新冠肺炎出院患者核酸“復(fù)陽”現(xiàn)象的臨床評析

劉曉鵬，王紅宇,2，張思森,2，孟慶義

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003； 2.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510280；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 急診科，北京 100853)

2019年12月初，湖北武漢首次發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例[1]。對患者樣本進(jìn)行全基因組測序后發(fā)現(xiàn)了其病原體是一種新型包膜RNA乙型冠狀病毒屬(betacoronavirus)病毒[2]，研究人員將其命名為 2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，它屬于正冠狀病毒亞科(orthocoronavirinae subfamily)的Sarbe冠狀病毒亞屬(subgenus sarbecovirus)，但形成了另外一簇的進(jìn)化分支，與SARS-CoV具有系統(tǒng)發(fā)育相似性[3]，隨后，國際病毒分類委員會將該病毒正式名稱定為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV-2)。相關(guān)報道分析了武漢首批425例確診新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)自2019年12月中旬以來在親密接觸者之間已發(fā)生了人與人之間的傳播[4]。研究清楚地表明了人與人在家庭和醫(yī)院之間的傳播，并表明該病毒可能在城市之間傳播，醫(yī)院和家庭環(huán)境均有關(guān)于患者感染的記錄[4-8]。疫情發(fā)生以來，該病毒已迅速擴(kuò)展到全國各地及許多國家，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)宣布此次疫情構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[9-10]。據(jù)WHO新冠肺炎情況每日報告(第43期)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前共有來自(中國之外)72個國家報告確診病例10 566例，死亡166例[11]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會消息，截至3月3日24時，現(xiàn)有確診病例27 433例(重癥病例6 416例，重癥率23.388%)，累計治愈出院49 856例，累計死亡2 981例，累計報告確診80 270例，現(xiàn)有疑似520例，累計追蹤到密切接觸者666 397人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者36 432人[12]。先前關(guān)于COVID-19的研究主要集中于確診感染患者的流行病學(xué)、臨床和放射學(xué)特征，很少關(guān)注康復(fù)患者的隨訪。當(dāng)前部分患者出院后核酸檢測再次呈陽性。因此，本研究對核酸檢測陽性-轉(zhuǎn)陰-復(fù)陽現(xiàn)象進(jìn)行系統(tǒng)評析，以期為臨床提供更多的參考。

1 核酸檢測陽性-確診-治療

1.1 COVID-19及其診斷COVID-19已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。目前傳染源主要是COVID-19患者，無癥狀感染者也可能會傳染。流行病學(xué)特點表現(xiàn)為人群普遍易感，臨床主要癥狀為發(fā)熱、干咳，以下呼吸道感染癥狀為主，重癥者可迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、內(nèi)環(huán)境紊亂和彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。實驗室檢查顯示早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，可見淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CPR)和紅細(xì)胞沉降率升高。胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變?，F(xiàn)今國家衛(wèi)生健康委員會頒布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[13]將COVID-19確診依據(jù)定為同時符合流行病學(xué)史加臨床表現(xiàn)[發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀、肺炎影像學(xué)特征、白細(xì)胞總數(shù)正常或減少及淋巴細(xì)胞計數(shù)減少]3項中的2項，加病原學(xué)或血清學(xué)依據(jù)，或者臨床表現(xiàn)3項加病原學(xué)或血清學(xué)依據(jù)確診。

1.2 治療采取一般對癥支持治療，給予有效的氧療措施，密切監(jiān)測生命體征等。給予抗病毒和抗菌藥物治療。強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合救治，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，尋找對癥中藥，根據(jù)中醫(yī)辨證論治的觀點采取新的診療思路[14-15]?！翱祻?fù)者血漿治療”[16]可適用于急危重型患者，來自恢復(fù)期COVID-19患者的血漿能夠中和SARS-CoV-2的進(jìn)入[17]，利用康復(fù)患者恢復(fù)期血漿治療取得了較好的效果。臨床上對于危重癥者可采用ECMO技術(shù)，可明顯改善許多患者的臨床癥狀。此次COVID-19疫情病例特點是年齡較大，多有基礎(chǔ)病，易發(fā)生心搏驟停。因此，需要對心搏驟?；颊哌M(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonary resuscitation，CPR)，建議首選應(yīng)用腹部提壓心肺復(fù)蘇(active abdominal compression-decompression cardiopulmonary resuscitation，AACD-CPR)新技術(shù)，可避免造成老年患者胸肋骨骨折，同時保證高質(zhì)量人工循環(huán)的建立[18]。對心搏驟?；颊吣X功能預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)，AACD-CPR能有效改善大腦缺血缺氧狀態(tài)，較標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)(standard cardiopulmonary pesuscitation，STD-CPR)能更有效地提高患者的腦功能預(yù)后[19]。由于COVID-19有較強的人傳人特性，AACD-CPR可延長接觸患者的距離，降低被感染概率，同時具有促進(jìn)腹式呼吸之效能，達(dá)到建立人工循環(huán)與呼吸并重的目的，施救者在救治期間也必須按要求采取三級防護(hù)措施。

