中醫(yī)眼科方劑組方用藥的規(guī)律和沿革

莊曾淵，盛倩，張明明，魏春秀

方劑是中醫(yī)治病的主要方法，中醫(yī)眼科以內(nèi)治為主，開好方更顯得迫切。其實(shí)每張?zhí)幏蕉挤从骋粋€辨證論治的過程，是醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的鏡子。為此，我們都努力學(xué)專著、背湯頭、做臨床，企盼著能“如鼓應(yīng)桴”。但在一些專著面前陷入了“三不”的困境，看不懂，記不住，用不上。反復(fù)思考，并通過撰寫“《原機(jī)啟微》 的辨證和用藥特色”[1]“基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的《秘傳眼科龍木論》中外障眼病方劑組方用藥規(guī)律分析”[2]“《秘傳眼科龍木論》內(nèi)障眼病方劑遣方用藥規(guī)律研究”[3]“《原機(jī)啟微》用藥組方規(guī)律及學(xué)術(shù)淵源研究”[4]“李東垣從脾胃論治眼病的學(xué)術(shù)思想探討”[5]“試論李東垣陰火理論及其應(yīng)用”[6]等6 篇論文，深入分析其組方用藥特點(diǎn)，逐步感悟到造成“三不”境地的根源在于不了解組方的指導(dǎo)思想，不了解不同歷史時期中醫(yī)理論、中藥藥性理論的發(fā)展?fàn)顩r及其對方劑發(fā)展的影響，不能結(jié)合時代背景歷史地能動地理解方劑組方用藥的規(guī)律。為了學(xué)好眼科方劑，萌生了整理歷代組方用藥規(guī)律的想法，挖掘組方用藥的思維方式及其理論基礎(chǔ)，根據(jù)前期工作的經(jīng)驗(yàn)，以具有代表性的專著為抓手，依據(jù)組方思路的發(fā)展軌跡，將諸多方式歸納為四大類，展示其特色和沿革。

1 七十二證，對證列方

最早的眼科專著當(dāng)推唐代《龍樹眼論》，惜原書已佚，據(jù)考證其內(nèi)容已被收錄入明《秘傳眼科龍木論》之卷一至卷六中[7]，《龍樹眼論》創(chuàng)七十二證方論（內(nèi)障23 證，外障49 證），以七十二證作為論治綱目，按局部病癥分類，羅列癥狀、簡述病機(jī)、隨后列方，形成了?。òY）—病機(jī)—方藥的眼病診療思維模式。七十二證對病機(jī)的分析中42 證與肝有關(guān)，其中肝臟積熱類18 證，肝臟受風(fēng)類12 證，肝腎虛勞類12 證，與其他臟腑相關(guān)的病機(jī)有14 證，臟腑病機(jī)占總數(shù)的80%，而肝病病機(jī)獨(dú)占鰲頭。方藥統(tǒng)計(jì)，治內(nèi)障48 方，最常用中藥前五位，依次為車前子、防風(fēng)、細(xì)辛、人參、茯苓。治外障114 方最常用中藥依次為細(xì)辛、防風(fēng)、人參、黃芩、大黃。根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中藥性味分類，上列中藥以甘味最多，其次為辛味和苦味?？傮w上，內(nèi)障方偏溫，外障方偏寒，藥物配伍符合“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之”的原則。而且外障眼病肝臟風(fēng)毒上沖，積熱壅盛者，應(yīng)用苦寒之大黃、黃芩亦正合“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之”的經(jīng)旨。所以《龍樹眼論》的附方中雖沒有方義，也未涉及方劑配伍結(jié)構(gòu)。但從上述方、藥特點(diǎn)分析，可以看出其組方用藥完全遵從《內(nèi)經(jīng)》理論，其規(guī)律可概括為：（1）用方主要依據(jù)病機(jī)，藏象學(xué)說、肝竅理論是基礎(chǔ)。目為肝之外侯，眼病病機(jī)在肝；（2）選藥組方重視藥性，運(yùn)用藥物性味調(diào)整因時令變化等因素引起的臟氣失衡。五臟苦欲補(bǔ)瀉，六氣淫勝學(xué)說起到了重要作用。七十二證后被許多眼科專著沿用，按病癥列方也一度成為中醫(yī)眼科專著的主流，如明代《秘傳眼科七十二癥全書》[8]、清代《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》[9]等。古籍中證、癥不分，病名中亦混有癥名，不像現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論中病、證、癥界限清楚。七十二證的“證”是病癥（癥象），通過主癥分析病機(jī)，尚不是八綱辨證的證。

