李翔教授運用四逆散治療干眼癥臨床經(jīng)驗

謝釗 李翔

筆者師從成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科李翔教授,李老師在運用中醫(yī)藥治療眼科疑難疾病方面造詣頗深，在跟師學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)老師常以四逆散為基礎(chǔ)方，臨證加減用于治療各種眼表疾病,尤其是干眼癥療效頗佳。

四逆散出自東漢·張仲景《傷寒論》之少陰病篇第318條：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散為疏肝理脾的經(jīng)典方,方藥由柴胡(6 克) 、枳實(6克) 、芍藥(6克)、 炙甘草(6 克)組成，具有運轉(zhuǎn)樞機之效，起調(diào)暢氣機、疏肝和胃、透達郁陽作用。臨床常廣泛用于各種內(nèi)科疾病，只要具有腹痛、食欲不振、惡心嘔吐、胸脅痛、便秘、腹脹等相關(guān)癥狀，均可隨證使用。李翔教授臨證時，多“病證結(jié)合、審因論治、追本溯源”，不拘泥于?？茖７剑J(rèn)為只要病機相符，即“有是證即用是方”、“異病同治”，效如浮鼓。四逆散廣泛應(yīng)用于眼科各種病癥，現(xiàn)例舉干眼癥(白澀癥)驗案，分享如下：

案1 ：干某，男，44歲

初診(2016年05月10日)：自訴干眼癥6月余，曾先后滴用如不含防腐劑的玻璃酸鈉滴眼液(海露)、玻璃酸鈉滴眼液(愛麗)、聚乙二醇滴眼液(思然)、羥糖苷滴眼液(淚然)、羧甲基纖維素鈉滴眼液(瀟萊威)、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠(速高捷)、維生素A棕櫚脂眼用凝膠、重組人表皮生長因子滴眼液(易貝)、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液(貝復(fù)舒)等多達十余種眼藥，口服維生素A、B、C、E、葉黃素等多種維生素，效果不佳，時好時壞，患者焦慮緊張，自訴已嚴(yán)重影響工作生活，輾轉(zhuǎn)至我院就診?？滔掳Y：雙眼久視疲勞，磣痛不適，胞瞼壓痛，白睛微紅，焦慮緊張，睡眠不佳，胃脘隱痛，冒酸打呃，納可便常，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。專科檢查：VOU1.0,雙眼瞼壓痛，瞼球結(jié)膜輕充血，角膜染色(-)，淚膜破裂時間6 s，淚液分泌試驗11 mm/5min。西醫(yī)診斷：雙眼干眼癥，中醫(yī)診斷：雙眼白澀癥，辨證為肝脾不調(diào)，治予調(diào)和肝脾，方用四逆散加減(柴胡10g、枳殼20 g、白芍30 g、甘草3 g、砂仁15 g、瓦楞子20 g、焦山楂30 g、柿蒂20 g、延胡索20 g、牡蠣20 g、合歡皮20 g)，5劑，2日1劑，少量頻服，僅用海露眼液滴眼，每日3次，每次1～2滴。

二診(2016年05月17日)：患者自覺雙眼胞瞼壓痛、白睛微紅、胃脘隱痛、冒酸打呃消失，睡眠良好，久視疲勞、磣痛不適、焦慮緊張、緩解80%，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。專科檢查：VOU1.0,雙眼瞼壓痛、結(jié)膜充血消失，染色(-)，淚膜破裂時間恢復(fù)正常(12秒)。辨證同前，效不更方，再投五劑。

以后患者未再復(fù)診，二周后電話告知癥狀全消，半年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

案2：倪某，65歲，女

初診(2017年03月07日)：右眼干澀、眼癢1年，曾長期使用珍珠明目液點眼，時有好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作，既往有慢性胃炎病史，1周前有感冒史?？滔掳Y：右眼干癢磣澀，不耐久視，白睛微紅，打嗝，咳嗽咯痰，偶有氣緊，納眠可二便常，舌質(zhì)紅有裂紋苔略花剝，脈弦細(xì)。專科檢查：VOD 0.6,VOS 0.8,右眼結(jié)膜輕充血，角膜染色(+)，淚膜破裂時間5s，淚液分泌7mm/5min。西醫(yī)診斷：右眼干眼癥，中醫(yī)診斷：右眼白澀癥，辨證為肝脾不調(diào)，治法疏肝理脾，方以四逆散加減(柴胡10 g、枳殼20 g、白芍30 g、甘草3 g、柿蒂20 g、竹茹20 g、砂仁10 g、焦山楂20 g、石斛15 g、瓜蔞皮20 g、蘇子10 g、陳皮10 g、茯苓20 g), 3劑，2日1劑，少量頻服，局部海露滴眼液、易貝眼液滴眼，每日4次，每次1～2滴。

