Cox健康行為互動模式在慢性病患者護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

周越，單巖，杜理平，李艷艷，蔡利，蔣婷婷

慢性病具有發(fā)病率高、病死率高、控制率低、疾病負(fù)擔(dān)重等特點，已成為當(dāng)前世界面臨的重大健康威脅[1]。近年來，我國常見慢性病患病率呈逐年上升趨勢，已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因。2012年我國確診的慢性病人數(shù)已超過2.6億，慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡人數(shù)的85%[2]。在慢性病遷延的病程中，患者的自我健康管理對其病程進(jìn)展起著舉足輕重的作用。研究者不斷探究如何激發(fā)慢性病患者內(nèi)在健康責(zé)任，改善健康結(jié)局。Cox健康行為互動模式(Interaction Model of Client Health Behavior, IMCHB)強(qiáng)調(diào)患者的主體性，探討如何激發(fā)患者的內(nèi)在健康責(zé)任以促進(jìn)其健康結(jié)局[3]。近年來，該理論在慢性病患者中得到越來越廣泛的應(yīng)用。本研究檢索了近15年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對IMCHB的研究現(xiàn)狀及其在慢性病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并提出將來研究的展望，以期為慢性病患者的健康促進(jìn)提供思考和啟示。

1 理論內(nèi)涵

IMCHB是由Cox在1982年基于健康信念模式、薩奇曼模式、安德森和紐曼模式、自我調(diào)節(jié)模式四種健康行為改變理論的基礎(chǔ)上提出的[3]。該模式主要包含三個部分：患者特征、衛(wèi)生保健提供者與患者間的互動和健康結(jié)局。患者特征包括背景變量和動態(tài)變量，背景變量包括人口學(xué)特征、社會影響、既往衛(wèi)生保健經(jīng)驗、環(huán)境資源等，動態(tài)變量包括內(nèi)在動機(jī)、情感反應(yīng)、認(rèn)知評價三方面的心理學(xué)特征。內(nèi)在動機(jī)是指患者體驗自己有自我管理及自我決策的能力，為其提供了一種內(nèi)在的獎賞；情感反應(yīng)指個體能阻礙或促進(jìn)認(rèn)知活動從而影響健康行為的情緒體驗；認(rèn)知評價指患者對自身目前健康狀況及影響健康狀況的行為的感知?；右厥悄Ｊ降暮诵牟糠?，包括健康信息、情感支持、決策控制、專業(yè)技能4個部分。健康結(jié)局包括衛(wèi)生保健服務(wù)的利用率、臨床健康狀況指標(biāo)、健康問題的嚴(yán)重度、治療依從性及服務(wù)滿意度5個方面。Cox指出任何研究均可選擇一個或多個結(jié)局進(jìn)行效果評價[3]。Cox提出背景變量是動態(tài)變量的前提，同時動態(tài)變量各因素間相互影響，進(jìn)而影響個體的健康結(jié)局?；右厥悄Ｊ降暮诵牟糠?，是影響健康結(jié)局的主要因素，同時也能通過影響患者的動態(tài)變量，使患者感到有能力和自我決定的信心，激發(fā)健康責(zé)任，對健康結(jié)局間接產(chǎn)生影響；健康結(jié)局是患者特征因素和互動過程綜合作用的結(jié)果。該模式體現(xiàn)了患者、家庭及醫(yī)護(hù)人員在健康促進(jìn)行為中的共同作用。

2 理論特點

該理論的主要思想是通過激發(fā)患者健康責(zé)任，促進(jìn)其健康結(jié)局。其強(qiáng)調(diào)患者的主體性，認(rèn)為患者有能力獲取健康信息并對健康信息做出決策，賦予患者最大程度決策控制的權(quán)利，以提高患者對健康行為的自我效能，增強(qiáng)健康行為的承諾；其次，患者有不同的背景因素和動態(tài)變量，這些特征會對患者的健康結(jié)局產(chǎn)生影響。衛(wèi)生保健提供者須評估患者特征，制定針對性的互動方案，在互動中改善患者認(rèn)知評價，激發(fā)內(nèi)在責(zé)任感，進(jìn)而提高患者采取健康行為的積極性，促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變。