2 五輪定位，按證選方

五輪學(xué)說源于《靈樞·大惑論》，指出眼各部的形成和五臟的關(guān)系?！短绞セ莘健穂10]謂：“眼通五臟，氣貫五輪”。闡述五臟和五輪相配的內(nèi)容。爾后眼科專著進(jìn)一步論述五輪學(xué)說，作為眼科基礎(chǔ)理論指導(dǎo)臨床診療。最典型的如明代《明目神驗(yàn)方》[11]，論五輪主病根因：血輪病，因心經(jīng)大熱驚恐生，宜瀉心涼肝。氣輪病，因侵冒寒暑憂思生，宜宣肝補(bǔ)心。風(fēng)輪病，因肝經(jīng)熱毒氣怒生，宜瀉肝補(bǔ)腎。肉輪病，因飲食不節(jié)熱毒生，宜涼肝瀉脾。水輪病，因酒色過度虛損生，宜補(bǔ)肝補(bǔ)腎。五輪虛實(shí)用藥法：腎病宜補(bǔ)，肉蓯蓉、附子為主。肝病宜宣，黃芩、柴胡為主。益肺用人參，五味子為主。益氣用人參，木香為主。涼心用黃連、大黃、梔子為主。涼腎用黑牽牛、白牽牛為主。瀉肝用黃連、樸硝為主。

《明目至寶·五輪證治》[12]。五輪補(bǔ)瀉用藥，瀉心用大青葉、黃連、玄參。補(bǔ)心用烏梅、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志。瀉肝用菊花、竹葉、龍膽草。補(bǔ)肝用熟地黃、當(dāng)歸、大黃。補(bǔ)脾用陳皮、麥芽、青皮。瀉肺用桑白皮、地骨皮、防風(fēng)。補(bǔ)肺用白術(shù)、茯苓、天門冬。瀉腎用當(dāng)歸、黑牽牛、郁李仁。補(bǔ)腎用杜仲、菟絲子、熟地黃。

清代《眼科集成》[13]。五臟獨(dú)治、兼治、因治論，按五臟及臟腑之間關(guān)系立方，所謂“分輪認(rèn)癥，按癥立方”。先按心、肺、肝、腎、脾五臟立本臟虛實(shí)獨(dú)治方，繼立上述各臟虛實(shí)兼治方，再按心病因在小腸，肺病因在心，肝病因在肺，腎病因在肝心，脾病因在肝立方。如大小眼角有病屬于心，心為血輪。眼角紅絲粗細(xì)直長，或起胬肉，或癢或痛，為實(shí)熱用瀉心湯。眼角紅赤微癢生眵為心經(jīng)虛熱，用清心湯，補(bǔ)心湯。若眼角紅赤癢痛，胬肉突起，則為心積熱于肺，應(yīng)兼治，洗心湯加石膏、黃芩、杏仁。眼角微赤微癢，生眵作癢又見白珠上兼有細(xì)細(xì)血絲，微微脹痛，為心經(jīng)虛熱兼肺熱，養(yǎng)心湯加杏仁、槐花、桑白皮、枇杷葉、天冬、白蔻仁。眼角因在小腸，小腸實(shí)熱，心經(jīng)發(fā)病，眼角紅赤不退，熱淚痛癢，胬肉生眵，八正瀉陰湯。小腸虛熱，心經(jīng)發(fā)病，如眼角淡紅生眵，微癢微痛，生地養(yǎng)陰湯，以此類推肺、肝、腎、脾諸臟獨(dú)治，兼治，因治立方，共33 首方。自成體系，以五輪為中心，溯本求源形成五臟方論，將臟腑學(xué)說、五行生克融為一體，用于眼病治療。這是五輪學(xué)說在眼科立方用藥中最突出的用例。五輪定位、辨虛實(shí)立方論治是眼科獨(dú)特的立方用藥指導(dǎo)思想，和七十二證，按病證列方互相補(bǔ)充，相互呼應(yīng)，豐富了眼科組方用藥的思路和方法。

