清心運(yùn)脾法治療小兒麥粒腫臨證體會(huì)

崔慶科，洪天一，張揚(yáng)菱，朱浩宇，馮曉純

麥粒腫是兒科臨床中常見的瞼腺疾病，又名瞼腺炎，是由金黃色葡萄球菌等化膿性細(xì)菌侵入眼瞼腺體而引起的一種急性化膿性炎癥，如果睫毛毛囊或其附屬的皮脂腺（Zeis 腺）或變態(tài)汗腺（Moll 腺）感染則稱為外瞼腺炎，感染到瞼板腺稱為內(nèi)瞼腺炎[1-2]。中醫(yī)學(xué)稱麥粒腫為“針眼”“偷針”“土疳”“土瘍”等，諸多中醫(yī)典籍均有記載，隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中有“針眼候”“偷針”的記載，《原機(jī)啟微》稱“偷針眼”，明代王肯堂撰寫的《證治準(zhǔn)繩》有“土疳”的記載，《目經(jīng)大成》中則命名為“土瘍”[3]。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)麥粒腫近年來(lái)發(fā)病率有所提高，發(fā)病人群主要為幼兒及青少年，發(fā)病與偏嗜辛辣、甜、肉等食物飲食不當(dāng)存在密切關(guān)系，屈光不正、體弱多病、免疫力較低、便秘等也是重要的發(fā)病原[4]。

麥粒腫典型的臨床表現(xiàn)為患處紅、腫、熱、痛等急性炎癥的癥狀，后期可形成黃色膿點(diǎn)，多數(shù)在1 周左右痊愈，如果病情逐漸加重可形成眼瞼蜂窩織炎，甚至危及生命安全[2]。目前西醫(yī)治療麥粒腫尚無(wú)特效藥物，主要是早期熱敷以加快血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥消退，局部點(diǎn)抗生素滴眼液或涂抹軟膏、口服抗生素以控制感染，已成膿腫者行手術(shù)切開排膿治療[1-2]。由于兒童隨著年齡的增長(zhǎng)，母體對(duì)其保護(hù)性抗體逐漸減少而自身免疫力尚較弱，加之兒童好動(dòng)，且不注意手部衛(wèi)生，接觸外源性病菌增多，常揉搓眼部不適部位可引發(fā)感染，伴有偏食肥甘厚味等不良的生活習(xí)慣，導(dǎo)致麥粒腫反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，嚴(yán)重可形成瘢痕，影響患兒發(fā)育及面部外觀[5]。

馮曉純教授（以下簡(jiǎn)稱“馮老師”）師從于國(guó)醫(yī)大師王烈教授、國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)徐榮謙教授，善于治療小兒麥粒腫，特別是針對(duì)反復(fù)麥粒腫未達(dá)到手術(shù)切開排膿指征的患兒?，F(xiàn)將馮老師的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因熱毒，與脾、心、肝有關(guān)

麥粒腫屬于眼科疾病，中醫(yī)學(xué)將眼瞼稱之為胞瞼，發(fā)生于胞瞼的外眼病統(tǒng)屬外障眼病[6]。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)發(fā)現(xiàn)，外障眼病的用藥以寒性為主，藥味著重于苦、辛、甘、酸，歸經(jīng)則以肝、脾、心三經(jīng)為主[7]。

“肝開竅于目”，古代醫(yī)家素有“目無(wú)寒證”“目為火戶”“目病屬火”“目不因火則不病”的說(shuō)法，因而“目病多從火論治”[8-9]。胞瞼在“五輪學(xué)說(shuō)”中稱之為肉輪，南宋《仁齋直指方》[10]有“眼者五臟六腑之精華……其上下肉胞屬脾”的記載，由此可見胞瞼疾病與脾關(guān)系較為密切?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，五行屬火，麥粒腫伴有紅、腫、熱、痛的感覺，從心論治，可有良效[11]。