2 核酸檢測轉(zhuǎn)陰-治愈

通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，武漢新冠疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，大量患者經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的救治康復(fù)出院。截至3月3日24時，累計治愈出院49 856例[12]。通過連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性，注意兩次連續(xù)采樣時間應(yīng)至少間隔24 h，同時體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)檢查顯示急性滲出性病變明顯改善者可出院[13]。出院后要繼續(xù)對健康狀況進(jìn)行監(jiān)測，按時隨訪，以防出現(xiàn)出院患者復(fù)檢核酸呈陽性的現(xiàn)象。

3 出院后再次“復(fù)陽”

醫(yī)院綜合指導(dǎo)專家小組在為臨床一線人員提供24 h心理咨詢專線的基礎(chǔ)上，探索在臨床一線人員進(jìn)入隔離病區(qū)支援前、中、后期采取多種心理干預(yù)措施以維護(hù)其身心健康。

3.1 復(fù)陽現(xiàn)象文獻(xiàn)報道Lan等[20]研究證實，4例COVID-19患者在出院5～13 d后再次接受核酸測試，結(jié)果均呈陽性，此后的3～5 d，又對這4例患者進(jìn)行重復(fù)的核酸測試，并且選用不同廠商的試劑盒進(jìn)行多次測試，結(jié)果均為陽性。通過臨床醫(yī)生檢查，患者并無癥狀，胸部CT檢查結(jié)果與以前的圖像相比無變化，他們未報告與任何有呼吸道癥狀的人接觸，也無家人感染。該研究中，這4例被追蹤患者均為被感染的醫(yī)務(wù)人員，在出院后仍進(jìn)行嚴(yán)格的居家隔離，在他們出院后，并未發(fā)生再次傳染。全國各地關(guān)于出院“復(fù)陽”的現(xiàn)象也有相關(guān)報道：比如山東省1個病例，2月1日出院，在10 d后復(fù)查再次出現(xiàn)核酸陽性；四川省1個病例2月10日出院，9 d后復(fù)查核酸亦呈陽性。天津市兩例患者在出院后繼續(xù)集中隔離觀察期間核酸復(fù)檢為陽性，已轉(zhuǎn)入醫(yī)院觀察；之前復(fù)查核酸檢測結(jié)果為陽性的患者在再次轉(zhuǎn)入醫(yī)院觀察期間兩次核酸檢測結(jié)果均為陰性，已經(jīng)出院，再次轉(zhuǎn)入集中隔離觀察點進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察[21]；海南省1例患者[22]出院后因咽拭子檢測陽性再次入院，在此期間，該患者體溫正常，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺部CT提示急性滲出病灶明顯吸收，咽拭子、糞便核酸連續(xù)2次(間隔超24 h)檢測均陰性后又順利出院。廣東省14%的出院患者出現(xiàn)“復(fù)陽”現(xiàn)象[23]，對他們進(jìn)行集中醫(yī)學(xué)觀察，并未出現(xiàn)第二代病例的密切接觸者。

3.2 復(fù)陽患者傳染性據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)陽患者目前沒有再發(fā)生傳染別人的現(xiàn)象，還有一部分患者再檢測新冠病毒核酸時又轉(zhuǎn)為陰性[20-23]。檢測陽性不一定有傳染性，可能檢測到的是病毒核酸片段，只是病毒的“過客”，從技術(shù)上很難區(qū)分復(fù)陽患者體內(nèi)是活病毒還是死病毒，不過他們的密切接觸者全是陰性，這說明復(fù)陽患者暫未出現(xiàn)傳染現(xiàn)象。復(fù)陽現(xiàn)象的病理機制尚不清楚，復(fù)陽患者是否具有傳染性還需進(jìn)一步臨床研究論證，其傳染性還需要再觀察，可能一段時間后才能有比較充分的結(jié)論。