3 整體辨證，立法組方

宋代以后，對眼病的認(rèn)識進(jìn)一步深入，尤其是受金元四大家學(xué)術(shù)思想的影響，眼科辨證論治體系得到充實(shí)和完善。組方用藥思路和方法隨之取得新的發(fā)展。元代《原機(jī)啟微》[14]從六淫七情、飲食勞倦、陰陽氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)論述眼病病因病機(jī)，以病機(jī)代表病名，所以雖然以眼科“十八病”為眼病辨證的綱領(lǐng)，其所突出的是證。如淫熱反克之病，其病因是“膏粱之變，滋味過也”“氣血俱盛、稟受厚也”“亢陽上炎，陰不濟(jì)也”“邪入經(jīng)絡(luò)、內(nèi)無御也”。病機(jī)是淫熱傷肝，目竅受病。表現(xiàn)為眵多、眊矂、緊澀、赤脈貫睛，治法為清熱散火，方用芍藥清肝散。芍藥清肝散組方白術(shù)、甘草主胃氣為君，川芎、防風(fēng)、荊芥、桔梗、羌活升散清利為臣，芍藥、前胡、柴胡、薄荷、黃芩、山梔清熱為佐，知母、滑石、石膏、大黃、芒硝祛逐淫熱為使，若不秘結(jié)，去硝黃。條文中病因病機(jī)、臨床癥狀、治法方藥都很清楚，處方結(jié)構(gòu)亦很規(guī)范，使眼科從辨識眼局部病癥列方變?yōu)閺娜梭w臟腑功能探求眼病本質(zhì)，形成了眼病整體辨證思想，對拓展組方用藥的思路有積極意義。實(shí)際上，《原機(jī)啟微》的方劑分類、方劑組成及所選藥物和以往的眼科專篇（眼目門）比較，已發(fā)生了很大變化?！对瓩C(jī)啟微》載內(nèi)眼方39 首，其中益氣聰明湯、沖和養(yǎng)胃湯、瀉熱黃連湯、助陽活血湯、益陰補(bǔ)氣丸（益陰腎氣丸《蘭室秘藏》[15]）、決明益陰丸（瀉陰火丸《蘭室秘藏》[15]）、滋陰地黃丸（熟干地黃丸《蘭室秘藏》[15]）、消毒化斑湯（消毒救苦湯《蘭室秘藏》[15]）、升麻龍膽草飲子（龍膽飲子《蘭室秘藏》[15]）出自李東垣方，足見作者對李東垣學(xué)術(shù)思想之推崇?！对瓩C(jī)啟微》 治外障方中常用中藥有防風(fēng)、羌活、川芎、黃芩、當(dāng)歸、蔓荊子、柴胡、黃連。治內(nèi)障方中常用中藥有人參、五味子、生地黃、柴胡、黃連、熟地黃、當(dāng)歸、茯苓，與張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源·藥類法象》[16]比較，風(fēng)生升類有防風(fēng)、羌活、川芎、柴胡、蔓荊子，發(fā)散風(fēng)邪方如羌活勝風(fēng)湯。濕化成類有當(dāng)歸、熟地黃、人參調(diào)脾胃養(yǎng)氣血，方如人參補(bǔ)陽湯。燥降收類有茯苓、五味子，淡滲通利，降逆利氣方如茯苓燥濕湯。寒沉藏類有黃連、黃芩、生地黃，苦寒泄熱堅(jiān)陰，方如黃連天花粉丸。這類方藥印證了張?jiān)亍白R病之標(biāo)本，臟腑寒熱虛實(shí)，微甚緩急，而用其藥之氣味，隨其證而制其方也”的制方法。《原機(jī)啟微》繼承了張?jiān)?、李東垣的學(xué)術(shù)思想，其組方用藥規(guī)律可歸納為：（1）整體辨證，明確病機(jī)，臟腑陰陽氣血偏勝失衡狀態(tài)；（2）針對病機(jī)利用藥性氣味厚薄、升降浮沉配伍組方加以調(diào)整；（3）運(yùn)用五行生克理論觀察臟腑傳變、多臟燮理、隨證治療；（4）重視歸經(jīng)，根據(jù)發(fā)病部位運(yùn)用歸經(jīng)學(xué)說選用藥物。《原機(jī)啟微》在組方用藥上的學(xué)術(shù)成就，標(biāo)志著眼科組方思路從病（癥）—病機(jī)—方藥發(fā)展到了病證—病機(jī)—立法—方藥，從對證列方進(jìn)入辨證制方的新階段。