二診(2017年03月14日)：右眼干癢磣澀減半，不耐久視消失，白睛色常，打嗝消失，咳嗽咯黃白痰未解，納眠可二便常，舌質(zhì)紅有裂紋苔略花剝，脈弦細(xì)。?？茩z查：VOD 0.6,VOS 0.8,右眼結(jié)膜無充血，角膜染色(-)，淚膜破裂時間6 s，淚液分泌8 mm/5min。中藥加薏苡仁30 g、魚腥草20 g、桔梗15 g、蘇子增為15 g 3劑增強寬胸散結(jié)，除濕化痰之效，局部用藥不變。

三診(2017年03月21日)：右眼干癢磣澀消失大半，咳嗽咯痰消失，納眠可二便常，舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦。專科檢查：VOD 0.8,VOS 0.8,右眼淚膜破裂時間10 s，淚液分泌10 mm/5min，效不更方，再投5劑。

未再復(fù)診，半年后電話回訪未再發(fā)病。

按：白澀癥，類似西醫(yī)的慢性結(jié)膜炎、干眼癥。白澀癥病名出自《審視瑤函》：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀……”。綜合歷代所述，病機多歸納為：外感疫邪停留或余邪未清，隱伏肺脾之絡(luò)，阻礙津液敷布；肺陰不足，目失所榮；飲食不節(jié)，陳酒恣燥，肥甘厚味，致使脾胃蘊積濕熱，郁久傷陰；肝腎虧虛，精血暗耗，目失濡澤[1]。綜合以上病因病機，多從肺脾論治，分為邪熱留戀證、肺陰不足證、脾胃濕熱證、肝腎陰虛證四大證型，但隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，生活壓力大，作息不規(guī)律和飲食隨意而為，肝脾不調(diào)證日益常見，肝氣不舒，氣機不暢，脾胃運化失司，氣不行津，津液不能上布，目珠不得濡養(yǎng)，發(fā)為白澀癥。四逆散具有疏肝理脾，調(diào)暢氣血之效，可宣達郁滯，陽氣外達則諸證皆消。李老師以四逆散為基礎(chǔ)方，柴胡配枳殼“一升一降”，通利少陽三焦氣機，助脾散精；配芍藥“一氣一血”，既補養(yǎng)肝血，又條達肝氣；甘草調(diào)中，與芍藥相配，酸甘養(yǎng)陰，以陰調(diào)陽[2]。全方升降相宜，疏升肝木，理通脾滯，和解樞機而解患者之憂，達治病之效。

李翔教授為四川省第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，師從國醫(yī)大師郭子光先生和廖品正先生，精于眼病，在臨證白澀癥時常從肝脾論治，常獲良效。白澀癥病位在眼表，和胞瞼、淚膜、白睛、黑睛關(guān)系密切。目為肝竅，胞瞼屬脾，黑睛屬肝，淚液為津液，肝氣不舒，脾胃運化失司，津液不能上布，目珠不得濡養(yǎng)，故發(fā)為不腫不赤，只是澀痛的白澀癥，因此從肝脾論治白澀癥直中本源。案1干某為中年男性，眼病日久，內(nèi)心焦慮，氣機不暢，肝失疏泄，氣血不通，不通則痛，故見磣澀不適，胞瞼壓痛，胃脘隱隱作痛；而胃不和則臥不安，故眠差；氣血不暢，陰血不足，無以濡養(yǎng)目珠，則目珠干澀；肝木失疏，無以克脾，脾失健運，濁氣不降，清氣不升，白睛無以榮養(yǎng)而發(fā)紅。患者舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦亦為肝脾不調(diào)，隱隱化熱之象。案2患者發(fā)病于驚蟄，春主生發(fā)，肝氣旺盛，木旺乘土，肝氣犯胃則打嗝；肝失疏泄，氣血不暢，精明之府不能榮養(yǎng)，則見眼干眼澀、不耐久視、頭暈；患者感冒病后，余邪未清，病邪留戀，隱伏衛(wèi)表，肺氣不宣，則咳嗽咯痰，而白睛屬肺，肺失肅降則發(fā)紅不適，舌質(zhì)紅有裂紋苔略花剝，脈弦細(xì)，為肝脾不調(diào)，肝腎虧虛的虛實夾雜之象。眼科雖為專科，但人體是一個有機整體，臨證時辨病辨證結(jié)合，審因問源，不能拘泥于?？茖７?，經(jīng)方時方，只要病機相符，隨證治之，則事半功倍。