3 IMCHB在慢性病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1分析慢性病患者健康行為的影響因素 目前，IMCHB的應(yīng)用研究主要以橫斷面調(diào)查為主，研究領(lǐng)域涉及普通健康人群[4-7]、特殊人群(產(chǎn)婦)[8-9]及患者，在慢性病護(hù)理領(lǐng)域更多應(yīng)用于患者健康行為影響因素的分析。Wilkins等[10]將該模式用于癌癥幸存者，對癌癥二級預(yù)防行為的影響因素進(jìn)行分析，提出加強(qiáng)對癌癥幸存者二級預(yù)防行為的積極宣教，激發(fā)其內(nèi)在動機(jī)、降低負(fù)性情感，提高癌癥篩查率。The Childhood Cancer Survivor Study(CCSS)是20世紀(jì)進(jìn)行的一項針對童年癌癥成年幸存者的多中心隊列研究，調(diào)查患者受癌癥經(jīng)歷影響的效應(yīng)。Cox等[11-12]運用該模式對童年癌癥幸存者的健康相關(guān)行為進(jìn)行了不同角度的分析。運用該模式建立結(jié)構(gòu)方程模型分析成年幸存者復(fù)查依從性的影響因素，結(jié)果顯示方程擬合度良好，患者的醫(yī)療經(jīng)歷、內(nèi)在動機(jī)、情感反應(yīng)(癌癥經(jīng)歷帶來的恐懼)、認(rèn)知評價可以解釋患者健康復(fù)查行為的依從性，并提出針對以上因素促進(jìn)患者積極復(fù)查行為，以預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)[11]。按患者對癌癥經(jīng)歷反應(yīng)的內(nèi)在動機(jī)、認(rèn)知評價及情感反應(yīng)進(jìn)行潛在類別分析，將成年癌癥幸存者分為擔(dān)憂型、自我控制型和合作型，得出不同類別患者對健康復(fù)查行為有不同的反應(yīng)，且分析出疾病嚴(yán)重程度、疾病相關(guān)因素、人口學(xué)因素3個協(xié)變量，進(jìn)而提出醫(yī)護(hù)人員需采取個性化、有針對性的措施以促進(jìn)患者的復(fù)查行為[12]。Graham[13]將該模式與壓力應(yīng)對理論共同構(gòu)建綜合模型，從患者和醫(yī)療保健提供者兩方面解釋患者動態(tài)變量和背景因素對HIV患者應(yīng)對方式及對護(hù)理方案依從性行為的影響，構(gòu)建了可供衛(wèi)生保健提供者參考的用于HIV患者健康行為的框架。Hickman等[14]以該模式為指導(dǎo)探究高血壓患者血壓控制的影響因素，采用路徑分析，從互動要素和患者背景要素對健康結(jié)局影響的角度分析，得出健康素養(yǎng)、與衛(wèi)生保健提供者互動的質(zhì)量和感知的溝通技能直接影響患者積極度和血壓控制情況。研究者以該模式為指導(dǎo)，通過建立關(guān)于健康相關(guān)行為的結(jié)構(gòu)方程模型或路徑分析，確定影響因素，繼而提出有針對性的干預(yù)方案。不同之處在于將影響因素關(guān)注點放在患者背景因素或動態(tài)變量或更重視互動要素對行為的作用，這主要根據(jù)研究對象和研究現(xiàn)象的特點確定。

3.2IMCHB在慢性病患者中的干預(yù)研究現(xiàn)狀

3.2.1提高慢性病患者自我管理能力 IMCHB強(qiáng)調(diào)患者參與對其健康結(jié)局的重要性，與慢性病患者自我管理觀念相契合。Joboshi等[15]將IMCHB結(jié)合自我效能理論與健康促進(jìn)模式，構(gòu)建針對慢性腎臟病非透析患者為期12周的自我支持管理干預(yù)方案，通過對患者特征的評估及護(hù)患互動，有效提高了患者的自我效能和自我管理能力。我國學(xué)者將其引入社區(qū)糖尿病患者健康管理中，通過指導(dǎo)護(hù)士與患者間的互動交流，形成家庭訪視、集體互動及電話互動相結(jié)合的形式，促進(jìn)了糖尿病患者的自我管理[16]。張玲華[17]以IMCHB為指導(dǎo)設(shè)計符合社區(qū)壓力性尿失禁患者特征的尿失禁行為管理方案，通過有針對性的護(hù)患互動，提高患者尿失禁的認(rèn)知水平，激發(fā)患者內(nèi)在動機(jī)，維持正性情緒，促進(jìn)決策控制，有效提高了患者盆底肌鍛煉的依從性，緩解了尿失禁癥狀，提高了生活質(zhì)量。楊嬋娟等[18]在IMCHB指導(dǎo)下構(gòu)建適合老年糖尿病患者的干預(yù)方案，以家庭訪視、電話隨訪及短信形式為患者提供情感支持、信息支持，促進(jìn)患者糖尿病足護(hù)理的決策控制，有效改善了患者的無能為力感，提高了其自我護(hù)理能力。

3.2.2促進(jìn)慢性病患者健康行為 慢性病患者多存在不健康的生活方式[19-20]，如缺乏鍛煉、不健康飲食習(xí)慣等，行為危險因素的上升是導(dǎo)致慢性病發(fā)病率上升的重要原因[21]。IMCHB從患者特征要素和護(hù)患互動要素及各要素間的關(guān)系揭示了患者健康結(jié)局的影響因素。研究者從影響因素著手，促進(jìn)慢性病患者健康行為的改變。多項研究[22-23]將該模式用于改善關(guān)節(jié)炎患者的身體活動，評估患者背景因素及動機(jī)、情感因素，全面評估患者身體活動的障礙和力量，建立與研究者動態(tài)互動關(guān)系，形成基于動機(jī)性訪談、個性化咨詢的方案及指導(dǎo)患者制定短期、長期身體活動目標(biāo)，結(jié)果顯示有助于促進(jìn)關(guān)節(jié)炎患者身體活動，改善患者疼痛及自我報告健康狀況。Purath等[24]運用該模式構(gòu)建了適用于社區(qū)老年人身體活動的干預(yù)模式，以改變自我效能、決策控制及認(rèn)知評價為干預(yù)中介，評估以此為基礎(chǔ)的為期24周身體活動干預(yù)方案的可行性和有效性，結(jié)果顯示促進(jìn)了老年人身體活動，提高了老年人身體力量和有氧耐力。