明清時期，《原機(jī)啟微》 整體綜合辨證思路和相應(yīng)的辨證組方原則得到了發(fā)展推廣。如明代《審視瑤函》[17]采錄了《原機(jī)啟微》十八病原文和君臣佐使逆從反正說及全部方劑，對各類眼病癥因法治條目清楚。清代《目經(jīng)大成》[18]撰有“五臟苦欲補(bǔ)瀉解”“品藥制方治病解”。闡述傳統(tǒng)的五臟苦欲、藥品性味、君臣佐使、制方原則而載方229 首，卻仿張景岳補(bǔ)、和、攻、散、寒、熱、固、因八陣，每陣列眼科常用方數(shù)十首。補(bǔ)陣44 首，補(bǔ)氣、補(bǔ)血、溫陽、滋陰益精、明目十之八九取自內(nèi)科常用方劑。同期的《目科捷徑》[19]亦主張從整體著手治療眼病，突破傳統(tǒng)強(qiáng)調(diào)五輪八廓主病一說，更重視眼病從氣血陰陽寒熱虛實(shí)辨證，專論“八極至要辨”。在方藥選用上，提出眼科要和其他各科相通，眼科治法應(yīng)從內(nèi)科入手。書中載內(nèi)眼方59 首，其中溫?zé)犷?5 首，多引自易水派，溫?zé)釋W(xué)派的內(nèi)科通用方加減而成。這個時期眼科方劑組方思路發(fā)生了重大轉(zhuǎn)折。眼科方劑已不再局限于針對眼部病癥列方，而和內(nèi)科方劑整合在一起，形成了規(guī)范的辨證分析，確定治法組方用藥的思路。呈現(xiàn)出多種組方用藥思路綜合運(yùn)用的景象，保存了具有眼科特色的七十二證，內(nèi)外障五輪定位組方規(guī)律，又匯入了中醫(yī)方劑學(xué)發(fā)展的洪流，應(yīng)用中醫(yī)理論陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、藥性組方、用方。另外就是依據(jù)病機(jī)（謹(jǐn)守病機(jī)）選用內(nèi)科成方治療眼病。《目科捷徑》加味回陽補(bǔ)中益氣湯、加味回陽逍遙散就是在常用名方補(bǔ)中益氣湯、逍遙散中加入附子、吳茱萸等品治療陽虛火微及陰虛血寒的虛人，認(rèn)為“一切虛寒皆宜之”。