馮老師認(rèn)為，小兒麥粒腫發(fā)病與心、肝、脾關(guān)系密切，其病因多為熱毒，熱因毒起，毒因熱發(fā)。毒分為內(nèi)毒與外毒，外感六淫邪氣均為外毒，內(nèi)毒多為邪氣蘊(yùn)結(jié)、化變而為之[12]。胞瞼居于上位，易受風(fēng)熱之邪侵襲，小兒體屬“純陽(yáng)”，外感六淫邪氣以化熱，風(fēng)熱邪毒蘊(yùn)結(jié)于胞瞼發(fā)為麥粒腫。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，且飲食不知自節(jié)，脾胃虛弱，偏嗜肥甘厚味等高熱量食物導(dǎo)致脾胃負(fù)擔(dān)加重，加之家長(zhǎng)護(hù)理不當(dāng)，容易導(dǎo)致食積內(nèi)熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀滯胞瞼，發(fā)為麥粒腫。按照“有一份內(nèi)熱，便有一分外感”“內(nèi)無(wú)熱，外無(wú)感”的理論，若食積內(nèi)熱、脾胃虛弱，衛(wèi)外不固，導(dǎo)致麥粒腫反復(fù)發(fā)作。

2 法崇仲陽(yáng)，清心運(yùn)脾療頑疾

馮老師臨證推崇五臟辨證，研閱《傷寒論》《小兒藥證直訣》《醫(yī)宗金鑒》等經(jīng)典醫(yī)籍，以此用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，兒科臨證導(dǎo)師尤其注重運(yùn)用《小兒藥證直訣》五臟辨證的學(xué)術(shù)思想。

脾胃為后天之本，小兒“脾常不足”，因此馮老師臨證尤其注重脾胃的養(yǎng)護(hù)。“運(yùn)脾”出自張隱庵《本草崇原》[13]中“幾欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)，凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)”。調(diào)理脾胃，首重運(yùn)脾，脾主運(yùn)化，“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”，臨床常用的運(yùn)脾及補(bǔ)運(yùn)兼施法有運(yùn)脾化濕法、運(yùn)脾和胃法、理氣助運(yùn)法、溫運(yùn)脾陽(yáng)法、益氣助運(yùn)法、養(yǎng)胃助運(yùn)法[14-15]?！皟嚎浦ァ卞X乙（字仲陽(yáng)），是北宋時(shí)期著名的兒科醫(yī)學(xué)家，《小兒藥證直訣》 中錢乙提出“脾主困”，即為“脾不健運(yùn)”，是對(duì)脾胃病理特點(diǎn)的概述[16]。小兒麥粒腫正是由于脾胃熱毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀滯胞瞼而發(fā)，可由于“脾困”、脾失健運(yùn)而引發(fā)，因此可見“運(yùn)脾”之法的重要性。

小兒“心常有余”“肝常有余”“氣有余便是火”，心肝火旺加之兒童體屬“純陽(yáng)”，食積導(dǎo)致內(nèi)熱，感受外邪易從熱化?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”，因此在運(yùn)脾治法的同時(shí)還要注重清心肝之火，即為“清心”。

3 方隨法出，藥用導(dǎo)赤瀉黃散

《小兒藥證直訣》中記載了很多知名方劑，目前臨床中依然發(fā)揮良好的療效，如六味地黃丸、瀉白散、導(dǎo)赤散等方劑。馮老師精心鉆研經(jīng)典，根據(jù)清心運(yùn)脾法的治療原則，選用《小兒藥證直訣》中瀉黃散、導(dǎo)赤散潛方用藥，臨證加減，對(duì)于治療小兒麥粒腫療效頗佳。

導(dǎo)赤散為《小兒藥證直訣》[17]治療“心熱”的方劑，在“目?jī)?nèi)證”中有“赤者，心熱，導(dǎo)赤散主之”的記載，正好與麥粒腫具有紅、腫、熱、痛的癥狀相符合。導(dǎo)赤散由生地黃、木通、生甘草梢、竹葉組成，具有清心利水養(yǎng)陰的功效，主治心經(jīng)火熱證。瀉黃散為治療“脾熱”的方劑，治療“脾熱弄舌”，由藿香葉、山梔子仁、石膏、甘草、防風(fēng)組成，具有瀉脾胃伏火的功用，可治療脾胃伏火證。導(dǎo)赤散、瀉黃散二方合用，隨證加減，可起到清心運(yùn)脾之功效。

