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    鄒勇教授辨機論治冠心病心絞痛經(jīng)驗

    2020-01-10 06:52:11王越
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年2期
    關(guān)鍵詞:胸痹醫(yī)家麥冬

    王越

    1 求本重標,辨機取味

    1.1 心虛為本,痰瘀為標

    冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是因冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄、血運障礙、心肌灌溉不足,引起心肌缺血、缺氧或壞死的臨床綜合征,也稱缺血性心臟病[1],中醫(yī)學(xué)將冠心病歸為“胸痹”范疇。鄒勇教授認為,發(fā)生冠心病心絞痛的病機為心虛為本,痰瘀為標,王階等[2]也認為冠心病的核心病機是實和虛互相轉(zhuǎn)化、互相影響的,心虛為心陽、心氣、心陰不足;痰濁、瘀血阻滯心絡(luò)為其標。目前西醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病皆以改善冠脈循環(huán)作為研究目標。在現(xiàn)代社會中,熬夜、過食肥甘厚膩、生活及心理壓力大等多種不良因素共同作用于人體,使得脾胃運化不利、氣機不暢,體內(nèi)的生氣之源不足,濕熱郁積,心氣缺乏生源,心陰缺乏陰液滋養(yǎng),心絡(luò)為痰瘀所滯,從而誘發(fā)冠心病心絞痛。

    1.2 注重性味,治病求本

    基于對冠心病心絞痛病因病機的認識,鄒勇教授辨機論治,以溫心陽、補心氣、滋心陰從本立法。

    鄒教授擅長使用生脈散作為基礎(chǔ)方,以補心氣、滋心陰,此方源出《傷寒論》中炙甘草湯,金代《醫(yī)學(xué)啟源》載生脈散由人參、麥門冬、五味子三味組成,具有益氣生津、斂陰止汗之功。《古今名醫(yī)方論》云:“麥冬甘寒,清權(quán)衡治節(jié)之司;人參甘溫,補后天營衛(wèi)之本;五味酸溫,收先天天癸之原。三氣通而三才立,水升火降,而合既濟之理矣?!狈街腥藚?,《神農(nóng)本草經(jīng)》云“味甘微寒”,可益氣健脾、生津止渴,為君藥;麥門冬味甘,性平,可養(yǎng)陰生津,潤肺養(yǎng)心,為臣藥;五味子,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“味酸溫” ,《難經(jīng)·六十六難》曰“虛則補其母”,可收斂固澀,益氣生津,補肝寧心,為佐藥,此三味藥物相互促進,共奏益氣滋陰、生津復(fù)脈之功效。鄒勇教授在使用生脈散作為益氣滋陰法的基礎(chǔ)方時,也常加單味藥物以增強益氣滋陰的效果,例如氣虛較重可酌加味甘微溫之黃芪;陰虛較重則可酌加苦平天冬等藥物,滋養(yǎng)心陰;紅景天苦平,可以平補氣陰。根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中藥性味理論,針對患者病情辨機用藥。

    《素問·生氣通天論篇》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰?!睔v代醫(yī)家都認為在胸痹的治療上,溫陽通絡(luò)是不可或缺的方法之一。東漢張仲景首次提出“陽微陰弦,即胸痹而痛”的病機并創(chuàng)立胸痹的辨證論治。隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中提出“寒氣客于五臟六腑,因虛而發(fā),上沖胸間,則胸痹”,指出胸痹的病因為胸陽衰于前,外部寒氣后乘之而致。唐代醫(yī)家孫思邈《備急千金要方·心腹痛》認為“寒氣卒客于五臟六腑,則發(fā)卒心痛胸痹”,且提出了以細辛散、蜀椒散等方治療胸背疼痛,其治法多以溫通為主。清代醫(yī)家葉天士認為心脈痹阻,非溫藥不能通。鄒勇教授常以桂枝、薤白、細辛等辛溫藥物,以振奮心陽、溫通經(jīng)脈。

    2 固后天之源,調(diào)氣血痰瘀

    2.1 顧護脾胃,調(diào)養(yǎng)后天

    中醫(yī)學(xué)認為脾胃為后天之本,歷代醫(yī)家都很重視脾胃在人體的生命活動和疾病發(fā)生發(fā)展過程中起到的作用,元代李東垣于脾胃論中提出“百病皆由脾胃衰而生也”。明代醫(yī)家李中梓于《醫(yī)宗必讀·脾胃后天本論》中提出:“一有此身,必資谷氣,谷入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資以為生者也,故曰后天之本在脾?!睆埥橘e曰:“人始生,本乎精血之源,人之既生,由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基,非水谷無以成形體之壯,精血之司在命門,水谷之司在脾胃,本賴先天為之主,而精血之海又必賴后天為之資?!逼⑽钢畾鉃槿梭w后天之本,脾胃化生水谷精微并將其輸布于周身,對疾病的發(fā)生和發(fā)展有著重要的影響。馬天馳等[3]則認為脾胃為諸臟腑之源,調(diào)理脾胃方能安定五臟之疾患。鄒勇教授在治療冠心病時,在益氣滋陰、治病求本的基礎(chǔ)上,重視調(diào)理脾胃以顧護生氣之源,常選用黨參代替人參,酌加白術(shù)、茯苓、甘草等藥物,使得后天之本得到滋助,以提升臨床療效。

