止血帶應用時機對全膝關節(jié)置換術患者圍手術期失血及術后恢復情況的影響

賈少華，張海寧

(1青島大學醫(yī)學院，山東青島266003；2青島大學附屬醫(yī)院)

引起膝關節(jié)退行性變的原因主要有骨關節(jié)炎、膝關節(jié)畸形、類風濕關節(jié)炎等，全膝關節(jié)置換術(TKA)是膝關節(jié)退行性變的終末治療方式，有助于恢復患者的關節(jié)功能，并在一定程度上提高其生活質量[1,2]。TKA需對患者膝關節(jié)周圍軟組織進行廣泛松解，同時對股骨遠端和脛骨近端截骨，可能導致患者圍手術期大量出血。因此TKA術中多應用止血帶以減少術中出血、提高手術視野清晰度，但是止血帶的過度使用可能會導致下肢深靜脈血栓形成和骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[3～5]。本研究比較了兩種止血帶應用時機對股肌下入路TKA患者圍手術期失血及術后恢復情況的影響，以期為止血帶的應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月～2018年8月于青島大學附屬醫(yī)院行初次TKA的單側膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者92例，根據(jù)患者術中止血帶應用時機分為截骨后組和切皮前組各46例。排除合并嚴重心、腦、肝、肺等功能不全者，X線片示伴有重度骨質疏松或內外翻畸形者，血常規(guī)示血紅蛋白(Hb)<100 g/L或血小板計數(shù)<100×109/L者，術前凝血功能異?；蛳轮铎o脈血栓形成者。截骨后組男28例、女18例，年齡(66.7±7.3)歲，BMI(23.6±1.7)kg/m2；切皮前組男26例、女20例，年齡(66.5±6.9)歲，BMI(23.8±1.6)kg/m2。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術及分組處理方法 兩組均取仰臥位，全麻下采用股肌下入路行TKA。手術方法：于髕骨上緣3 cm沿髕骨內側1/3作一水平切口，長10～14 cm，延伸至關節(jié)間隙遠側3 crn處(脛骨結節(jié)內緣5 mm)。依次切開顯露解剖部位，沿股內側肌內下緣取“L”形切口，由后向前切開關節(jié)囊，推移髕骨內側緣顯露膝關節(jié)。切除半月板及前后交叉韌帶，股骨、脛骨截骨完畢后安裝脛骨與股骨假體，應用骨水泥進行固定，在兩假體之間放置聚乙烯墊片。確認膝關節(jié)屈伸活動無移位、松動后，安置引流管，依次逐層關閉切口。截骨后組在截骨完畢后使用止血帶，假體安裝后放開止血帶；切皮前組在皮膚切開之前使用止血帶，切口縫合完畢后放開止血帶。兩組手術操作均由同一組醫(yī)生完成，術后患肢膝關節(jié)取伸直位，采用棉墊及彈力繃帶加壓包扎固定，持續(xù)冷敷12 h，同時被動進行雙下肢肌肉等長收縮鍛煉。兩組術后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、消炎、消腫、抗凝等治療，術后2 d拔除引流管。

1.3 相關指標觀察 ①手術時間、止血帶使用時間及失血相關指標：失血相關指標包括術中出血量、術后引流量、隱性失血量、總失血量，根據(jù)沖洗液及紗布凈增加重量計算術中出血量，Gross方程[6]計算總失血量。隱性失血量=總失血量-術中出血量-術后引流量。②Hb、紅細胞比容(Hct)：記錄兩組術前及術后24 h的Hb、Hct。③膝關節(jié)疼痛視覺模擬評分(VAS)及HSS評分：記錄兩組術前及術后1、3、5 d膝關節(jié)VAS，術前及術后1周、1月膝關節(jié)HSS評分。④并發(fā)癥：記錄兩組術后感染、患肢腫脹、感覺異常、下肢深靜脈血栓形成和骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組手術時間、止血帶使用時間及失血相關指標比較 兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。截骨后組止血帶使用時間短于切皮前組，術中失血量高于切皮前組，術后引流量、隱性失血量、總失血量均低于切皮前組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、止血帶使用時間及失血相關指標比較

注：與截骨后組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術前后Hb、Hct比較 截骨后組手術前后Hb分別為(12.7±2.1)、(11.2±1.4)g/dL，切皮前組分別為(12.5±1.8)、(10.9±1.6)g/dL，兩組手術前后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。截骨后組手術前后Hct分別為38.3%±5.2%、33.5%±4.6%，切皮前組分別為37.6%±4.8%、32.5%±3.9%，兩組手術前后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.3 兩組手術前后膝關節(jié)VAS及HSS評分比較 截骨后組術后1、5 d膝關節(jié)VAS均低于切皮前組同時間點，術后1周、1月膝關節(jié)功能HSS評分均高于切皮前組同時間點(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后膝關節(jié)VAS及HSS評分比較(分，