臨證常用梔子、藿香、石膏、防風(fēng)、生地黃、甘草、淡竹葉、菊花、金銀花、厚樸、牛膝等為主方，如有乳食積滯、食積內(nèi)熱者，需加焦山楂、焦神曲、炒麥芽、萊菔子、蒼術(shù)、枳殼等藥；疼痛較重者可加沒藥、乳香、白芍等活血止痛；膿已成未潰者可加皂角等藥以促膿排出；便秘者可加蘆薈；患兒脾氣暴躁、煩躁易怒，可用柴胡、郁金等藥物疏肝理氣。

4 內(nèi)治外治，內(nèi)外結(jié)合疾速愈

在服用中藥湯劑的基礎(chǔ)上，馮老師注重外治法的運(yùn)用，尤其是中醫(yī)外治法的應(yīng)用。中醫(yī)外治法是起源最早的治療疾病方法，早在《山海經(jīng)》中就有“熏草佩之，己瘍”的記載，中醫(yī)外治法的發(fā)展經(jīng)歷了起源于先秦、成長(zhǎng)于漢唐、創(chuàng)新于宋元、成熟于明清幾個(gè)階段[18]。中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)的特色之一，如今在臨床治療中依然發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

臨證常選擇綜合治療的方法，尤其注重小兒推拿、刮痧、拔罐、穴位貼敷、肺部塌漬等中醫(yī)外治法的運(yùn)用。針對(duì)麥粒腫的患兒，馮老師常配刮痧、小兒推拿、穴位貼敷等方法，配以黃連膏（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）外涂患處，或者加用魚腥草滴眼液。穴位貼敷則將吳茱萸等藥物用醋、水混合成膏狀制成清火貼，貼敷在患兒雙側(cè)涌泉穴。穴位貼敷能夠經(jīng)過(guò)皮膚吸收將藥物有效成分入血，是中藥外治的一種，既可以避免了對(duì)肝臟首過(guò)效應(yīng)及胃腸道破壞，同時(shí)也降低了藥物的毒副作用和不良反應(yīng)，達(dá)到了內(nèi)病外治、靶向治療的效果[19-20]，具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的四大特點(diǎn)。

5 預(yù)防調(diào)護(hù)，醫(yī)患配合方止復(fù)

“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”，小兒麥粒腫的治療需要醫(yī)生、患兒、家長(zhǎng)三方面的積極配合，方能防止病愈后復(fù)發(fā)。在治療麥粒腫時(shí)，醫(yī)生要同時(shí)做好家長(zhǎng)和患兒的工作。若患兒年齡稍長(zhǎng)，醫(yī)生可耐心囑其注意飲食清淡，不可偏頗肥甘厚味、辛辣等熱量較高的食物，可適當(dāng)?shù)姆盟?、蔬菜，多飲溫開水，保持大便通暢；同時(shí)囑其避免揉搓眼睛，以免加重感染；不可長(zhǎng)時(shí)間看電視、玩游戲、看手機(jī)等電子產(chǎn)品，以免引起眼疲勞。若患兒年幼，醫(yī)生可囑其家長(zhǎng)及相應(yīng)的護(hù)理人員，注意飲食及手部衛(wèi)生。此外，患兒飲食不易過(guò)飽，穿衣也不可過(guò)暖，室溫不易過(guò)高?！俺Ｊ苋逐嚺c寒”方能避免食積內(nèi)熱，起到未病先防、“治未病”的效果[21-24]，醫(yī)生、患兒、家長(zhǎng)三方的努力，才能防止麥粒腫反復(fù)。