    2.2 活血化痰,疏理氣機

    西醫(yī)認為冠狀動脈循環(huán)障礙及其形態(tài)學(xué)變化進而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生和發(fā)展,當代治療冠心病因循了西醫(yī)思路,認為胸痹的主要病機為心脈痹阻,氣血瘀滯是導(dǎo)致冠心病的重要病理因素,針對心絡(luò)不通而從“絡(luò)病”論治和研究。

    鄧鐵濤教授認為在心血管疾病中,痰瘀是血滯的早期階段,血滯由痰瘀發(fā)展而來,最終病機演變?yōu)樘叼龌ソY(jié)[4]。鄒教授則認為,導(dǎo)致心絡(luò)不通的病機主要是痰瘀阻絡(luò),在心虛的基礎(chǔ)上形成,導(dǎo)致氣機不暢。常用活血化瘀藥物如丹參、川芎、紅花、赤芍等;化痰以半夏、茯苓等;重視氣滯(氣機不暢),藥用降香、陳皮等,配合主方以達到活血逐瘀、梳理氣機的作用。痰瘀日久皆可化火,清火藥物酌選黃芩、黃連、梔子之屬。

    3 立足整體,應(yīng)天地運氣之理

    3.1 秉承整體,綜合治療

    中醫(yī)學(xué)認為人體是一個緊密有機聯(lián)系的整體,在生理上互相協(xié)調(diào),在病理上互相影響。鄒教授認為冠心病的發(fā)生和發(fā)展不僅是由本臟的病理因素導(dǎo)致,與其他臟腑之間的關(guān)系也是很密切的。臨床常見中老年患者腎中元陽不足、虛衰可導(dǎo)致心陽不振,進而導(dǎo)致機體內(nèi)、外寒邪乘之而誘發(fā)胸痹;臨床常見更年期或近絕經(jīng)期婦女易因情志不舒導(dǎo)致肝失條達,肝氣郁滯,肝火上炎導(dǎo)致心氣不寧、心陰虧耗,甚則氣陰兩虛所致胸痹。針對其他臟腑病理變化影響到本臟的冠心病,需要根據(jù)患者的癥狀、體征并結(jié)合臨床實際才能更好地進行辨證論治。通常對于腎陽虛衰的患者,酌選肉桂等藥物以達到引火歸元的效果;對于情志不舒導(dǎo)致肝失條達的患者,可適當加入柴胡、香附等疏肝解郁理氣藥物。全面了解病情,辨證論治,結(jié)合實際情況靈活用藥。

    3.2 合天地陰陽,應(yīng)用五運六氣理論

    宋代醫(yī)家陳言曰:“夫五運六氣,乃天地陰陽運行升降之常道也?!蔽暹\六氣即是天地陰陽運行升降的規(guī)律,是以木、火、土、金、水五行之氣的運行規(guī)律與風(fēng)、熱、火、濕、燥、寒六種不同的氣令特征來說明自然氣候、氣象、物候與人體疾病的相關(guān)變化規(guī)律,是人體發(fā)病的誘發(fā)因素,為外因[5]。鄒教授認為,冠心病心絞痛的發(fā)生與發(fā)展會受到天地陰陽變化的影響,提出天地人病時系統(tǒng)辨證理論以辨證論治,創(chuàng)制五運六氣臨證方藥,強調(diào)把握運氣之機,根據(jù)歲運太過、不及,五運(小運)主客,司天、在泉,主氣、客氣、客主加臨后的綜合表現(xiàn),辨識運氣因素對冠心病心絞痛發(fā)病的影響。如少陰君火因素,可以誘發(fā)心火,煎熬心陰,酌加清火、養(yǎng)陰之藥;厥陰風(fēng)木為患,酌用烏梅、芍藥等柔肝藥物;太陰濕土影響,酌加健脾祛濕藥物;少陽相火影響,酌加柴胡、黃芩清少陽相火;陽明燥金影響,酌加潤肺養(yǎng)心藥物;太陽寒水影響,酌用溫陽散寒藥物。根據(jù)每位患者不同的病因病機、個人體質(zhì),合理運用五運六氣規(guī)律遣方用藥,取得了顯著的療效。