注：與截骨后組同時間點比較，*P<0.05，#P<0.01。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生感染、患肢腫脹、感覺異常、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。截骨后組術后下肢深靜脈血栓形成3例(6.5%)，切皮前組8例(17.4%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

止血帶的應用原理是通過壓迫血管、阻斷血液運行來達到止血目的，TKA手術創(chuàng)傷較大、患者術中出血較多，在手術過程中應用止血帶可明顯減少患者出血，為術者提供良好視野，有利于手術操作[7]。研究顯示，TKA術中使用止血帶可以明顯減少患者術中出血，但會導致術后出血增加，總失血量無明顯變化[8]。Ejaz等[9]研究顯示，全程止血帶組與非止血帶組手術時間比較無統(tǒng)計學差異，非止血帶組術后膝關節(jié)功能恢復快、疼痛輕、鎮(zhèn)痛藥物使用率較低。本研究結果顯示，截骨后組止血帶使用時間短于切皮前組，術中失血量高于切皮前組，術后引流量、隱性失血量、總失血量均低于切皮前組。分析原因，截骨后組是在截骨完畢后使用止血帶、待安裝假體完畢后即放開止血帶，最大程度地縮短了止血帶的使用時間，有助于減輕組織缺血-再灌注損傷，從而減少總失血量。截骨后組術中失血量高的原因在于術中止血帶使用時間短，導致阻斷血液運行的時間縮短，因此術中出血量較多，但是其總失血量是降低的。

Cox等[10]認為，軟組織在缺氧環(huán)境中可產生三酰甘油、次黃嘌呤、乳酸等物質，是造成患肢腫脹和疼痛加重的主要因素，在TKA術中使用止血帶超過90 min將會明顯增加上述產物在患側肌肉等軟組織中的生成。因此，止血帶使用時間過長會增加患者術后大腿肌肉軟組織損傷，有礙于術后患肢功能恢復。本研究結果顯示，截骨后組術后1、5 d膝關節(jié)VAS均低于切皮前組同時間點，術后1周、1月膝關節(jié)HSS評分均高于切皮前組同時間點，說明截骨后應用止血帶有助于減輕患者疼痛,促進術后膝關節(jié)功能恢復。分析原因，兩組術中使用止血帶可引起相同的機械壓力，其主要區(qū)別在于截骨后組患肢缺血時間較短，對患肢肌肉損傷程度較輕，因此疼痛較輕、患肢功能恢復好。

止血帶的應用可造成軟組織局部缺血及再灌注損傷，長時間應用將導致患肢腫脹、疼痛甚至骨筋膜室綜合征的發(fā)生[11]。研究發(fā)現(xiàn)，止血帶可增加患者術后下肢深靜脈血栓形成的風險[12～14]。Li等[8]對484例初次行TKA的患者進行回顧性分析，認為TKA術中使用止血帶可以有效減少術中失血，但不能減少術后血液損失和實際全血損失，也不會增加血栓栓塞發(fā)生率。馬駿等[15]研究發(fā)現(xiàn)，降低止血帶壓力和縮短應用時間均會明顯降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率，而且兩者存在一定的相關性。Olivecrona等[16]認為，使用止血帶會導致下肢遠端靜脈血回流受阻，造成血液瘀滯及組織缺血缺氧，最終引起血管內皮細胞損傷；而組織缺血再灌注損傷又進一步加重了血管內皮細胞損傷，并打破體內凝血與抗凝血系統(tǒng)之間的平衡，從而引起血栓形成。止血帶可阻斷患肢血運，因此術中應用抗生素不能通過血液循環(huán)進入患肢，預防感染的效果大大降低[17]；同時長時間應用止血帶可引起局部組織缺血缺氧，導致感染發(fā)生率升高[18]。因此，TKA術中嚴格控制手術時間及止血帶使用時間對于降低術后下肢深靜脈血栓形成及感染的發(fā)生風險至關重要。本研究中兩組均未發(fā)生感染、患肢腫脹、感覺異常、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，兩組術后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，說明本研究中兩種止血帶應用時機的安全性均比較高。

綜上所述，TKA術中截骨完畢后使用止血帶、安裝假體完畢后放開止血帶可顯著降低患者圍手術期總失血量，并有助于減輕患者疼痛、促進膝關節(jié)功能恢復。