6 病案

李某，女，2 歲，因“反復(fù)麥粒腫4 個(gè)月”于2018 年7月28 日就診，就診時(shí)右側(cè)上眼瞼有一約0.5 cm×0.3 cm大小的紅腫，煩躁易怒，夜寐欠安，多俯臥，手足心熱，納可，小便黃，大便干，時(shí)有羊糞狀，每日1 行。舌紅苔厚膩，指紋紫滯。中醫(yī)診斷：針眼（食積內(nèi)熱；心肝火旺），治以清心運(yùn)脾、疏肝清熱。方選導(dǎo)赤散合瀉黃散加減：生地黃6g、梔子6g、石膏12g、淡竹葉10g、防風(fēng)6g、川牛膝6 g、火麻仁9 g、厚樸9 g、蘆薈3 g、萊菔子9 g、茯苓12 g、蒼術(shù)12 g、霍香9 g、黃芩9 g、丹皮6 g、陳皮6 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次口服。7 d 后復(fù)診，患兒麥粒腫腫塊已基本消退，眼部無(wú)明顯不適，煩躁易怒明顯緩解，大便明顯好轉(zhuǎn)，手足心熱癥狀緩解。繼續(xù)治療20 d 左右，病情痊愈?；卦L麥粒腫未復(fù)，患兒整體狀態(tài)良好。

按語(yǔ)：李某反復(fù)發(fā)病，病情纏綿難愈，四診合參，證屬食積內(nèi)熱、心肝火旺，主方選用導(dǎo)赤散合瀉黃散加減。導(dǎo)赤散、瀉黃散均來(lái)源于《小兒藥證直訣》，是經(jīng)典方劑。導(dǎo)赤散可清心利水養(yǎng)陰，瀉黃散可瀉脾胃伏火，兩方合用隨癥加減，以清心運(yùn)脾、疏肝清熱。方中石膏、梔子為君藥，兩者相配，清上徹下，石膏辛寒以清熱，梔子苦寒以瀉火，引熱下行，從小便而解。生地黃、防風(fēng)、霍香、蒼術(shù)、茯苓、厚樸、丹皮、黃芩為君，生地黃入心、腎經(jīng)，甘涼而潤(rùn)，清心熱且有涼血滋陰之功；防風(fēng)用以“火郁發(fā)之”之理，味辛溫發(fā)散，清中有散，降中有升；丹皮可清熱涼血；黃芩瀉火解毒；霍香化濕醒脾，蒼術(shù)運(yùn)脾、健脾、燥濕，茯苓健脾和胃滲濕，三者均有健脾運(yùn)脾之功，厚樸下氣除滿、燥濕。患兒大便干燥，故用蘆薈以瀉下通便、火麻仁以潤(rùn)腸通便，且患兒脾氣暴躁，蘆薈可清肝，萊菔子以消食降氣；陳皮理氣健脾燥濕，上藥共為佐藥。川牛膝可引火下行，淡竹葉清熱瀉火、除煩利尿，均可引熱從小便而出，共為使藥。本方從患兒體質(zhì)入手，注重祛邪以扶正，同時(shí)囑患兒家長(zhǎng)科學(xué)護(hù)理，患兒陰陽(yáng)調(diào)和，麥粒腫痊愈。

7 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療小兒麥粒腫的方法主要采用外敷抗生素軟膏、口服或靜點(diǎn)抗生素、抗生素滴眼等方法，膿腫形成后則采用手術(shù)切開排膿的方法，有損傷美觀、留疤的風(fēng)險(xiǎn)[1]。此外，由于小兒易哭鬧、恐懼，無(wú)法配合，因此手術(shù)多采用全身麻醉，全麻術(shù)后易產(chǎn)生哭腦、躁動(dòng)、摘除輔料、語(yǔ)無(wú)倫次等小兒蘇醒期躁動(dòng)的表現(xiàn)[25]。中醫(yī)藥在眼科圍手術(shù)期發(fā)揮了巨大的作用，在膿腫形成前可促進(jìn)紅腫消退，如膿腫較大、病情較重不得不采用手術(shù)治療，術(shù)后又可減輕炎癥、促進(jìn)愈合、減少?gòu)?fù)發(fā)率[26]。中西醫(yī)結(jié)合治療小兒麥粒腫具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在未達(dá)到西醫(yī)手術(shù)切開排膿的指征前，內(nèi)服中藥配合小兒推拿、拔罐、刮痧、穴位貼敷等中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉四大特點(diǎn)，有效地緩解患兒依從性差、對(duì)手術(shù)恐懼、術(shù)后換藥、傷口黏連等問(wèn)題[27-29]。