3.2.3提升慢性病患者心理健康水平 慢性病具有病程長、易反復(fù)的特點，研究顯示慢性病患者出現(xiàn)心理健康問題的風(fēng)險會大大增加[25]。Cox[3]在IMCHB中指出，患者的內(nèi)在動機(jī)、情感反應(yīng)及認(rèn)知評價是影響患者健康結(jié)局的重要因素。因此研究者從三大因素著手，改變患者的健康結(jié)局，同時提高了其心理健康水平。劉海瑩等[26]探討了在IMCHB指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)對潰瘍性結(jié)腸炎飛行人員身心健康的影響，制定針對性護(hù)理方案，使個體有能力對健康行為做出選擇，結(jié)果顯示有效促進(jìn)飛行人員身心健康，提高其生活質(zhì)量和飛行耐力。王銳等[27]將IMCHB用于先天性高胰島素血癥患兒，成立互動模式醫(yī)護(hù)小組，對患兒父母進(jìn)行個性化動態(tài)評估，為其提供健康信息、情感支持，實現(xiàn)與患兒父母的互動合作，結(jié)果顯示干預(yù)后患兒父母的護(hù)理滿意度顯著提高。但其研究樣本量僅8例，且未設(shè)置對照，因此研究結(jié)果的解釋力度有限。

4 展望

目前國外更多將IMCHB用于慢性病患者健康行為影響因素分析，國內(nèi)研究者更多用于指導(dǎo)慢性病患者的護(hù)理實踐，探究對患者健康結(jié)局的效果。由于該模式引入我國時間不久，國內(nèi)對該模式的應(yīng)用處于起步階段，因此尚存在局限性，特此提出以下展望。

4.1豐富干預(yù)效果的評價指標(biāo) IMCHB中闡述了對健康結(jié)局的評估要點，Cox指出任何研究均可選擇一個或多個指標(biāo)進(jìn)行效果評價。而現(xiàn)有研究對結(jié)局中醫(yī)療資源利用率的效果較少關(guān)注，提示模式中的個別指標(biāo)可能在研究中不易測評。IMCHB強(qiáng)調(diào)激發(fā)患者的健康責(zé)任，促進(jìn)患者參與疾病或健康管理的積極性，研究顯示患者參與疾病管理的積極性與其健康結(jié)局呈正相關(guān)[28-30]。因此有研究者提出應(yīng)評估干預(yù)后患者參與健康管理積極程度的變化對其健康結(jié)局的影響[16]，現(xiàn)有研究對此較少評估。此外，動態(tài)變量是影響健康結(jié)局的重要中介，是干預(yù)重要的靶點。國外研究者多自設(shè)問題或采用量表對患者內(nèi)在動機(jī)、認(rèn)知評價、情感反應(yīng)對其健康結(jié)局的影響進(jìn)行評價[22]，而我國現(xiàn)有相關(guān)干預(yù)研究結(jié)局指標(biāo)較少涉及上述幾個方面的效果評價。我國研究者在應(yīng)用該模式指導(dǎo)慢性病患者的護(hù)理實踐時，應(yīng)豐富干預(yù)效果的評價指標(biāo)，不僅關(guān)注對患者健康結(jié)局的效果，也應(yīng)關(guān)注患者的疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)及疾病參與積極性的改變。

4.2IMCHB在慢性病患者中適用性尚須系統(tǒng)的驗證 由于該模式涉及概念較多，各概念間互動關(guān)系復(fù)雜，研究者很少對整個模式的復(fù)雜關(guān)系進(jìn)行探討[16]。因此,該模式在慢性病患者中的整體適用性還需設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)且與該模式更契合的研究設(shè)計進(jìn)行驗證，以更好地促進(jìn)該護(hù)理模式的發(fā)展和應(yīng)用。

綜上所述，慢性病患者自我健康管理及良好的身心狀態(tài)對其健康結(jié)局具有重要意義。IMCHB從患者特征出發(fā)關(guān)注患者背景因素、心理狀態(tài)及護(hù)患互動對健康結(jié)局的影響，提供互動策略，促進(jìn)患者參與決策，激發(fā)慢性病患者健康責(zé)任感。研究者將該模式用于慢性病患者行為及身心健康狀態(tài)的研究，已初步驗證其效果。但現(xiàn)有研究設(shè)計尚存在不足，如結(jié)局指標(biāo)的選擇、干預(yù)方案與模式的契合度及研究設(shè)計的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性，需要更合理、可重復(fù)性的研究設(shè)計，驗證該模式對慢性病患者健康促進(jìn)的指導(dǎo)意義，以改善患者健康結(jié)局。