    4 結(jié)合現(xiàn)代藥理用藥

    現(xiàn)代藥理研究是對傳統(tǒng)中醫(yī)藥的豐富和發(fā)展,其研究成果是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要輔助。鄒教授指出以多元視角去深入了解藥物的性質(zhì)和作用,結(jié)合現(xiàn)代藥理用藥,衷中參西,以指導(dǎo)臨床?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明:麥冬皂苷能保護人臍靜脈內(nèi)皮細胞系,防止髓樣白血病細胞株HL-60黏附到內(nèi)皮組織,抑制靜脈血栓的形成[6];麥冬多糖MDG-1可通過抑制Bax/Bcl-2蛋白比例、caspase-3表達和炎性因子分泌,來保護人臍靜脈內(nèi)皮細胞(human umbilical vein endothelial cells,HUVEC)免于H202誘導(dǎo)的細胞凋亡和炎癥的發(fā)生,為治療心血管疾病提供了依據(jù)[7],且麥冬多糖能抗心肌細胞損傷,促進血管新生,對心肌缺血起到保護作用[8],因此麥冬在臨床上廣泛應(yīng)用于心臟病、高血壓等心血管疾病的治療中。人參中的揮發(fā)油對心肌缺血具有一定的預(yù)防及改善作用[9],研究表明人參中的皂苷類化合物對機體的代謝、免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及抗氧化應(yīng)激系統(tǒng)均有較明顯的作用,而在心血管疾病的治療和預(yù)防方面亦有較為明確的藥理效應(yīng)[10]。Kim等[11]報道五味子提取物和桑葉提取物可以抑制體內(nèi)血栓形成和血小板聚集,且具有明顯的協(xié)同作用。

    5 典型病案

    患者,男,76歲,2018年5月1日初診,節(jié)氣:谷雨。主訴:發(fā)作性胸悶憋氣2年余,加重1周?,F(xiàn)病史:患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、憋氣癥狀,偶感心慌,活動后尤甚,在煙臺毓璜頂醫(yī)院診斷為冠心病(心絞痛),口服拜阿司匹林、單硝酸異山梨酯等抗凝、改善冠脈循環(huán)藥物。1周前患者胸悶、憋氣加重,勞累后伴有心前區(qū)疼痛,持續(xù)3~5分鐘,休息后可緩解,時心悸,周身關(guān)節(jié)酸痛,口干欲飲,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈細數(shù)弦。西醫(yī)診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛)。中醫(yī)診斷:胸痹;辨證:氣陰兩虛證。治則:益氣養(yǎng)陰,活血通脈。處方:黨參20 g、麥冬10 g、五味子10 g、丹參30 g、降香10 g、葛根30 g、川芎10 g、黃連10 g、桂枝10 g,水煎服,日1劑,早晚分服,14劑。后隨癥加減用藥,隨訪3個月余,患者未再發(fā)作心前區(qū)疼痛,胸悶、憋氣癥狀明顯減少,只于較劇烈活動后偶爾出現(xiàn),無心悸。

    按 胸痹一詞始見于《靈樞·本臟》:“肺小則少飲,不病喘喝;肺大則多飲,善病胸痹喉痹逆氣?!睗h·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中首先創(chuàng)立胸痹治法方藥,首次指出其病機為“陽微陰弦,即胸痹而痛”,明代醫(yī)家進一步將溫通法擴展到對“真心痛”的治療。董宿在《奇效良方》中為治療“真心痛”創(chuàng)立了術(shù)附湯,以大辛大熱之品溫通經(jīng)脈、回陽救逆。張浩在《仁術(shù)便覽·心脾痛》一書中指出:“真心痛……用溫藥?!鼻宕t(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胸痹》中云“若夫胸痹,則但因胸中陽虛不運,久而成痹”,治療上力主溫通,認為心脈痹阻,非溫藥不能通。

    該患者心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短、心悸為心氣陰不足、心陽不展,痰瘀阻絡(luò)之象;舌脈符合病機,還與運氣有關(guān),舌質(zhì)淡為心虛之象,脈弦為瘀阻之象,苔薄黃、脈數(shù)為運氣之象。四診合參,診為胸痹氣陰兩虛證,治宜通陽益氣養(yǎng)陰,活血通脈。方中以黨參代人參健脾益氣,麥冬滋養(yǎng)心陰并可生津解口干,五味子收補心氣;丹參、川芎活血行氣,具有改善冠脈循環(huán)作用;降香行瘀理氣,葛根解肌生津,桂枝溫心陽、通經(jīng)脈?;颊呔驮\時為戊戌年二之氣,火運太過,太陽寒水司天,主氣少陰君火,客氣陽明燥金,寒火相加,燥火相臨,用黃連以清火,桂枝以散寒,麥冬以潤燥。根據(jù)患者病情和運氣特點合理組方,辨機論治,共奏通陽益氣滋陰,活血通脈之功,療效良好。

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