3.3 復(fù)陽原因分析

3.3.1出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán) 可能由于某些醫(yī)院對患者出院的標(biāo)準(zhǔn)比較寬松，導(dǎo)致可能未完全治愈的患者在出院一段時間后產(chǎn)生“復(fù)陽”現(xiàn)象，針對此種情況，應(yīng)該嚴(yán)格規(guī)范出院標(biāo)準(zhǔn)，對存在特殊情況的患者根據(jù)具體情況設(shè)定具體的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守COVID-19診療方案中的出院標(biāo)準(zhǔn)，必要時制定比診療方案更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。采取“寬進(jìn)嚴(yán)出”的標(biāo)準(zhǔn)，對符合國家衛(wèi)生健康委員會出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，出院前同時進(jìn)行全血、糞便的核酸檢測，確定全陰性后方可出院。此外，加強對出院新冠肺炎患者的跟蹤隨訪，并按屬地疾病控制中心指定場所統(tǒng)一實施為期14 d的康復(fù)隔離和醫(yī)學(xué)觀察。觀察期滿前仍需采樣監(jiān)測，了解他們排毒的情況，符合條件后再解除隔離，以最大限度降低消化道傳播風(fēng)險。

3.3.2常出院時核酸檢測假陰性 (1)試劑的性能：此次武漢新冠疫情暴發(fā)突然，在試劑盒的開發(fā)中來不及用足夠的臨床樣本進(jìn)行完整的性能確認(rèn)，而臨床需求又迫在眉睫。因此，匆忙上陣的各個廠家核酸檢測試劑盒質(zhì)量可能參差不齊，其穩(wěn)定性和可靠性有待進(jìn)一步確認(rèn)[24]。由于不同廠家試劑研發(fā)是根據(jù)2019-nCoV核酸Orf1ab、N、E、S等基因的特異性序列設(shè)計的擴(kuò)增探針，試劑中酶、金屬離子等成分與質(zhì)量的差異都有可能影響擴(kuò)增效率和最后檢測結(jié)果的靈敏度。因本次疫情的特殊性、時間的緊迫性，所研發(fā)試劑來不及完成正常流程，特別是無法得到一定數(shù)量臨床患者標(biāo)本的驗證。試劑本身質(zhì)量問題也可能導(dǎo)致檢測結(jié)果出現(xiàn)假陰性現(xiàn)象。(2)采樣和檢測方法：標(biāo)本采集過程中的擦拭手法，甚至標(biāo)本保存及送檢過程是否嚴(yán)格執(zhí)行，都會影響標(biāo)本質(zhì)量，最終影響核酸檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，在確診患者中對比研究發(fā)現(xiàn)，普通棉簽拭子的核酸檢出率明顯低于帶病毒保存液的植絨拭子(P<0.05)[25]。采樣材料(拭子和保存液)、采樣量、采樣時機以及采樣人員的操作等都會影響核酸檢測結(jié)果。如果平時醫(yī)護(hù)人員拭子取樣不多，刮取標(biāo)本時患者的反應(yīng)又比較大，往往導(dǎo)致刮取標(biāo)本的位置不對，或力度和時間不夠，沒有刮取到帶病毒的標(biāo)本或刮取到的帶病毒標(biāo)本量少，最后導(dǎo)致檢測結(jié)果陰性。標(biāo)本不能及時送檢，或者運輸過程中沒有做好保存，會出現(xiàn)降解情況，這也是導(dǎo)致假陰性的因素?；蛴捎跈z測時方法的不準(zhǔn)確性，不同儀器和實驗方法的不同都會影響核酸檢測的結(jié)果。(3)采樣部位：樣本的質(zhì)量是決定后續(xù)病毒核酸檢測的重要前提。在一項研究中比較鼻、咽拭子標(biāo)本各100份，發(fā)現(xiàn)鼻拭子標(biāo)本陽性率(89%)高于咽拭子標(biāo)本陽性率(54%)，即鼻拭子病毒核酸檢測敏感性高于咽拭子[26]。在對17 例COVID-19患者鼻咽部病毒載量與病程的時間關(guān)系分析研究中，使用相同棉拭子進(jìn)行鼻拭子與咽拭子取樣，鼻腔中的病毒載量高于咽喉[27]。在對患者的咽拭子和誘導(dǎo)痰標(biāo)本的病毒核酸檢測分析發(fā)現(xiàn)，痰標(biāo)本的檢測陽性率高于咽拭子標(biāo)本的檢測陽性率，痰標(biāo)本的檢測效果優(yōu)于咽拭子[28]。如果患者體內(nèi)病毒數(shù)量不夠多，蔓延到上呼吸道的病毒量較少，在檢測過程中可能會造成假陰性的結(jié)果。鼻咽拭子標(biāo)本2019-nCoV核酸檢測陽性率高于口咽拭子，下呼吸道采集的痰、肺泡灌洗液標(biāo)本陽性率高于上呼吸道的口、鼻咽拭子采集的標(biāo)本，但下呼吸道的痰、肺泡灌洗液標(biāo)本采集難度大、易引起患者噴射導(dǎo)致采集操作者感染風(fēng)險大，一般情況不建議使用，因此可能會造成出院時核酸檢測假陰性現(xiàn)象，為了提高檢測陽性率，建議采集同一患者多部位標(biāo)本，合并進(jìn)行檢測。比如，用口咽拭子、鼻咽拭子同時采集標(biāo)本，然后放到同一采集管中送檢。對于有消化道癥狀的疑似患者，同時采集糞便或肛拭子進(jìn)行檢測。

