外源性脂質(zhì)性肺炎合并肺結(jié)核一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高衛(wèi)衛(wèi) 胡煒燚 戴廣川 曾誼

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院結(jié)核三科 南京市第二醫(yī)院211132

外源性脂質(zhì)性肺炎(exogenous lipoid pneumonia,ExLP)是外界油脂直接經(jīng)呼吸道吸入肺部,并在肺部沉積,由巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞的一種罕見(jiàn)疾病,同時(shí)合并肺結(jié)核則更為罕見(jiàn),容易誤診及漏診[1-2]。本文報(bào)道1例以慢性咳嗽為表現(xiàn)的ExLP合并肺結(jié)核的患者,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)了該病的診治經(jīng)過(guò)?，F(xiàn)將該患者診治經(jīng)過(guò)及臨床資料報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性,47歲,主訴“反復(fù)咳痰伴胸部不適2年余”?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,以干咳為主,無(wú)發(fā)熱及氣喘,后于2018年1月3日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT(圖1)示：雙肺多發(fā)性斑片、結(jié)節(jié)狀陰影,多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺炎”,予抗感染治療后癥狀有好轉(zhuǎn),但病灶未吸收。2019年3月13日胸部高分辨率CT(圖2)示：兩肺多發(fā)性斑片狀磨玻璃影伴小葉間隔增厚,呈“鋪路石征”表現(xiàn)。為進(jìn)一步診治,于2019年4月1日收住南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院結(jié)核科。既往史：患者于2016年罹患“慢性鼻炎”,多次就診于外院五官科,給予“復(fù)方薄荷油滴鼻液(本品為復(fù)方制劑,主要成分：薄荷腦、樟腦、液狀石蠟,本品溶媒為液狀石蠟)”對(duì)癥治療,間斷應(yīng)用2年,總量約15支(10 ml/支),余既往史無(wú)特殊。查體：意識(shí)清楚,精神可,淺表淋巴結(jié)未觸及,雙肺聽(tīng)診可聞及散在干啰音,心臟及腹部查體陰性。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查：血尿糞常規(guī)、血生化、凝血功能、自身抗體、ESR、腫瘤標(biāo)記物、呼吸道病原學(xué)檢測(cè)均正常;血抗結(jié)核抗體、血清結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性;3次痰涂片找抗酸桿菌陰性,痰普通菌、真菌培養(yǎng)陰性。入院后行支氣管鏡檢查,術(shù)中可見(jiàn)氣管、各葉段支氣管黏膜蒼白萎縮,于左肺下葉背段灌洗,灌洗液涂片找抗酸桿菌陰性,但GeneXpert MTB/RIF結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)陽(yáng)性,肺結(jié)核診斷成立。考慮到患者既往有長(zhǎng)期間斷滴鼻劑用藥史,而且影像學(xué)表現(xiàn)為散在分布邊界清楚的磨玻璃影和“鋪路石征”,為進(jìn)一步明確診斷,于左下肺基底段行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù),術(shù)后病理：肺泡上皮假?gòu)?fù)層增生伴肺泡腔內(nèi)吞噬細(xì)胞增多,肺泡腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異物巨細(xì)胞反應(yīng),肺泡實(shí)變以肺泡間隔為主,肺泡間隔融合成片并較多量泡沫樣類(lèi)脂質(zhì)樣物沉積,綜合分析,病變提示脂質(zhì)性肺炎改變(圖3)。結(jié)合患者既往用藥史,住院期間相關(guān)檢查結(jié)果以及穿刺病理結(jié)果,考慮診斷為：ExLP合并肺結(jié)核。給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療,并囑患者停用滴鼻液,定期隨訪(fǎng)。

2 討論

脂質(zhì)性肺炎是一種由于類(lèi)脂物質(zhì)在肺內(nèi)集聚引起的非常見(jiàn)疾病,根據(jù)脂類(lèi)物質(zhì)來(lái)源不同,可分為ExLP和內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎(endogenous lipoid pneumonia,En LP)[3]。ExLP是因機(jī)體吸入外源性油性物質(zhì)(礦物油、動(dòng)物油或植物油等)并在肺部異常沉積后引起機(jī)體一系列病理生理改變的臨床少見(jiàn)病,且臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)均不典型,容易漏診及誤診。本例患者有明確的“脂質(zhì)性滴鼻液”用藥史,影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺散在分布的斑片影,經(jīng)高分辨率CT重建掃描顯示為兩肺多發(fā)以下肺為主邊緣清楚的磨玻璃影和“鋪路石征”,肺穿刺病理結(jié)果示：肺泡實(shí)變以肺泡間隔為主,肺泡間隔融合成片并較多量泡沫樣類(lèi)脂質(zhì)樣物沉積,肺泡灌洗液檢查可見(jiàn)脂質(zhì)沉積的巨噬細(xì)胞,符合ExLP的病理學(xué)改變。同時(shí),該患者肺泡灌洗液分子生物學(xué)檢查示：GeneXpert MTB/RIF結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)陽(yáng)性,該項(xiàng)檢查對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染的敏感度高于涂片及培養(yǎng),特異度可達(dá)98%～100%[4]。2011年WHO推薦Genexpert MTB/RIF與涂片或胸部X線(xiàn)檢查結(jié)合用于疑似結(jié)核病患者的診斷[8]。根據(jù)我國(guó)《結(jié)核病病原學(xué)分子診斷專(zhuān)家共識(shí)》[5]當(dāng)分子生物學(xué)檢測(cè)方法結(jié)果陽(yáng)性、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)方法陰性時(shí),應(yīng)以分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn),視為結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性。故該患者為一例確診的ExLP合并肺結(jié)核的患者。考慮原因與該患者長(zhǎng)期脂質(zhì)吸人后損害黏液纖毛運(yùn)動(dòng),進(jìn)入肺泡的油滴會(huì)因?yàn)閰R聚并被纖維組織包裹而形成結(jié)節(jié),同時(shí)進(jìn)入肺泡的油脂由于巨噬細(xì)胞無(wú)法代謝,導(dǎo)致巨噬細(xì)胞凋亡后油脂會(huì)反復(fù)釋放到肺泡內(nèi),引起局部炎癥反應(yīng),最終導(dǎo)致脂質(zhì)肉芽腫、慢性炎癥、間質(zhì)纖維化等的形成,啟動(dòng)局部炎癥反應(yīng),引起肺組織損傷。而損傷的肺組織黏膜清除及防御能力減低,容易在病變部位繼發(fā)條件致病菌感染,從而繼發(fā)肺結(jié)核[6-7]。

