價值，近30年來越來越受到全球精神衛(wèi)生工作者們的關注[1]?！吨袊窠浘窦膊‰s志》于本期發(fā)表了《中國精神病臨床高危綜合征早期識別和干預——CSNP精神病性障礙研究聯(lián)盟專家共識（2020 版）》[2]（以下簡稱《共識》），闡述目前中國精神科開展精神病臨床高危綜合征早期識別和干預工作的基本原則和綱要。這個共識發(fā)表，應當視為中國精神科發(fā)展的一個界碑性事件。

當下精神病性障礙不盡如人意的臨床療效和不良的遠期功能結局，使得精神病防治關口前移成為該領域專家的共同期望。早在20世紀90年代，精神病的風險人群識別，從觀念和技術上逐漸得到發(fā)展[3]，最早被稱為“精神病前驅期（prodromal psychosis）”，后更名為 “臨床高危 （clinical high risk,CHR）或超高危（ultra high risk）”，對高危人群早期識別的重要意義在于診療是發(fā)生在發(fā)病前階段，即臨床任務已經從治病轉變?yōu)榉啦。瑢τ谥袊癫⌒哉系K的臨床診療模式將帶來重大改變，該共識的出現(xiàn)標志著臨床精神病學與預防醫(yī)學的橋接。

CSNP精神病性障礙研究聯(lián)盟提出的針對CHR早期識別和干預的《共識》，正是契合了精神醫(yī)學從傳統(tǒng)注重治病的臨床醫(yī)學轉向注重防病的預防醫(yī)學大趨勢，在精神病早期甚至超早期階段劃分出一個約1～2年的可識別可干預時間窗口[4]，以期逆轉精神病性障礙診療滯后的被動局面，同時，也為臨床診療增加了一個新的重要任務——阻止精神病的發(fā)生[5]。該《共識》的問世，將正式在中國精神衛(wèi)生臨床實踐中創(chuàng)建一個有別于傳統(tǒng)精神病性障礙診療常態(tài)的新領域，而這一新領域更強調預防、更注重風險評估、更有利于精神科醫(yī)生從治病救人轉變?yōu)榉啦≈?，也將在更廣闊的視角下服務廣大人民群眾的心理健康。

該《共識》雖然只有5000多字，但是，內容豐富全面。從精神病臨床高危綜合征的概念、臨床表現(xiàn)、流行病學、風險因素與轉歸到早期干預原則和國際研究動態(tài)，都作了扼要描述，使得讀者不用參考其它文獻基本可以掌握這個領域的概況。更為難能可貴的是，《共識》還就臨床醫(yī)生可能關心的問題組織專家進行討論，給出了回答，采用國內23名專家集體投票形式提出7條建議，供臨床醫(yī)師參考。每一條建議都很中肯，本文將結合中國精神科臨床實踐和現(xiàn)狀，對其中3條建議進行簡單討論，以冀引玉。

建議1，“精神衛(wèi)生診療機構設立針對CHR人群的風險識別和干預服務，開展病前識別綠色通道，增強對這一群體臨床識別和隨訪管理力度，促進精神病性障礙防治關口前移”。

精神病性障礙早期識別，意義怎么強調也不過分！目前，臨床上對精神病性障礙的診斷和干預是以首次精神病性發(fā)作為指征臨床事件。其實，首次精神病性發(fā)作本身是腦內一系列病理變化過程的一個外顯臨床結局。美國國立精神衛(wèi)生研究院前任主任Thomas Insel把首次精神病性發(fā)作比喻為冠心病中的心肌梗死，來強調以首次精神病性發(fā)作作為臨床診療介入的時點已經太晚！這個臨床高危綜合征共識的推出，非常有助于我們把臨床識別從首次精神病性發(fā)作向前推進一步。正如降低心肌梗死發(fā)生率是冠心病防治主要目標，未來精神病性障礙防治目標也會過渡到以降低首次精神病性發(fā)作發(fā)生率為主要目標。

建議2，“試用DSM-5‘輕微精神病綜合征’進行臨床診斷”。

DSM-5描述的“輕微精神病綜合征”[6]和臨床高危綜合征中的 “輕微陽性癥狀綜合征”完全一致，只是所用名詞稍微不同而已。雖然臨床高危綜合征有3個亞型，但是，“輕微陽性癥狀綜合征”占到90%以上。因此，DSM-5描述的“輕微精神病綜合征”基本可以代表精神病臨床高危綜合征群體。雖然DSM-5只是在第三部分介紹了“輕微精神病綜合征”推薦性診斷標準，其實，在第一部分已經給出了診斷編碼（298.8）。這就使得臨床醫(yī)師在臨床實踐中有據可依！

在臨床診斷中推薦使用 “輕微精神病綜合征”，將會使得一部分就診者避免被過早診斷或誤診為精神分裂癥，這對于減少患者的病恥感十分重要。精神病性障礙的診斷，應該慎重。從“輕微精神病綜合征”到首次精神病性發(fā)作，再到精神分裂癥，是病程的三個階段，對應著不同的干預方案。精準診斷是精準治療的第一步。

建議5，“長期動態(tài)監(jiān)測和隨訪，是CHR人群診療服務的最基本要求。選擇特殊風險干預時，既要考慮科學性，也要兼顧可行性”。

臨床醫(yī)師經過一定培訓，正確識別臨床高危綜合征并不困難。識別之后，如何處理？如何預防？目前，還沒有找到一個行之有效的首次精神病發(fā)作預防措施。國際共識和本共識都建議：嚴密監(jiān)控和隨訪，一旦出現(xiàn)首次精神病發(fā)作就立即開始抗精神病藥治療，將精神病未治療期控制在最小范圍，從而改善患者長期預后。在CHR嚴密監(jiān)控和隨訪期內，如果要使用預防性干預措施，也應該主要考慮對神經系統(tǒng)有保護作用的藥物或技術。臨床高危綜合征群體中，青少年比例較大，一半以上是未成年，他們對抗精神病藥的神經毒性作用非常敏感。要謹慎使用抗精神病藥，尤其不能用于精神病發(fā)作的預防性使用。

此共識是第一版，應該是一個很好的起點！期待它可以今后定期再版，屆時將有更多國內臨床醫(yī)師圍繞CHR識別和干預開展深入的基礎和臨床研究，來進一步充實《共識》的內容。