3.3.3患者病程與病情 COVID-19患者的發(fā)病都會經(jīng)歷一個從感染后無癥狀，到輕度癥狀出現(xiàn)，再到嚴(yán)重癥狀出現(xiàn)的過程。不同病程、不同病情患者機體中的病毒存在量可能不同?？赡苡捎诨颊卟∏楹蛡€人體質(zhì)引起的沒有完全痊愈吸收的情況，臨床也發(fā)現(xiàn)極個別案例會出現(xiàn)帶毒情況。從目前情況來看，一大部分人的肺部炎癥是在吸收的過程中，不能說是完全達(dá)到臨床痊愈，可能會間歇性存在排毒現(xiàn)象，所以導(dǎo)致出院患者可能在間歇性排毒期間產(chǎn)生核酸檢測陽性的現(xiàn)象。符合出院標(biāo)準(zhǔn)的多數(shù)患者處于自限性疾病的恢復(fù)階段，病毒在發(fā)生發(fā)展過程中是一個有高有低的過程，到疾病的恢復(fù)期之后，核酸往往都呈現(xiàn)低滴度的表現(xiàn)，也就是病毒的量很少。因為目前核酸檢測結(jié)果是定性結(jié)果而不是定量結(jié)果，所以恢復(fù)階段個別患者核酸檢測陽性是完全可能的。

3.3.4患者免疫力 復(fù)陽可能與患者免疫力有關(guān)，免疫力的下降容易導(dǎo)致病情反復(fù)，體內(nèi)的病毒數(shù)量再次增加。不產(chǎn)生抗體或者產(chǎn)生抗體比較晚的患者，出院后一旦免疫力下降，無法抵御病毒，體內(nèi)病毒數(shù)量增加，就容易出現(xiàn)病情反復(fù)，此時核酸檢測很可能會復(fù)陽，但復(fù)陽現(xiàn)象的具體病理機制有待證實。