ExLP臨床表現(xiàn)各異,與患者年齡、吸入脂類(lèi)物質(zhì)的次數(shù)及吸入量而不同而具有不同的臨床表現(xiàn)[8]。急性ExLP患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞升高等類(lèi)似急性呼吸道感染臨床表現(xiàn),而慢性ExLP患者均無(wú)發(fā)熱表現(xiàn),該患者以慢性咳嗽、咳痰為主,不伴發(fā)熱,漸出現(xiàn)后背處疼痛不適,考慮與肺部分病灶累及胸膜,牽拉胸膜導(dǎo)致隨呼吸雙側(cè)肋下及后背部疼痛不適。脂質(zhì)物吸入的量和速度直接影響影像學(xué)表現(xiàn)：急性大量吸入脂質(zhì)物的患者影像學(xué)多形成大面積磨玻璃和實(shí)變影;而慢性少量多次吸入則易形成腫塊或結(jié)節(jié)影。部分脂質(zhì)可進(jìn)入小葉間隔,甚至經(jīng)淋巴管進(jìn)入引流區(qū)淋巴結(jié),導(dǎo)致小葉間質(zhì)增厚、胸膜下間質(zhì)改變和淋巴結(jié)腫大。該患者有慢性起病,胸部CT示雙肺散在分布邊界清楚的磨玻璃影和“鋪路石征”,符合慢性少量多次吸入脂質(zhì)性物質(zhì)導(dǎo)致的慢性脂質(zhì)性肺炎,在脂質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)上繼發(fā)肺結(jié)核。

治療方面,脂質(zhì)性肺炎的治療包括氧療、化痰、解除氣道痙攣,合并ARDS時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣,合并臟器功能不全時(shí),加強(qiáng)臟器功能支持治療。合并細(xì)菌感染時(shí),應(yīng)早期完善病原學(xué)檢查,選擇敏感抗生素。無(wú)論是急性ExLP還是慢性ExLP,治療上首先去除脂質(zhì)吸入源頭,糖皮質(zhì)激素可保持細(xì)胞微粒體膜的穩(wěn)定性、減輕炎性反應(yīng)、減輕組織水腫、穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì),但激素應(yīng)用的劑量及療程尚無(wú)定論[9]。該患者在ExLP基礎(chǔ)上合并肺結(jié)核,且屬于慢性ExLP患者,治療上囑患者脫離使用“脂質(zhì)性滴鼻液”,同時(shí)給予加強(qiáng)抗結(jié)核治療。ExLP經(jīng)長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效者,必要時(shí)考慮手術(shù)治療[10]。

圖1 47歲女性外源性脂質(zhì)性肺炎合并肺結(jié)核患者胸部CT平掃(2018年1月3日) A：兩肺散在分布斑片斑點(diǎn)結(jié)節(jié)影;B：兩肺多發(fā)性斑片狀磨玻璃影,靠近肺胸膜及葉間裂分布為主;C：右肺中葉及左肺下葉基底段斑片實(shí)變影伴肺紋理增粗、小葉間隔增厚

圖2 47歲女性外源性脂質(zhì)性肺炎合并肺結(jié)核患者胸部高分辨率CT(2019年3月13日) A：左肺下葉背段及右肺散在斑片條索影;B：左下肺靠近胸膜下見(jiàn)斑片影及小葉間隔增厚;C：左下肺可見(jiàn)網(wǎng)格影改變,呈典型“鋪路石征”表現(xiàn)

圖3 47歲女性外源性脂質(zhì)性肺炎合并肺結(jié)核患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病理組織鏡下表現(xiàn) HE A：肉芽腫及類(lèi)脂質(zhì)樣物沉積,箭頭示肉芽腫 ×100;B：肺泡上皮假?gòu)?fù)層增生伴肺泡腔內(nèi)吞噬細(xì)胞,箭頭示肺泡腔內(nèi)吞噬細(xì)胞 ×400;C：肺泡腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異物巨細(xì)胞反應(yīng),肺泡實(shí)變以肺泡間隔為主,肺泡間隔融合成片并較多量泡沫樣細(xì)胞,箭頭示泡沫樣細(xì)胞 ×400

ExLP缺乏典型的、特異性的臨床表現(xiàn)及輔助檢查,且該病臨床上并不多見(jiàn),許多臨床醫(yī)師不熟悉脂質(zhì)性肺炎,容易誤診和漏診該病。因此,進(jìn)一步對(duì)該病的研究、認(rèn)識(shí)與總結(jié)對(duì)該疾病的診斷體現(xiàn)重要意義,同時(shí),對(duì)于有明確脂類(lèi)物質(zhì)接觸史,或常規(guī)治療效果欠佳時(shí),應(yīng)進(jìn)行ExLP的鑒別診斷。此外,病史的詳細(xì)采集對(duì)于疾病的診斷至關(guān)重要。

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