此外，還有一些別樣的組方思路，如清代《眼科百問》[20]以目病即肝病主論，其處方構(gòu)成一般分為三組，一是所謂的明目藥物菊花、草決明、木賊草、蒼術(shù)、白蒺藜，二是相關(guān)病機(jī)辨證所用藥，血虛補(bǔ)血用四物湯，氣虛主四君子湯為核心藥物，三是肝經(jīng)藥和肺經(jīng)藥，肝經(jīng)藥有柴胡、川芎、薄荷、青皮，肺經(jīng)藥為黃芩、梔子、桔梗、陳皮、大黃，如目乍暗（視力突然下降或眼前發(fā)黑），因血虛者用補(bǔ)肝四物湯（菊花、決明子、白蒺藜、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、茯神、棗仁、黃柏、知母、柴胡、薄荷、青皮、黃芩、梔子、桔梗、枳殼、陳皮）?！堆劭破鏁穂21]以“外障是寒，內(nèi)障是氣”立論，創(chuàng)四味大發(fā)散、八味大發(fā)散?！秾徱暚幒贰躲y海指南》[22]提出運(yùn)氣學(xué)說，對眼病發(fā)病的影響?！堆劭瓢賳枴逢U述了運(yùn)氣導(dǎo)致眼病的機(jī)理和逐月治療方法及按年主氣治療，但強(qiáng)調(diào)要結(jié)合相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)證候，辨證用藥……，都可以看作是整體辨證立法組方主流的補(bǔ)充。

4 病證結(jié)合，方證對應(yīng)

病證結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合在臨床研究中的成果，亦是現(xiàn)代中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合的主要臨床診療模式，病名和證名雙重診斷，以病統(tǒng)證，依據(jù)疾病在不同階段顯現(xiàn)的癥狀辨證，以中醫(yī)思維為主體針對病機(jī)立法組方。病機(jī)是方證對應(yīng)的關(guān)鍵。病證結(jié)合中出現(xiàn)了一些新的因素影響組方用藥，一是對病理改變的認(rèn)識，二是中藥藥理研究成果，三是微觀辨證的評估，因此就形成了“辨證處方+”的模式，加的內(nèi)容往往根據(jù)上述三種影響因素而定，如糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫加淡滲利水加大茯苓用量。前部缺血性視神經(jīng)病變因其病理基礎(chǔ)是血液灌注障礙，加活血通絡(luò)藥物蟲類通絡(luò)，濕性老年性黃斑變性經(jīng)OCT、FFA 檢查提示脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），加用抗血管生成的中藥等。都是新的思路，也是新的科學(xué)問題。

上述內(nèi)容大致勾勒出了眼科方劑組方用藥思想的發(fā)展脈絡(luò)和主要特色，從七十二證對證列方到五輪定位，按證選方，在運(yùn)用臟腑理論，在辨病性病位上得到很大進(jìn)展，指導(dǎo)臨床選方意義重大。發(fā)展到整體辨證，立法組方，應(yīng)用理論指導(dǎo)組方，這是組方用藥思想的一大突破。由此，眼科方劑組方思想趨于成熟，理、法、方、藥形成一體。方以藥成，方劑是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，利用中藥特性，通過配伍增強(qiáng)治療作用和減輕毒性，糾正機(jī)體陰陽失衡，達(dá)到治療目的，組方思想的形成有賴于三大要素。即中醫(yī)理論的發(fā)揮和指導(dǎo)、中醫(yī)方劑組方原則發(fā)展創(chuàng)新以及中藥藥性理論的研究和應(yīng)用，這也是學(xué)習(xí)方劑的優(yōu)效門徑，理解了方劑的組方思路藥物配伍，功能主治，加減化裁，就便于掌握和臨床選用。梳理眼科方劑學(xué)術(shù)思想發(fā)展脈絡(luò)，還可傳承先賢寶貴的制方經(jīng)驗(yàn)、技巧，古為今用研制新方，提高中醫(yī)眼科防盲治盲能力。