3.4 復(fù)陽患者進(jìn)一步處理與治療針對大量出院患者的“復(fù)陽”現(xiàn)象，要做好COVID-19患者治愈出院后的跟蹤隨訪工作[29]。定點醫(yī)院要做好出院患者的復(fù)診安排，在患者出院時為其安排好出院后的復(fù)診計劃。復(fù)診時重點復(fù)查血常規(guī)、生化、氧飽和度，必要時重復(fù)進(jìn)行2019-nCoV病原學(xué)檢測。對肺炎患者，復(fù)查胸部CT，了解肺部炎癥吸收情況?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要加強對出院患者的健康管理，及時了解患者體溫、呼吸道癥狀，重點加強對老年人和伴有高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病的出院患者的監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、胸悶等不適癥狀，指導(dǎo)患者盡快到設(shè)有發(fā)熱門診的上級醫(yī)院就診。如果是陽性患者，在防控方面要按照傳染源進(jìn)行管理，發(fā)現(xiàn)后要采取嚴(yán)格的集中醫(yī)學(xué)觀察，集中醫(yī)學(xué)觀察14 d，看其病情是否反復(fù)。其間對患者進(jìn)行常規(guī)對癥治療，同時再次進(jìn)行核酸檢測、影像學(xué)檢查、健康指導(dǎo)和健康狀況監(jiān)測。對于復(fù)陽患者，可以通過吃雞蛋、喝牛奶、補充維生素等來提高免疫力，從而抵御病毒。復(fù)陽患者再入院可能會產(chǎn)生焦慮情緒，因此應(yīng)注重患者的情緒變化，必要時給予安撫。對于復(fù)陽患者，再次出院時應(yīng)嚴(yán)格把控出院標(biāo)準(zhǔn)，可以采用多樣本類型(如糞便、深咳痰液等)行核酸檢測，最好行血清抗體檢測。患者出院后應(yīng)做好防護(hù)，戴口罩，注意衛(wèi)生習(xí)慣，家人也做好防護(hù)，以降低傳染的可能性。

4 總結(jié)與展望

這次疫情是新中國成立以來傳播速度最快、傳染范圍最廣、防控難度最大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。未知病毒來源，傳染途徑不詳，人群普遍易感，傳染性極強，發(fā)病人數(shù)眾多。這次COVID-19隨著武漢疫情的蔓延，全國各地紛紛集中隔離收治COVID-19患者，加快防疫基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)步伐。對于COVID-19患者，最行之有效的辦法就是“四早”。在治療方面，應(yīng)堅持中西醫(yī)結(jié)合原則，統(tǒng)籌中西醫(yī)資源，協(xié)同攻關(guān)，優(yōu)勢互補。在全國各地盡快建立中西醫(yī)結(jié)合救治機制，讓中醫(yī)更多地參與到診治中，強化中西醫(yī)聯(lián)合會診，做到早期、全程、有效介入預(yù)防，中西醫(yī)相互結(jié)合，突出中醫(yī)特色，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在COVID-19救治中的有效作用。對危重患者要發(fā)揮新技術(shù)的巨大應(yīng)用，可通過ECMO技術(shù)改善危重癥患者的臨床癥狀；對于發(fā)生心搏驟停者，可通過應(yīng)用腹部提壓CPR新技術(shù)在提高患者存活率的同時減少醫(yī)護(hù)人員感染的概率。加強關(guān)于病毒的長期性研究，科學(xué)研究應(yīng)服務(wù)于疫情防控，加快藥物的研發(fā)和臨床應(yīng)用，培養(yǎng)重大疫情憂患意識，防患于未然。今后應(yīng)進(jìn)一步提高面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理能力，強化我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)，落實預(yù)防為主的方針，從根本上完善我國公共衛(wèi)生及重大疫情管理體制，爭取盡快徹底打贏這場疫情攻堅阻擊戰(zhàn)。對于病毒核酸檢測，應(yīng)進(jìn)一步強化技術(shù)培訓(xùn)和規(guī)范核酸檢測流程，加強專業(yè)人員對核酸檢測和COVID-19典型 CT表現(xiàn)的精準(zhǔn)掌握，對核酸檢測陰性而CT陽性的患者及早確立疑似病例，避免疫情的進(jìn)一步蔓延?？蒲袌F(tuán)隊要著力于研發(fā)更加高效的新冠病毒實驗室診斷模型，以期望在2019-nCoV實驗室檢測方面大大降低假陰性率，為更快、更準(zhǔn)地確診2019-nCoV感染者提供病原學(xué)診斷依據(jù)。各臨床實驗室應(yīng)在現(xiàn)有研究報道及文件/指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身條件對2019-nCoV核酸檢測全過程進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控及優(yōu)化。對于出院患者“復(fù)陽”現(xiàn)象，要對其出現(xiàn)的原因和機制，以及是否具有傳染性和傳染性強弱也進(jìn)一步研究和探索。加強出院康復(fù)患者的追蹤和復(fù)診，避免因遺漏和掉以輕心而出現(xiàn)更為大范圍的傳播。因此，由于COVID-19流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)方面仍有很多情況尚未了解或者精準(zhǔn)掌握，這還有待于全球科學(xué)家們的共同努力，進(jìn)一步進(jìn)行持續(xù)的科學(xué)研究才能解決眾多難題。